Angiograma

Tiempos angiográficos

La fluoresceína se visualizará en el fondo de ojo en diferentes etapas y con diferentes intensidades; de ahí que, en la interpretación de su comportamiento, hay que ubicar diferentes tiempos angiográficos.

Tiempo coroideo

Cabe señalar que el globo ocular y el nervio óptico son irrigados a través de la arteria oftálmica que, por lo general, da origen a dos ramas; un tronco común para la arteria central de la retina y arteria ciliar medial y, otro tronco que es la arteria ciliar lateral. Lo relevante de este análisis es identificar que las dos arterias ciliares, tanto la medial como la lateral, irrigan de manera directa a la coroides, a través de sus subdivisiones (Las 15 a 20 arterias ciliares cortas que penetran la esclera alrededor del nervio óptico); y la arteria central de la retina irriga directamente a la retina. La fluoresceína, por lo tanto, tiene un trayecto más rápido de entrada hacia la coroides que hacia la retina. Este es uno de los dos aspectos anatomofisiológicos que influyen en la aparición de la fluoresceína en el lecho vascular coroideo, antes que en el retiniano.

El segundo aspecto relacionado con la visualización más temprana de la fluoresceína en la coroides es la difusión intensa que se da en la coriocapilar; la fluoresceína que circula en el plasma, principalmente unida a proteínas, en condiciones sanas, al pasar por arteriolas y vénulas tanto coroideas como retinianas permanece dentro de ellas, sin atravesar sus paredes. Cuando llega a los capilares, su comportamiento varía; en los capilares coroideos difunde con facilidad al intersticio pasando a través de los poros que caracterizan a este tipo de capilar y no así en los capilares retinianos, los cuales no poseen poros; la fluoresceína queda dentro de ellos (Los capilares retinianos no tienen fenestraciones en su pared, además de poseer membrana basal y endotelio continuo). Por lo tanto, el momento en el que se ve visualiza la fluoresceína por primera vez en el angiograma se asoica a la llegada de este colorante a la coroides, antes que a la retina debido a que éste es filtrado al intersticio a través de las paredes vasculares de la coriocapilar. A este fenómeno se le conoce como tiempo coroideo y sucede entre los 9 y 15 segundos, después de haber inyectado la fluoresceína.

La fluoresceína que sale de los capilares coroideos (Coriocapilar) y difunde por el intersticio, atraviesa la membrana de Bruch a la que tiñe, pero no atraviesa el epitelio pigmentado de la retina. Al igual que en los grandes vasos coroideos retinianos, esta condición se cumple si el epitelio pigmentario es sano. Antes que la fluoresceína se identifique en el torrente arterial del fondo de ojo, pasan entre 1 y 2 segundos, y es cuando es posible observar el fenómeno de llenado coroideo.

Fig. 1 Un gran volumen sanguíneo es enviado a la coroides distribuido por las numerosas arterias ciliares provenientes de la arteria oftálmica, mientras que la retina solo es nutrida por la arteria central en un menor porcentaje.

Fig. 2 Representación esquemática de las estructuras permeables e impermeables a la fluoresceína. Círculo 1: Grandes vasos coroideos, no difunden. Círculo 2: Coriocapilar, difunde. Círculo 3: Membrana de Bruch, difunde. Círculo 4: Epitelio pigmentario de la retina, no difunde. Círculo 5: Capilares de la retina, no difunden. Círculo 6: Grandes vasos de la retina, no difunden.

Fig. 3 Tiempo coroideo. Se observa la fluorescencia coroideo por lenado y difusión de fluoresceína en la coriocapilar. Nótese la fluorescencia heterogénea por retardo de llenado de los lóbulos coriocapilares

Tiempo arterial

El tiempo de aparición de la fluoresceína en las arterias retinianas, a partir de su inyección es de entre 11 y 18 segundos, a este fenómeno se le conoce como tiempo arterial y tiene una duración de 1 a 3 segundos. La percepción del llenado en este lecho vascular es homogéneo a lo largo y ancho de los vasos. la secuencia de llenado arterial es; arteria central de la retina, arterias retinianas, llenado de arteriolas precapilares y finalmente capilares.

Fig. 4 Tiempo arterial. Se observa la fluorescencia de la coriocapilar con parches aún hipofluorescentes en cuadrante nasal inferior. Posterior al llenado coroideo las arterias se llenan rápidamente.

Tiempo arteriovenoso

Al salir la fluoresceína de los capilares sigue una secuencia inversa, pero con visualización de diferente comportamiento a la del llenado arterial. A diferencia de este último, las vénulas poscapilares y al final las venas retinianas muestra un flujo con patrón laminar a lo largo de sus paredes; fenómeno conocido como flujo laminar. Éste se observa como dos líneas de fluorescencia en el interior de las paredes venulares; este fenómeno es conocido como. Fase arteriovenosa temprana.

Fig. 5 Tiempo arteriovenosa temprana. Obsérvese el flujo laminar, representado por líneas blanquecinas a lo largo de las paredes venosas retinianas.

Estas líneas se forman poco a poco a lo largo de las venas y aumentan en grosor en la medida que transcurren los segundos, hasta formar una imagen de fluorescencia uniforme en todo el grosor venular, a este fenómeno se le llama Fase arteriovenosa media.

Fig. 6 Tiempo arteriovenosa media. Componentes arteriales y venosos tiene fluorescencia similar y se visualiza la red vascular perifoveal

Es en esta fase cuando se llenan los capilares retinianos en su totalidad y puede observarse con mucha definición la red vascular perifoveal. Después de esta fase se observa el vaciamiento de las arterias, fenómeno llamado Fase arteriovenosa tardía y es cuando existe mayor fluorescencia en las venas, a diferencia de las fases anteriores en las que la fluorescencia en las arterias es más visible.

Fig. 7 Tiempo arteriovenoso tardía. La fluoresceína está recirculando por todo el organismo. La fluorescencia del fondo se ve más tenue, homogénea y se aprecia menor detalle de las estructuras vasculares.

Este tiempo arteriovenoso comienza a identificarse entre los 15 y 25 segundos, durando un promedio de seis segundos.

Lo relevante de estas etapas del angiograma es el tiempo de tránsito arteriovenoso, que corresponde a la aparición de fluoresceína en las arterias y el final del vaciamiento venoso, identificado como la primera imagen de homogeneidad entre la fluorescencia arterial y venosa, después de la fase arteriovenosa tardía. Si se mide en ojos sanos, ocurre en un tiempo menor de 12 segundos. la prolongación de este tiempo se ha observado en obstrucciones a nivel de arterias carótida, oftálmica y central de la retina, así como en obstrucciones de vena central de la retina.

Tiempo Tardío

Cuando la fluoresceína dejó de circular por la venas retinianas, ésta inicia una fase de recirculación, por todo el organismo. La fluorescencia general del fondo, es decir; vasos y capilares tanto coroideos como retinianos, reflejan un tono de fluorescencia más tenue y en la medida que la fluoresceína recircula el angiograma se torna más oscuro. En esta etapa del angiograma es posible catalogar con precisión el comportamiento anormal de la fluorescencia coroidea o retiniana y diferencia entre fenómenos anormales de tinción, filtración o acumulo de fluoresceína. Su aparición es entre los 16 y 20 minutos, tiene una duración de entre 10 y 30 minutos.

En la cabeza del nervio óptico la fluoresceína tampoco difunde y la tinción fluoresceínica de esta estructura se produce a partir de la fluoresceína que difunde de la coriocapilar que la rodea.

La fluoresceína difunde el espacio intersticial tanto en la esclera como en el resto del organismo, este fenómeno es el que produce el color amarillento de la piel posterior a la realización de este estudio.

En resumen, en los tejidos oculares sin enfermedad, la fluoresceína difunde y la esclera, no difunde a través de los capilares retinianos, los grandes vasos coroideos y retinianos, y a través del epitelio pigmentario de la retina. Este comportamiento de la fluoresceína en la circulación y tejidos oculares, es el que hace que sean diferentes tiempo de su aparición en el fondo de ojo al visualizarlo a través de los filtros emisor y barrera de la cámara fotográfica.

Referencia

1. Retina y vítreo By Asociación Mexicana de Retina, A.C., Sergio Rojas