Miastenia Gravis

Introducción

La Miastenia Gravis (MG), es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por una manifestación de debilidad muscular y fatiga, que afecta principalmente al músculo esquelético. La MG se agrava con el ejercicio físico y mejora con el reposo. En esta enfermedad se genera un problema en la transmisión del impulso eléctrico, debido a la pérdida de comunicación o interrupción entre la neurona motora y el músculo efector. A nivel molecular, esta enfermedad genera anticuerpos contra los receptores de acetilcolina (rACH) lo que se traduce en una disminución del número de rACH, ya sea por la destrucción del receptor o por la unión del anticuerpo al receptor bloqueando la unión Ach-receptor.

Esta patología afecta a los músculos estriados, inclusive los músculos extra oculares, por lo que es común encontrar signos de esta enfermedad a nivel ocular. Esta enfermedad no tiene una causa conocida, y en algunos casos se asocia a tumoración del TIMO. MG afecta a todas las personas, pero es común encontrar a mujeres jóvenes entre 20 y 40 años y hombres mayores 60 y 70 años.

Descripción de la enfermedad

La Miastenia Gravis, se manifiesta con pérdida del tono muscular y fatiga de éste, que empeora con el ejercicio físico y mejora con el descanso. Los músculos, faciales, bulbares (Son los músculos que controlan el habla, la masticación y la deglución), y los de las extremidades proximales son los que se ven afectados por esta enfermedad. Esta enfermedad no causa la muerte, salvo que se presentase una crisis miasténica, en donde ocurre una falla en el mecanismo respiratorio, que produce un cese de la respiración lo que conlleva a un paro respiratorio.

Epidemiología

La incidencia de MG es de menos de 1 caso por 100.000. Es más común en mujeres durante la segunda y tercera década de vida, sin embargo, entre la séptima y octava década de vida es más común en los hombres. Las personas Afroamericanas también tienen una alta tasa de incidencia.

Fisiopatología

La contracción muscular, que es la traducción de un potencial de acción desencadenado por un estímulo sensitivo, sucede cuando la acetilcolina liberada por el botón sináptico de una fibra nerviosa se une a un receptor de acetilcolina a nivel muscular. En la Miastenia Grave, la fibra nerviosa es normal, empero, el número y función de los receptores nicotínicos de Ach de los músculos están disminuidos. Los signos y síntomas de esta enfermedad se manifiestan cuando los rAch están bajo el 30 % normal. Esta afección actúa sólo sobre músculo estriado, por lo que el miocardio y el músculo liso no se verán afectados. La mayoría de los pacientes cursa con la producción de anticuerpos contra rAch, también se evidencia en el 75 % de los casos una hiperplasia del TIMO (TIMOMA) por lo que se cree que en el Timo se encuentra el lugar de producción de dichos anticuerpos, pero aún se desconoce el estímulo desencadenante de este proceso autoinmune.

Presentación clínica

La afección muscular que ocurre en la MG, cambia dependiendo del tipo de músculo al que afecta. Se debe tener en consideración, que la severidad de los signos y síntomas que padecen los pacientes con MG puede progresar en tiempos muy variable, de semanas a meses o incluso años, y que desde la forma más leve hasta la más grave la debilidad muscular se extiende desde los músculos extraoculares, a los faciales, bulbares, tórax y extremidades superiores. 

1. Afección a los músculos extraoculares (MEO) : Síntoma clínico diplopia y signo clínico ptosis palpebral. La diplopia se produce por la parálisis de los músculos oculomotores. Este síntoma no es sólo para esta enfermedad, sino que también puede estar relacionado con glaucoma. La diplopia es la primera manifestación clínica de la MG, puede aparecer súbitamente o gradualmente, se manifiesta en determinadas posiciones de mirada. Al inicio ocurre de forma intermitente, pero puede progresar a manifiesta. La ptosis palpebral, que es la caída de los párpados, se puede observar en Ojo derecho (OD), ojo izquierdo (OI) u ambos ojos (ODI), siempre de forma asimétrica. A nivel molecular, el área de los músculos extraoculares es mucho menor que el área de los músculos de las extremidades, por ende, es más probable que se saturen rápidamente los receptores de los MEO, ya que se encuentran en menor número, lo que hace dificultosa la recuperación a nivel ocular y que se manifiesten fuertemente los signos y síntomas. Se destaca la indemnidad de la pupila y el músculo ciliar, ya que ambos histológicamente son musculatura lisa, si estuviesen dañados el paciente podría padecer una enfermedad distinta a MG. 

2. Afección a los músculos de la masticación : La debilidad muscular a este nivel aumenta con la ingesta de alimentos, sobretodo, con los alimentos que requieran un mayor trabajo masticatorio, como la carne. Lo que se manifiesta como una disfagia (Dificultad para tragar), lo que se puede traducir en pérdida de masa corporal, regurgitación nasal de los alimentos y debilidad de la musculatura que impide el cierre correcto de la boca, por lo que la mantiene abierta y es imposible aplicar fuerza para poder cerrarla. Para evitar el aumento progresivo y atrofiante de la disfagia, se le recomienda al paciente miasténico ingerir alimentos con pausas, ya que durante el reposo la musculatura se recupera. 

3. Afección a los músculos de la lengua : Aumenta la dificultad de ingerir alimentos y hablar, ya que el paciente se ve impedido de realizar movimientos repetitivos. Es claro que a este nivel se encuentren problemas de la fonación y articulación de los fonemas. Hay debilidad progresiva de las cuerdas vocales y de los músculos laríngeos fonatorios. Voz característica: se va apagando progresivamente (Disfonía por esfuerzo) y la parálisis del velo palatino induce un timbre nasal.

4. Afección en músculos cervicales y del cuello : En pacientes que padecen MG se puede observar como signo de la afección a este nivel, la caída de la cabeza. En casos graves la debilidad de esta zona es tan alta que el paciente puede mantener su cabeza en correcta posición ayudado de las manos. 

5. Afección en músculos faciales : La MG afecta la musculatura facial, produce la desaparición de la expresión facial, el paciente tiene dificultad para reír, deprimir las cejas, los labios y silbar. El conjunto de estas afecciones faciales produce una expresión mímica característica que se denomina “FACIE MIASTENICA” (Fig. 11), caracterizada por la carencia de expresión facial, ojos semi cerrados, labios abiertos, cabeza caída y maxilar inferior deprimido.

6. Afección a los músculos de las extremidades : La debilidad en estos músculos se evidencia en acciones cotidianas, como lo es cepillarse el cabello, maquillarse o alcanzar objetos en las alturas. En cambio, si se presentase dificultad para subir escaleras y el paciente sufre caídas, la debilidad se encuentra en la cintura pélvica y los glúteos. Los debilitamientos dejan exentos a la musculatura de las manos y pies.

7. Afección a los músculos respiratorios : La manifestación de problemas en estos músculos no sólo se evidencia durante las crisis miasténicas, donde se debe intubar al paciente y conectarlo a un ventilador mecánico para que pueda respirar, también, estos músculos pueden presentar síntomas de debilitamiento que se traduce en una disnea (Dificultad para respirar y sensación de ahogo), que se produce únicamente por el esfuerzo. Si ocurriese una disnea sin esfuerzo y esta persiste luego de periodos de descanso prolongado, es necesario consultar por otro diagnóstico no asociado a MG.

Clasificación de MG

La Miastenia Gravis tiene múltiples formas, por lo que los signos y síntomas serán distintos para cada tipo y el tratamiento a emplear se modificará de la misma forma. Según el Dr. Osserman existen dos clasificaciones macro de MG: Miastenia infantil y Miastenia del adulto. 

Miastenia Infantil

1. MG Neonatal: Comprende al 12-15 % de hijos de madres con MG, quienes padecen signos y síntomas desde el nacimiento, debido del traspaso vertical (Placenta – hijo) de anticuerpos de rAch. Esta población de niños puede presentar hipotonía, disnea, dificultad para deglutir y succionar, además de ptosis palpebral y llanto débil desde el mismo día de su nacimiento hasta horas después y prolongándose por 6 a 12 semanas. A pesar de las dificultades que presenta el recién nacido, el pronóstico es favorable ya que responden bien al tratamiento (Dosis bajas de anticolinesterásicos) que palia los síntomas. Estos niños no padecen la enfermedad, sólo los síntomas que desaparecen con el tiempo. (López, Armengol & Ponseti, 2003)

2. MG Congénita: Se trata de una MG neonatal persistente, donde el infante presenta los síntomas y la enfermedad. Es curioso que las madres de este tipo de pacientes no presentan la enfermedad, por tanto, no existe una forma de transmisión vertical como sucede en el caso mencionado en el párrafo superior. No existe un historial genético que explique la aparición de esta enfermedad de forma congénita. 

3. MG juvenil: La disimilitud con las afecciones anteriores (MG neonatal y MG congénita) recae principalmente en la edad de aparición, ya que la MG juvenil surge con el inicio de la pubertad y presenta las mismas manifestaciones clínicas que en la MG del adulto. Este tipo de MG no está asociada a un historial familiar de MG y la epidemiología entre sexos es; por cada 6 mujeres con MG un solo hombre la padece.

Miastenia del adulto: la segunda clasificación de Osserman

> Miastenia grado I: Corresponde a la MG solamente ocular, para OD, OI u ODI. La fatiga muscular en estos pacientes se manifiesta por problemas que comprometen a los músculos elevadores de los párpados y a los que se encargan del movimiento de los ojos, sin perjudicar los músculos del iris ni el músculo ciliar. Este grado de MG cursa con ptosis palpebral y diplopia mayoritariamente asimétrica. En estudios realizados en pacientes con MG grado I se encuentra que el 70% evoluciona hacia el nivel siguiente (II a general) luego de 1 – 3 años de que los síntomas aparecieran; un 20% disminuiría los síntomas y el 10% se mantendría en el mismo grado. 

> Miastenia II a General: Es una MG que afecta la musculatura del tronco y las extremidades y extraoculares (En algunos casos), sin incidir en los músculos respiratorios, por lo cual no hay mayor riesgo de que se produzca una crisis miasténica. En este tipo de pacientes hay una evolución clínica variante, con presencia de recaídas y mejoramientos parciales, incluso una mejoría completa luego de una timectomía (En algunos pacientes), también hay un buen pronóstico, ya que hay buena respuesta al tratamiento farmacológico y al tratamiento quirúrgico (Timectomía). 

> Miastenia II b General bulbar: A los síntomas y signos anteriores, se les adiciona afección muscular bulbar, por lo que el paciente cursa con voz nasal, problemas para la articulación de las palabras (disartria), problemas para la deglución (disfagia), dificultad para la masticación con regurgitación nasal del bolo alimenticio e incluso problemas para la expresión facial. Este tipo de MG presenta con mayor frecuencia crisis miasténicas, poniendo en riesgo vital al paciente. También el paciente puede padecer de neumonías por broncosaspiración secundaria a la alteración de los músculos faringolaríngeos. Tienen peor pronóstico, pero presentan una buena respuesta al tratamiento farmacológico y quirúrgico. 

> Miastenia III agudo – respiratorio: Son pacientes que padecen manifestaciones de MG con compromiso esquelético severo y bulbar, las que tienen un inicio rápido y se instaura completamente luego de 1 - 6 meses de comenzados los síntomas. Hay alta probabilidad de que ocurran crisis miasténicas, responden mal al tratamiento farmacológico, empero, aunque el manejo pre-quirúrgico sea difícil, responden de forma favorable a la cirugía.

> Miastenia IV respiratorio: Son los pacientes miasténicos que pertenecían a los dos grupos superiores de la tabla, cuya enfermedad inicia con múltiples síntomas y aparición tardía de problemas en músculos bulbares y respiratorios. Estos pacientes tienen un mal pronóstico debido a la alta tasa de infecciones respiratorias que padecen, la mortalidad es elevada debido a que responden mal a los fármacos y a la cirugía.

Miastenia Gravis Ocular

Es el primer nivel de Miastenia Gravis, que cursa con sintomatología meramente oftálmica, como lo es la diplopia, la ptosis palpebral, pupilas reactivas al reflejo fotomotor y consensual, y en ocasiones hay movimientos nistagmoideos o sacádicos, también hay problemas con el orbicular del párpado, puede cursar en un solo ojo, en ambos y mayoritariamente asimétrico. Como hay un problema a nivel de los músculos extraoculares, el paciente presenta estrabismo, dependiendo del músculo que ha sido afectado. 

Es importante realizar un diagnóstico diferencial, ya que existen enfermedades que cursan con síntomas y signos similares a la MG ocular. Adicional a las pruebas diagnósticas mencionadas anteriormente existe la Prueba de la bolsa de hielo, en la que al paciente se le coloca una bolsa de hielo en el ojo que presenta la ptosis palpebral o la desviación estrábica durante 5 minutos, luego al quitar el estímulo frío se observa que la ptosis palpebral o desviación ha desaparecido. Esto se fundamenta en que el frío extremo inhibe la acción de la acetilcolinesterasa, por ende, aumenta la Ach liberada al espacio post sináptico y el músculo recobra su función correcta. 

El tratamiento va a depender del tipo de paciente y de cómo responde a las distintas alternativas, ya mencionadas. El tratamiento quirúrgico para el estrabismo es de difícil determinación, ya que la MG es una enfermedad mutante, y en el mejor de los casos solo cursa en la etapa Ocular y no progresa a niveles peores.

Fig. 1 En la imagen de la izquierda se observa un paciente con MG previo al test de Tensilon. En la imagen de la derecha se observa un paciente con MG posterior al test de Tensilon, la prueba demuestra que el paciente presenta una mejoría luego de la administración de endrofonio, por lo que el diagnóstico diferencial arroja MG.

Resumiendo

> Proceso autoinmune que afecta receptores de acetilcolina en placa neuromuscular.

> 70% debuta con ptosis y diplopia.

> Oftalmoplegia: Paresia aislada o simula parálisis supranuclear u oftalmoplegia total.

> Síntoma desaparecen al inyectar cloruro de edrofonio (Anticolinestara, aumenta acetilcolina en placa neuromuscular).

> Prueba de hielo.