Fenómenos angiográficos

Introducción

Es muy importante entender que el efecto de luminescencia que se identifica en la fluoresceína, se debe expresarse como fluorescencia. Es decir, si se observa una estructura con características funcionales normales que posee fluoresceína, a esta estructura se le debe calificar como fluorescente o, se debe expresar; estructura que emite fluorescencia. Los fenómenos de disminución o aumento en la percepción de la fluorescencia, se denominan Hipofluorescencia e Hiperfluorescencia respectivamente y se explican a continuación.

Fenómenos de Hipofluorescencia

La Hipofluorescencia es una reducción o ausencia de fluorescencia y se observa como una zona anormalmente oscura en el angiograma. Existen dos causas posibles de hipofluorescencia: Por bloqueo o por falta de llenado vascular.

Hipofluorescencia por falta de llenado vascular

Es producida por disminución o ausencia en la perfusión vascular coroidea o retiniana. De ambos lechos vasculares puede haber falta de llenado en la red capilar o de grandes vasos. Se puede referir a un fenómeno como hipofluorescente, puede ser normal o no asociado a patología. Ejemplo, claro de este concepto es la ausencia de fluorescencia en sectores del fondo en el tiempo coroideo, representativos de retraso fisiológico en el llenado de los lóbulos coriocapilares; éstos, se observan por décimas de segundo hipofluorescentes. En la medida que estos vasos se llenan de fluoresceína su hipofluorescencia desaparece. Si estos sectores hipofluorescentes del fondo permanecieran cuando se observa la fluoresceína en los capilares retinianos (Fase arteriovenosa media), se sabrá que la hipofluorescencia es anormal, ya que estaría representando ausencia permanente de perfusión coroidea, quizás como manifestación de obstrucción de la arteria oftálmica o de las arterias ciliares. En la retina es mucho más frecuente observar fenómenos de hipofluorescencia por falta de llenado vascular; tal es el caso de las obstrucciones de vena. En las que se observa ausencia de fluorescencia o hipofluorescencia en el trayecto del vaso ocluido.

Esta patología representa, así como la retinopatía diabética, un ejemplo muy frecuente de hipofluorescencia por falta de llenado capilar, como consecuencia del proceso isquémico que las caracteriza.

Fig. 1 Hipofluorescencia por falta de llenado, donde se observa ausencia de flujo sectorial en el trayecto de arcada temporal superior, debido a una obstrucción

Fig. 2 Hipofluorescencia por falta de llenado capilar. Los capilares retinianos llegaron a la fase de llenado completo. La hipofluorescencia es definida en el cuadrante temporal superior y área macular temporal superior

Hipofluorescencia por bloqueo

Se emplea este término cuando no es posible visualizar la fluorescencia de la coroides o la retina, debido a una zona que bloquea su transmisión (Fig. 3). Tal es el caso de sangre, la cual puede estar por debado de la retina y así bloquear la fluorescencia de la coroides, como sucede en complicaciones por neovascularización coroidea de diferentes etiologías. A este fenómeno se le llama bloqueo coroideo.

Fig. 3 Esquema de hemorragia subretiniana que impide la visualización (Bloqueo) de la fluorescencia coroidea

La sangre es una causa común, sin embargo puede ser la presencia de lípidos o cualquier otro fenómeno que por sus características de bloqueo impida visualizar la fluorescencia coroidea (Fig. 4).

La fluorescencia retiniana, puede también ser bloqueada y por lo tanto mostrar hipofluorescencia por bloqueo, en este caso "Bloqueo retiniano".

Fig. 4 Hipofluorescencia por bloqueo coroideo; es definida a través de la imposibilidad de ver la fluorescencia coroidea bloqueada por sangre.

Fig. 5 Hipofluorescencia por bloqueo coroideo; es definida a través de la imposibilidad de ver la fluorescencia coroidea bloqueada por exudación lipídica.

Fig. 6 Hipofluorescencia por bloqueo retiniano; es definida a través de la imposibilidad de ver la fluorescencia de vasos retinianos bloqueada por sangre subhialoidea.

Fenómenos de hiperfluorescencia

El término de hiperfluorescencia se refiere a un fenómeno de fluorescencia anormalmente aumentado en intensidad, extensión o localización. Se observa como blanqueamiento anormal en la imagen de fotografía positivo del angiograma. Existen cuatro fenómenos de hiperfluorescencia, por:

1. Transmisión.

2. Filtración.

3. Acúmulo

4. Tinción.

La hiperfluorescencia por preinyección, cada vez se usa menos, ya que se refiere a estructuras que fluorescen en forma natural sin fluoresceína (Autofluorescencia) como las drusas de papila. Recientemente se han desarrollado técnicas de fotografía monocromática que identifican autofluorescencia en procesos de deterioro del epitelio pigmentario de la retina. El término de seudofluorescencia, ya en desuso, se refiere a la deficiente complementación entre los filtros emisor, barrera y verde, que con las cámaras actuales es muy difícil que ocurra.

Hiperfluorescencia por transmisión

Este término se refiere al aumento de la fluorescencia del fondo, que es observada en una zona de ausencia o atenuación del epitelio pigmentario de la retina y que representa a la visualización de la fluorescencia coroidea. Fenómeno al que también se ha llamado "Ventana". Se caracteriza por una hiperfluorescencia que aparece desde etapas tempranas y que no aumentan en extensión durante el angiograma. El claro ejemplo de este fenómeno es la atrofia del epitelio pigmentario de la retina, observado en la degeneración macular relacionada a la edad (DMRE),

Fig. 7 Hiperfluorescencia por transmisión coroidea; es definida en zonas puntiformes, yuxtafoveales en el tiempo arterial, que no aumentan en extensión, en la fase tardía del angiograma.

Hiperfluorescencia por filtración

El término se refiere a la salida de la fluoresceína, a través de estructuras de donde por lo general no debería salir. Desde el punto de vista angiográfico es representada como fluorescencia que aparece en el tiempo coroideo, arterial o en el arteriovenoso y que aumenta en intensidad, así como en extensión en las fases tardías del estudio. La imagen es un blanqueamiento en la fotografía, que posee bordes difusos o mal definidos. Este fenómeno, se observa a través de vasos anormales de origen coroideo, como en la neovascularización coroidea de diferentes etiologías, a través de neovascularización retiniana, como se observa en las retinopatías isquémicas como la retinopatía diabética proliferativa o en obstrucciones venosas retinianas.

En la retina, también es posible observar filtración de fluoresceína a nivel capilar, como también a través de los microaneurismas en la retinopatía diabética.

Fig. 8 Hiperfluorescencia por filtración; definida en una zona disciforme de neovascularización subfoveal, en el tiempo arterial, que aumenta en extensión, en la fase tardía del angiograma.

Fig. 9 Hiperfluorescencia por filtración; definida en una zona de neovascularización retiniana, en el tiempo arteriovenoso, que aumenta en extensión, en la fase tardía del angiograma.

Fig. 10 Hiperfluorescencia por filtración; definida en zonas puntiformes de microaneurismas retinianos, en el tiempo arteriovenoso, que aumenta en extensión, en la fase tardía del angiograma.

Hiperfluorescencia por acúmulo

Se refiere a la visualización de fluoresceína acumulada en espacios. Se observa como fluorescencia homogénea que aumenta en intensidad, así como en extensión, en un área de relieve en el fondo.

El acúmulo puede ser: Subepitelio pigmentario de la retina, representativo de desprendimiento seroso del mismo, como suele observarse en maculopatías complicadas con neovascularización coroidea o, en la coroidoretinopatía serosa central.

Por acúmulo subretiniano, vistos en desprendimientos de retina inflamatorios, como en la enfermedad de Harada, en este último, sin embargo, la hiperfluorescencia es menos homogénea debido a que la fluoresceína tiene a mezclarse débilmente con el líquido subretiniano y debido a que parte de la fluorescencia es filtrada por el epitelio pigmentario inflamado.

La fluoresceína se puede acumular también a nivel intraretiniano, éste es el caso del edema macular cistoide, en el que este colorante se acumula en espacios que simulan quistes, por lo general en la capa plexiforme externa, después de haber sido filtrada a través de capilares incompetentes, como sucede en procesos inflamatorios de polo posterior.

Fig. 11 Hiperfluorescencia por acúmulo, definida en una zona de despegamiento del epitelio pigmentario de la retina, desde el tiempo arterial, que no aumenta en la fase tardía del angiograma.

Fig. 12 Hiperfluorescencia por acúmulo; definida en una zona puntiforme temporal superior foveal, desde el tiempo arterial, que aumenta en extensión, en la fase tardía del angiograma.

Fig. 13 Hiperfluorescencia por acúmulo; definida en la zona de líquido subfoveal, que no sobrepasa extensión del mismo en la fase tardía del angiograma

Fig. 14 Hiperfluorescencia por acúmulo; definida en zonas petaloides radiadas alrededor de la fóvea, que aumenta en intensidad, pero no sobrepasa el límite de los espacios cistoides perifoveales.

Hiperfluorescencia por tinción

Se refiere a la impregnación o retención de fluoresceína en un tejido o material observado en el fondo. El efecto angiográfico es permanencia de la fluorescencia sin cambios en la extensión desde que ésta apareció. La imagen es un blanqueamiento en la fotografía, que posee bordes muy definidos, representativos también de ausencia de filtración de fluoresceína. El caso más representativo, es la cicatriz subretiniana (Cicatriz disciforme) posterior a la desactivación del proceso neovascular coroideo, con frecuencia visto en la degeneración macular relacionada con la edad.

Fig. 15 A) Hiperfluorescencia por tinción; definida en zonas puntiformes y confluentes de cicatrices inactivas que no aumentan en extensión en las fases tardías del angiograma. B) Nótese los bordes difusos de hiperfluorescencia por filtración, en la zona de neovascularización coroidea, previa al tratamiento.

Autofluorescencia

Introducción

En los últimos años el campo de la imagenología de la retina ha ido evolucionando con el advenimiento rápidamente de varias modalidades de imagen que permiten visualizar y estudiar estructuras, de tal manera que han surgido nuevos conceptos y teorías acerca de a fisiopatología de las enfermedades de la retina, así como nuevas clasificaciones de éstas. Dentro de este grupo, las imágenes de autofluorescencia han ido cobrando mayor importancia tanto por ser una técnica que refiere el estado metabólico funcional de algunas capas de la retina como por ser cada vez de mayor utilidad en el análisis clasificación y seguimiento de distintas patologías. La autofluorescencia del polo posterior proporciona información diferente y complementaria de aquella que se obtiene con otras modalidades de imagen como son las angiografías y la tomografía de coherencia óptica.

Origen de la autofluorescencia

La fluorescencia es la capacidad de una estructura o sustancia que hace que al ser irradiada por una longitud de onda mayor. Dos características importantes de este fenómeno es que esta emisión no se proporciona a expensas de aumento de temperatura y que sólo se mantiene por excitación continua. La autofluorescencia (AF) del polo posterior más estudiada es la que se da en longitudes de onda excitatoria de 320 a 460 nm y de emisión de 460 a 630 nm y la sustancia responsable es la lipofucsina que se encuentra dentro del epitelio pigmentario de la retina (EPR). El EPR tiene múltiples funciones metabólicas por lo que su disfunción se ha relacionado con numerosas enfermedades. La acumulación progresiva de lipofucsina es un marcador de envejecimiento en célular metabólicamente activas en estado posmitótico. Ejemplo de esto se observa en neuronas, músculo cardíaco y EPR. La disminución progresiva de la capacidad de metabolismo adecuado de estos elementos de desecho da lugar a acúmulo de cantidades cada vez mayores de esta sustancia. Análisis ultraestructurales del EPR revelan la presencia tanto la presencia de segmentos externos como de gránulos de lipofucsina. Independientemente del proceso de envejecimiento, el polo posterior muestra siempre un cierto grado de AF, "Normo-autofluorescencia". La  AF se ve incrementada en la disfunción inicial del EPR donde hay mayor actividad metabólica y acúmulo de lipofucsina, y disminuye cuando se muere el EPR.

Fig. 16 Imagen de autofluorescencia donde se aprecia una zona circular hiperautofluorescente que corresponde a un agujero macular.

Tecnología y utilidad clínica

La tecnología necesaria para el registro de AF requiere de equipos modificados o de nueva tecnología para obtener imágenes de buena calidad. Estos equipos incluyen cámaras de fondo modificadas, espectrofotómetros y oftalmoscopios de barrido con láser (SLO) confocal (Spectralis Heidelberg Engineering).

La utilidad clínica de la AF se da principalmente en patologías retinianas donde en la fisiopatología existe un proceso de alteración del EPR. Las más importantes son: Degeneración macular relacionada a la edad, distrofias hereditarias de la retina, coroidopatía serosa central, agujero macular y entidades relacionadas, así como tumores como el melanoma y nevos de coroides.

Fig. 17 Imagen de autofluorescencia en donde se aprecia una zona hipoautofluorescente subfoveal correspondiente a una proliferación angiomatosa de retina y una zona hiperautofluorescente inferotemporal a la fóvea que corresponde a una despegamiento del epitelio pigmentario de la retina.

Referencias

1. Retina y vítreo By Asociación Mexicana de Retina, A.C., Sergio Rojas Juárez, Adriana Saucedo Castillo.