Glaucoma secundario de ángulo cerrado con bloqueo pupilar

Generalidades

Cuando se habla de un glaucoma secundario de ángulo cerrado se hace referencia a un glaucoma que deriva de otra condición o problemas tales como inflamaciones, tratamiento farmacológico, cirugía, entre otros. Al ser de ángulo cerrado, existe un factor anatómico (Donde la distancia entre el iris y la córnea es menor) que produce un bloqueo o resistencia de los canales de drenaje al paso del humor acuoso (HA) para su eliminación, siendo esto cercano a la malla trabecular.

Dentro de los diferentes tipos de glaucomas secundarios de ángulo cerrado, existe una subdivisión correspondiente al bloqueo pupilar, que suele ser una de las causas más frecuentes del cierre angular. Esto provoca que el iris periférico se posicione sobre la malla trabecular y de forma consiguiente, disminuya el drenaje del HA.

Bloqueo pupilar

En estos casos, el flujo del HA desde la cámara posterior (CP) hacia la cámara anterior (CA) se ve impedido por la pupila lo que provoca un aumento de la presión intraocular (PIO) tanto en CA como CP debido a la protrusión del iris periférico contra la malla trabecular. El bloqueo puede ser:

> Absoluto: Cuando la pupila se encuentra semidilatada. En estos casos hay nulo paso del HA hacia la CA debido a sinequias posteriores en 360°.

> Relativo: Ocurre cuando el movimiento del HA se ve limitado por el contacto entre el iris y el cristalino.

Los glaucomas secundarios de ángulo cerrado con bloqueo pupilar suelen ser inducidos por el cristalino estructura más cercana al iris y que puede alterar el paso del HA.

Glaucoma facomórfico

Es de origen multifactorial. Suele formarse de forma rápida producto de la formación de cataratas intumescente. Esto provoca un desplazamiento anterior del iris produciendo un cierre angular por lo que hay nulo flujo de HA hacia la CA. Este tipo de glaucoma suele confundirse con glaucoma por cierre angular primario.

Signos y síntomas: Ojo rojo, visión de halos, AV reducida, hiperemia ciliar, material residual de catarata. Tratamiento: Iridectomía con láser seguida de extracción de la catarata.

Ectopia del cristalino

Corresponde a un desplazamiento del cristalino de su posición anatómica normal. Si ocurre hacia delante, puede provocar un bloqueo pupilar con iris abombado, aplanamiento del ángulo y cierre secundario del mismo.

Signos y síntomas: puede cursar con dolor, hiperemia conjuntival y pérdida de visón, o bien como un glaucoma por cierre angular crónico con formación de SAP secundarias a ataques repetitivos. Tratamiento: se opta por realizar dos iridectomías con láser separadas a 180° para eliminar el bloqueo pupilar y contemporizar hasta llevar a cabo una extracción del cristalino más definitiva, si es que es estrictamente necesario, la que suele indicarse para mejorar la agudeza visual, reducir el bloqueo pupilar recurrente y el riesgo de cierre. Otra forma de producirse ectopia del cristalino es producto de una microesferofáquia, correspondiente a un trastorno congénito y a menudo hereditario, que se presenta de forma aislada o asociada a un síndrome de Weill-Marchesani o de Marfan. El cristalino posee forma esférica o globular anormal, lo que puede causar bloqueo pupilar y glaucoma por cierre angular. Para su tratamiento se indica el uso de ciclopléjicos, los que actúan tensando la zónula y aplanará el cristalino llevándolo hacia atrás, rompiendo el bloqueo pupilar. Sin embargo, la utilización de mióticos no está recomendada, ya que incrementa el bloqueo pupilar, rotando el cuerpo ciliar en sentido anterior, haciendo que la zónula se relaje y por consiguiente el cristalino se hace más globular.

Glaucoma por cierre angular afáquico o seudofáquico

Pacientes que presenten ojos afáquicos o seudofáquicos pueden producir bloqueo pupilar. La superficie vítrea intacta, una iridectomía en ojos afáquicos o seudofáquicos, o luxación del cristalino en ojos fáquicos, también pueden generar bloqueo pupilar. Generalmente, la CA se aplana y el iris se encuentra abombado. Tratamiento: uso de midriáticos y ciclopléjicos pueden restaurar el flujo de HA a través de la pupila. A través del uso de β - bloqueantes tópicos, agonistas α2 - adrenérgicos, inhibidores de la anhidrasa carbónica y las sustancias hiperosmóticas puede conseguirse una disminución de la PIO antes de realizar la iridectomía. A veces son necesarias una o más iridectomías con láser. Ante la presencia de lente intraocular (LIO) de CA también se puede provocar bloqueo pupilar por oposición del iris, hialoides anterior y de la óptica del lente. En caso de que haya habido una iridectomía anterior, el asa de la lente o del vítreo pueden llegar a obstruir el tratamiento quirúrgico y el iris periférico se ve abombado hacia delante de la LIO de CA, causando una oclusión del ángulo. En estos casos, la CA central se mantiene profunda, ya que las asas y la óptica de la lente impiden que la parte central del iris y el vítreo se desplacen hacia adelante. Se deben realizar iridectomías con láser a veces múltiples, para eliminar el bloqueo. El bloqueo puede ocurrir también tras una capsulotomía posterior, en caso que el vítreo obstruya la pupila. O bien observarse un bloqueo capsular, donde el líquido viscoelástico retenido en el saco capsular empuja hacia delante una LIO de la CP, estrechando de esa manera el ángulo. Como este tipo de glaucoma es de origen mecánico, su tratamiento debe estar indicado tanto para la disminución de la PIO como para la liberación del bloqueo pupilar. Por lo general se comienzan con hipotensores para regular la PIO del paciente y luego se realiza tratamiento quirúrgico, que, en este caso específico, corresponde a una iridectomía.