Concepto de Foria y Heteroforia
La foria se defina como la posición que adquieren los ejes visuales pero en reposo, es decir, en ausencia de estímulos para la fusión.
Si los ejes permanecen paralelos, se habla de Ortoforia. La Heteroforia o simplemente foria, es la situación en la que existe un desalineamiento de los ejes oculares que es compensado durante la fijación binocular, gracias al mecanismo de fusión. Los sujetos que presentan una foria descompensada puede referir sintomatología como:
> Diplopia.
> Visión borrosa.
> Cefaleas.
> Astenopia.
Esta sintomatología no suele ser constante sino que se producirá intermitentemente y bajo ciertas condiciones, como: Mala iluminación, estrés, fatiga, exceso de trabajo visual de cerca, etc. Los niños pueden presentar bajo rendimiento escolar y los adultos problemas similares en el trabajo.
El diagnóstico diferencial entre tropias y forias, es fundamental para el manejo adecuado de cada caso.
A la hora de abordar clínicamente las forias se tiende a considerar que solamente aquellas que se descompensas y producen sintomatología al sujeto deben ser tratadas. Para determinar de la manera más objetiva posible qué forias requieren corrección y cuáles no. Se emplean fundamentalmente dos criterios:
1. Criterio de Sheard.
2. Criterio de Percival.
El criterio de Sheard, es el más utilizado para realizar el diagnóstico de alteraciones de la visión binocular. Postula que para que un sujeto presente visión binocular confortable es necesario que el valor de su vergencia fusional sea el doble que el valor de su foria. Es decir, si una persona presenta 10 ∆ de exoforia, la convergencia fusional (VFP) debería de ser de 20 ∆ como mínimo para mantener una visión binocular asintomática. El criterio de Sheard también se utiliza para determinar el valor a alcanzar en las vergencias fusionales en un programa de entrenamiento visual o el prismaa prescribir.
El criterio de Percival, propone que para que una foria no provoque problemas, el valor "Cero" se tiene que situar en el tercio medio del rango de vergencias fusionales (Valores de borrosidad en las vergencias fusionales). Este criterio es menos empleado que el de Sheard en la práctica clínica, si bien algunos autores lo prefieren para el caso de las endoforias, reservando el criterio de Shear para las exoforias. Por ejemplo, si el paciente presenta una desviación de +6 ∆, su vergencia fusional es de -9 ∆.
Clasificación de las Forias
Las forias se van a clasificar, dependiendo de la desviación que presenten los ojos, las cuales, encontramos la siguiente clasificación:
1. Ortoforia: Representa la situación en la que los ejes visuales no presentan desviación, es decir, se mantiene el paralelismo de los ejes visuales, incluso después de una disociación (Romper o evitar la fusión) prolongada.
2. Exoforia: Desviación horizontal de los ejes visuales hacia fuera (Temporal).
3. Endoforia: Desviación horizontal de los ejes visuales hacia dentro (Nasal).
4. Hiperforias: Desviación vertical de los ejes visuales hacia arriba.
5. Hipoforias: Desviación vertical de los ejes visual hacia abajo.
6. Incicloforia: Torsión interna (Hacia nasal) del ojo alrededor de su eje anteroposterior.
7. Excicloforia: Torsión externa (Hacia temporal) del ojo alrededor de su eje anteroposterior.
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| Fig. 1 Diferencia entre tropia y foria, mediante el examen cover test |
Valores de forias fisiológicas
Etiología y fisiopatología de las forias
Se postula, que en visión lejana, existe un proceso de ortoforización, similar al proceso de emetropización. Un exceso de convergencia tónica provocaría endoforia y su defecto induciría exoforia (Defecto de convergencia). A esto se añadirían otros factores anatómicos como la posición del globo ocular en la órbita, distancia interpupilar, longitud e inserción de los músculos extraoculares, etc. Un adecuado desarrollo anatómico y funcional de estos factores provocaría Ortofira mientras que algún fallo en este proceso induciría una foria significativa en visión lejana.
En visión próxima, dependería de alteraciones de la convergencia acomodativa, la relación CA/A y factores anatómicos similares a los de la foria en visión lejana, si bien existe una mayor variación en el valor de la foria en visión próxima en sujetos asintomáticos.
Finalmente las forias verticales, son mucho menos frecuentes, suelen estar relacionadas con factores anatómicos.
Medida clínica de las forias
Existen diferentes técnicas para la medida de las forias. Sin lugar a duda un método de elección puede ser el cover test al permitir, de forma objetiva, diferencia entre tropia y foria.
También resulta útil para medir las forias otras pruebas que precisan la colaboración o respuesta de la persona explorada, entre las que destaca:
> Varilla de Maddox.
> Técnica de Von Graefe.
Clasificación clínica de las Forias
Se han propuesto diferentes clasificaciones para las alteraciones visuales provocadas pro las forias, casi todas ellas son modificaciones de la clasificación originaria propuesta a finales del siglo XIX por Duane para la clasificación de los estrabismos no concomitantes lejos - cerca y posteriormente ampliada para todos los problemas de visión binocular y no sólo los estrábicos. Las forias se clasifican en función de la orientación de la desviación, su magnitud de lejos y cerca y su relación CA/A.
Resumen de los síndromes de visión binocular no estrábicos en función de la foria
Insuficiencia de la divergencia
Concepto
Se define como una endoforia significativamente descompensada en visión de lejos mientras que en visión de cerca suele estar compensada. La insuficiencia de la divergencia es la condición de menor frecuencia de todas las alteraciones de la visión binocular.
Síntomas
En la insuficiencia de la divergencia, los síntomas están relacionados con tareas en visión lejana, como ver la televisión o conducir. Los síntomas pueden ser más acusados cuando el paciente está cansado o enfermo. Donde se destaca:
> Presencia de diplopia intermitente.
> Cefaleas.
> Fatiga ocular.
> Náuseas.
> Vértigo.
> Visión borrosa.
> Dificultades para cambiar la visión de lejos a cerca.
> Fotofobia.
Signos
1. Ángulo de desviación y relación CA/A: La insuficiencia de la divergencia presenta una endodesviación mayor en lejos que en cerca. La relación CA/A es normal o ligeramente reducida. La insuficiencia de la divergencia suele presentarse de manera concomitante.
2. Vergencias fusionales: Presenta unos valores de vergencias inadecuados para compensar el valor de la foria en visión lejana (Y en algunas ocasiones también en cerca). Como criterio suele emplearse el propuesto por Sheard o Percival.
3. Acomodación: La acomodación puede ser normal tanto su amplitud como la acomodación relativa positiva y negativa, puesto que estas pruebas se realizan en visión próxima y los problemas aparecen en visión lejana.
4. Sistema sensorial: Las condiciones prolongadas pueden presentar supresión en visión de lejos, que puede ser detectada con la prueba de las luces de Worth y otras pruebas. En los casos que no se han desarrollado mecanismos de supresión, el sujeto también puede mostrar visión simultánea sin fusión, refiriendo ver 5 imágenes en el test de Worth.
5. Estado refractivo: La insuficiencia de la divergencia no se asocia con ningún tipo de defecto refractivo en particular, aunque algunos autores opinan que la presencia de hipermetropías no corregidas, en las que la necesidad de acomodar en visión de lejos, puede causar la descompensación de la foria.
Etiología y condiciones asociadas
Su causa es desconocida aunque puede deberse a paresias de los rectos laterales, alteraciones motoras, exceso de tono de los músculos aductores, factores anatómicos e incluso se han asociado con estados de ansiedad o estrés.
Diagnóstico
El diagnóstico diferencial se realiza en función del valor elevado de la endoforia de lejos y la presencia de una relación CA/A baja. Es importante descartar la presencia de hipermetropía latente que justifique la aparición de la endoforia al acomodar para compensar el error refractivo.
Tratamiento
Una vez corregida la hipermetropía, si existe, estará indicada la prescripción de prismas de base temporal y terapias de entrenamiento visual, si bien existe poca experiencia sobre la eficacia de elección la prescripción de un prisma que compense la foria asociada (Disparidad de fijación).
Exceso de la convergencia
Concepto
El exceso de la onvergencia es una condición que presenta una endoforia significatva de cerca y un valor de Heteroforia no significativa (Ortoforia) en lejos. El exceso de convergencia tiene una gran prevalencia que oscila entre el 6% y el 12% según los autores y criterios de clasificación empleados. Es más frecuente en personas jóvenes en edad escolar.
Síntomas
Los síntomas del exceso de convergencia se asocian con el uso de la visión próxima, destacando la presencia de:
> Diplopía.
> Cefaleas.
> Astenopías.
> Sensación de ardor o quemazón en los ojos, pérdida de concentración y visión borrosa, después de 15 a 20 minutos de trabajo de cerca.
> En niños puede provocar rechazo en las tareas en visión próxima y por ende fracaso escolar.
Signos
Los signos del exceso de la convergencia aparecen cuando el sujeto acomoda, por lo que es muy importante realizar las pruebas en visión próxima con un objeto suficientemente pequeño para que le sujeto no relaje su acomodación y falsee el resultado del examen optométrico. Los signos asociados, son:
1. Ángulo de desviación y relación CA/A: Presenta un valor cercano a la ortoforia en visión lejana (O foria reducida de 2 ∆ a 3 ∆) y una endodesviación en visión próxima elevada La relación CA/A se presentará elevada. Puede presentarse asociada con desviaciones verticales (40%).
2. Vergencias fusionales y PP de convergencia: Los valores de vergencia fusional negativa de cerca no podrán compensar el valor de la foria (Criterios de Sheard y Percival) incluso siendo normales. La vergencia fusional positiva puede ser normal o elevada. El valor del punto próximo (PP) de convergencia suele ser reducido o incluso llegar "Hasta la nariz".
3. Acomodación: El exceso de convergencia se asocia a un retraso de acomodación o Lag elevado de +1,00 D o superior (Hasta +2,00 D), detectable por la retinoscopía dinámica (MEM, Nott). Si el valor del retraso acomodativo es superior a +2,50 D (A 40 cm) está indicado sospechar de la existencia de una hipermetropía no corregida, por lo que en algunos casos sería necesario una refracción bajo ciclocléjico. La amplitud de acomodación monocular no suele estar alterada, mientras que la acomodación relativa positiva se presentará reducida.
4. Sistema sensorial: La estereopsis será normal, excepto en algunos pocos sujetos con problemas muy antiguos (Durante el desarrollo visual) que pueden presentar supresiones o diplopía en visión próxima (Tropias intermitentes).
5. Estado refractivo: El exceso de convergencia suele asociarse con la presencia de hipermetropía. También puede presentarse en sujetos miopes.
Etiología y condiciones asociadas
Se asocia a un esfuerzo acomodativo o excesivo ya sea secundario a una hipermetropía sin corregir, un espasmo acomodativo o una pseudomiopía, aunque también se encuentra en personas que utilizan durante mucho tiempo su visión próxima a distancias excesivamente reducidas.
Diagnóstico
La presencia de una endoforia elevada de cerca, implica un exceso de convergencia. Puede ser secundaria a una hipermetropía no correegida, un exceso acomodativo, etc. El diagnóstico de exceso de la convergencia se realiza en base a los síntomas y la presencia de los signos clínicos característicos: Endoforia de cerca elevada, CA/A elevado, vergencia fusional negativa reducida, etc.
Tratamiento
El principal paso es la corrección del error refractivo, especialmente si es hipermetropía. En segundo lugar, el uso de adiciones positivas disminuirá la acomodación en cerca y la endoforia. También existen programas de entrenamiento visual para aumentar los rangos de vergencia fusional negativa (Divergencia), si bien su resultado no es muy favorable. Finalmente, se han propuesto tratamientos farmacológicos con mióticos y cirugía, que actualmente no son considerados como una opción valida.
Endoforia básica
Definición
La endoforia básica, o simplemente "Endoforia", es la condición en la que existe una endoforia significativa de valor similar, tanto en lejos como en cerca, con la refracción adecuada del sujeto. No existen estudios que permitan determinar la prevalencia de la endoforia básica, asumiéndose que es infrecuente.
Síntomas
Los síntomas de la endoforia están íntimamente relacionados con las demandas visuales de cada persona. Si la demanda se produce en visión lejana los síntomas se manifestarán de lejos y viceversa. Los sujetos suelen referir:
> Astenopía.
> Visión borrosa.
> Cefaleas.
> Diplopía.
Signos
1. Ángulo de desviación y relación CA/A: El valor de la desviación es similar en lejos como en cerca. La relación CA/A presenta un valor normal (4:1).
2. Vergencias fusionales: Los rangos de vergencias pueden ser normales o estar reducidos y normalmente no cumplen con los criterios de Sheard o Percival en lejos, cerca o en ambas distancias.
3. Acomodación: La amplitud de acomodación en endoforia es normal. La respuesta acomodativa suele mostrar un aumento del retraso de acomodación (Lag) que puede alcanzar valores de +1,00 D e incluso +2,00 D.
4. Sistema sensorial: Las personas con endoforia suelen presentar desde buena estereopsis, supresión intermitente o diplopía dependiendo de la magnitud de la desviación y antigüedad del estímulo de visión binocular.
5. Estado refractivo: La endoforia básica se encuentra con mayor frecuencia en sujetos con hipermetropía.
Etiología y condiciones asociadas
La condición más común asociada con la endoforia es la "Hipermetropía", por lo que en numerosos casos, especialmente en niños, será preciso recurrir a una refracción bajo cicloplejia para detectar la magnitud total del defecto refractivo y descartar la presencia de hipermetropía latente.
en la endoforia básica se sugieren alteraciones anatómicas o de inervación como posible etiología aunque normalmente su causa es desconocida.
Diagnóstico
La presencia de una endoforia básica no tiene que considerarse como una situación excesivamente problemática para el sujeto, el diagnóstico se confirma con la presencia de un retraso de la acomodación elevada (Mayor de 1,00 D), el valor de las vergencias fusionales (Especialmente de la divergencia fusional) y un valor de relación CA/A normal.
Tratamiento
El tratamiento de la endoforia básica permite conseguir una buena visión binocular en el mayor porcentaje de los pacientes. Generalmente se corregirá la hipermetropía, en caso de encontrarse. También se propone el uso de prismas de base temporal, siguiendo el criterio de Percival para su cálculo. El entrenamiento visual presenta los peores resultados al intentar aumentar el rando de vergencias fusionales negativas (Divergencia). La cirugía y tratamientos farmacológicos con mióticos, suelen estar desaconsejados, reservándose para los casos en los que fracasa el uso de prismas y/o entrenamiento visual.
Insuficiencia de la convergencia
Concepto
La insuficiencia de la convergencia es la condición en la que la exoforia de cerca es mayor (Incluso puede ser una exotropia intermitente) que la desviación de lejos (Ortoforia o desviación no significativa). Suele presentar una relación CA/A baja. Su principal características consiste en la incapacidad de mantener la convergencia suficiente requerida en visión próxima. Es la anomalía de la visión binocular no estrábica más común, presentándose entre los 10 y 29 años.
Síntomas
Los síntomas son varios, incluyendo: Fatiga ocular, astenopia, cefaleas (Especialmente frontales), visión borrosa, diplopia en visión próxima y pérdida de la concentración o somnolencia.
Estos suelen presentarse al final del día o cuando las condiciones luminosas no son adecuadas. Por otro lado, la insuficiencia de la convergencia también puede ser asintomática (15% al 25%) especialmente en niños menores de 10 años.
Signos
1. Ángulo de desviación y relación CA/A: Los signos más comunes de convergencia son la presencia de una exoforia significativa de cerca (Asociada en un 20% de los casos a una exotropia intermitente), un valor alejado del punto próximo de la convergencia (De 7 a 40 cm) y valores reducidos en las vergencias fusionales positivas. La relación CA/A suele estar también estar reducida. El valor medio de la foria en visión lejana suele ser de 2 ∆ y de 10 ∆ en visión próxima. Por su parte, el rango de vergencias fusionales (Positivas) no cumple con el criterio de Sheard.
2. Vergencias fusionales: Las vergencias fusionales positivas y negativas en visión lejana suelen presentar valores normales o superior a la norma. Mientra que en visión próxima la vergencia fusional positiva (Convergencia) no suele cumplir con el criterio de Sheard y Percival, la vergencia fusional negativa (Divergencia) suele ser normal o superior a la norma.
3. Acomodación: La amplitud y flexibilidad acomodativa pueden estar reducidas respecto de los valores esperados, estos casos presentan peor pronóstico. En ocasiones se puede asociar con ausencia de retraso o exceso de acomodación (Lag negativo) en el que la acomodación arrastrará convergencia para compensar en parte la exoforia de cerca.
4. Sistema sensorial: La estereopsis suele presentar valores normales. Respecto a la presencia de supresión no existe consenso entre los autores mientras unos afirman encontrar mayor prevalencia de supresión en sujetos con insuficiencia de la convergencia, especialmente cuando se asocia con exotropia intermitente, otros no encuentran diferencias significativas con personas sin insuficiencia de la convergencia.
5. Estado refractivo: No se ha encontrado relación entre la insuficiencia de convergencia y algún error refractivo.
Etiología y condiciones asociadas
Se han sugerido diferentes causas para la insuficiencia de la convergencia, pero la realidad es que se desconoce su origen siendo imposible establecer su etiología en la mayoría de los casos. Se asume que su origen está en una deficiencia en la relación CA/A, produciéndose una alteración entre la acomodación (Respuesta elevada) y la convergencia (Baja respuesta). La fatiga suele ser el motivo más común para la aparición de la insuficiencia de la convergencia.
Diagnóstico
Un sujeto con sintomatología, especialmente en visión próxima, un PP de convergencia (PPC) muy alejado, moderada exoforia de cerca, relación CA/A baja y las vergencias fusionales positivas reducidas (Sin cumplir los criterios de Sheard y Percival) tiene que ser diagnosticado de insuficiencia de la convergencia. Y a veces una exoforia para cerca.
Diagnóstico
La presencia de una endoforia elevada de cerca, implica un exceso de convergencia. Puede ser secundaria a una hipermetropía no correegida, un exceso acomodativo, etc. El diagnóstico de exceso de la convergencia se realiza en base a los síntomas y la presencia de los signos clínicos característicos: Endoforia de cerca elevada, CA/A elevado, vergencia fusional negativa reducida, etc.
Tratamiento
El principal paso es la corrección del error refractivo, especialmente si es hipermetropía. En segundo lugar, el uso de adiciones positivas disminuirá la acomodación en cerca y la endoforia. También existen programas de entrenamiento visual para aumentar los rangos de vergencia fusional negativa (Divergencia), si bien su resultado no es muy favorable. Finalmente, se han propuesto tratamientos farmacológicos con mióticos y cirugía, que actualmente no son considerados como una opción valida.
Endoforia básica
Definición
La endoforia básica, o simplemente "Endoforia", es la condición en la que existe una endoforia significativa de valor similar, tanto en lejos como en cerca, con la refracción adecuada del sujeto. No existen estudios que permitan determinar la prevalencia de la endoforia básica, asumiéndose que es infrecuente.
Síntomas
Los síntomas de la endoforia están íntimamente relacionados con las demandas visuales de cada persona. Si la demanda se produce en visión lejana los síntomas se manifestarán de lejos y viceversa. Los sujetos suelen referir:
> Astenopía.
> Visión borrosa.
> Cefaleas.
> Diplopía.
Signos
1. Ángulo de desviación y relación CA/A: El valor de la desviación es similar en lejos como en cerca. La relación CA/A presenta un valor normal (4:1).
2. Vergencias fusionales: Los rangos de vergencias pueden ser normales o estar reducidos y normalmente no cumplen con los criterios de Sheard o Percival en lejos, cerca o en ambas distancias.
3. Acomodación: La amplitud de acomodación en endoforia es normal. La respuesta acomodativa suele mostrar un aumento del retraso de acomodación (Lag) que puede alcanzar valores de +1,00 D e incluso +2,00 D.
4. Sistema sensorial: Las personas con endoforia suelen presentar desde buena estereopsis, supresión intermitente o diplopía dependiendo de la magnitud de la desviación y antigüedad del estímulo de visión binocular.
5. Estado refractivo: La endoforia básica se encuentra con mayor frecuencia en sujetos con hipermetropía.
Etiología y condiciones asociadas
La condición más común asociada con la endoforia es la "Hipermetropía", por lo que en numerosos casos, especialmente en niños, será preciso recurrir a una refracción bajo cicloplejia para detectar la magnitud total del defecto refractivo y descartar la presencia de hipermetropía latente.
en la endoforia básica se sugieren alteraciones anatómicas o de inervación como posible etiología aunque normalmente su causa es desconocida.
Diagnóstico
La presencia de una endoforia básica no tiene que considerarse como una situación excesivamente problemática para el sujeto, el diagnóstico se confirma con la presencia de un retraso de la acomodación elevada (Mayor de 1,00 D), el valor de las vergencias fusionales (Especialmente de la divergencia fusional) y un valor de relación CA/A normal.
Tratamiento
El tratamiento de la endoforia básica permite conseguir una buena visión binocular en el mayor porcentaje de los pacientes. Generalmente se corregirá la hipermetropía, en caso de encontrarse. También se propone el uso de prismas de base temporal, siguiendo el criterio de Percival para su cálculo. El entrenamiento visual presenta los peores resultados al intentar aumentar el rando de vergencias fusionales negativas (Divergencia). La cirugía y tratamientos farmacológicos con mióticos, suelen estar desaconsejados, reservándose para los casos en los que fracasa el uso de prismas y/o entrenamiento visual.
Insuficiencia de la convergencia
Concepto
La insuficiencia de la convergencia es la condición en la que la exoforia de cerca es mayor (Incluso puede ser una exotropia intermitente) que la desviación de lejos (Ortoforia o desviación no significativa). Suele presentar una relación CA/A baja. Su principal características consiste en la incapacidad de mantener la convergencia suficiente requerida en visión próxima. Es la anomalía de la visión binocular no estrábica más común, presentándose entre los 10 y 29 años.
Síntomas
Los síntomas son varios, incluyendo: Fatiga ocular, astenopia, cefaleas (Especialmente frontales), visión borrosa, diplopia en visión próxima y pérdida de la concentración o somnolencia.
Estos suelen presentarse al final del día o cuando las condiciones luminosas no son adecuadas. Por otro lado, la insuficiencia de la convergencia también puede ser asintomática (15% al 25%) especialmente en niños menores de 10 años.
Signos
1. Ángulo de desviación y relación CA/A: Los signos más comunes de convergencia son la presencia de una exoforia significativa de cerca (Asociada en un 20% de los casos a una exotropia intermitente), un valor alejado del punto próximo de la convergencia (De 7 a 40 cm) y valores reducidos en las vergencias fusionales positivas. La relación CA/A suele estar también estar reducida. El valor medio de la foria en visión lejana suele ser de 2 ∆ y de 10 ∆ en visión próxima. Por su parte, el rango de vergencias fusionales (Positivas) no cumple con el criterio de Sheard.
2. Vergencias fusionales: Las vergencias fusionales positivas y negativas en visión lejana suelen presentar valores normales o superior a la norma. Mientra que en visión próxima la vergencia fusional positiva (Convergencia) no suele cumplir con el criterio de Sheard y Percival, la vergencia fusional negativa (Divergencia) suele ser normal o superior a la norma.
3. Acomodación: La amplitud y flexibilidad acomodativa pueden estar reducidas respecto de los valores esperados, estos casos presentan peor pronóstico. En ocasiones se puede asociar con ausencia de retraso o exceso de acomodación (Lag negativo) en el que la acomodación arrastrará convergencia para compensar en parte la exoforia de cerca.
4. Sistema sensorial: La estereopsis suele presentar valores normales. Respecto a la presencia de supresión no existe consenso entre los autores mientras unos afirman encontrar mayor prevalencia de supresión en sujetos con insuficiencia de la convergencia, especialmente cuando se asocia con exotropia intermitente, otros no encuentran diferencias significativas con personas sin insuficiencia de la convergencia.
5. Estado refractivo: No se ha encontrado relación entre la insuficiencia de convergencia y algún error refractivo.
Etiología y condiciones asociadas
Se han sugerido diferentes causas para la insuficiencia de la convergencia, pero la realidad es que se desconoce su origen siendo imposible establecer su etiología en la mayoría de los casos. Se asume que su origen está en una deficiencia en la relación CA/A, produciéndose una alteración entre la acomodación (Respuesta elevada) y la convergencia (Baja respuesta). La fatiga suele ser el motivo más común para la aparición de la insuficiencia de la convergencia.
Diagnóstico
Un sujeto con sintomatología, especialmente en visión próxima, un PP de convergencia (PPC) muy alejado, moderada exoforia de cerca, relación CA/A baja y las vergencias fusionales positivas reducidas (Sin cumplir los criterios de Sheard y Percival) tiene que ser diagnosticado de insuficiencia de la convergencia. Y a veces una exoforia para cerca.
Tratamiento
El primer paso es la corrección del error refractivo, para normalizar la respuesta acomodativa, pero en ocasiones no es suficiente para desaparecer los síntomas, por lo tanto, el profesional opta por cambiar al tratamiento de elección, que son los programas de entrenamiento visual o terapia.
El primer paso es la corrección del error refractivo, para normalizar la respuesta acomodativa, pero en ocasiones no es suficiente para desaparecer los síntomas, por lo tanto, el profesional opta por cambiar al tratamiento de elección, que son los programas de entrenamiento visual o terapia.
Exceso de la divergencia
Concepto
Se puede definir una exoforia de gran magnitud en visión de lejos, que en muchos casos puede llegar a descompensarse y manifestarse como un estrabismo divergente intermitente. En visión de cerca, la Heteroforia es de menor valor y puede estar compensada, la diferencia entre la foria de cerca y de lejos tiene que ser de al menos 7 ∆.
Es la anomalía de visión binocular con menor frecuencia, entre los 0,5% y 4% y es mayor en mujeres entre los 12 y 20 años.
Síntomas
> Diplopia pl en fatiga.
> Astenopia.
> Fotofobia.
> Pseudomiopía.
> Refracción binocular es más negativa que la obtenida monocularmente.
Signos
1. Ángulo de desviación y relación CA/A: El exceso de la divergencia se caracteriza por presentar una exoforia mayor de lejos que de cerca. La relación CA/A presenta valores elevados que pueden llegar a una relación 9:1 o superior.
2. Vergencias fusionales: Las vergencias fusionales negativas (Divergencia) tanto de lejos como de cerca presentan valores normales o superiores a la norma. Mientras que a vergencia fusional positiva (Convergencia) tanto en lejos como en cerca no suele cumplir con los criterios de Sheard y Percival.
3. Acomodación: La amplitud y flexibilidad acomodativa suelen ser normales.
4. Sistema sensorial: La estereopsis presentará valores normales, excepto en los casos que se asocie con estrabismo divergente intermitente. En estos casos puede aparecer supresión o correspondencia retiniana anómala.
5. Estado refractivo: No se ha encontrado relación entre el exceso de la divergencia y algún error refractivo.
Etiología y condiciones asociadas
Sus causas son desconocidos aunque se cree que los factores principales radican en aspectos anatómicos como divergencia de las órbitas, aspectos de tonicidad muscular y de origen congénito.
Diagnóstico
El diagnóstico de exceso de la divergencia se realiza en base a los síntomas (Principalmente en visión lejana) y los signos (Exoforia elevada en visión lejana, que puede ser exotropia intermitente y vergencias fusionales positivas bajas principalmente en lejos). Un signo típico suele ser encontrar una refracción en visión lejana más miope al realizarla de manera binocular que la obtenida de forma monocular (Pero AV binocular que monocular), como consecuencia de la estimulación de la acomodación para arrastrar convergencia y compensar la exoforia de lejos que cause borrosidad de la imagen retiniana.
Tratamiento
> Terapia visual o prismas en gafa.
> Adición negativa en niños con gran AA.
> Peor pronóstico a mayor desviación y edad.
Exoforia básica
Concepto
La exoforia básica (O exoforia simplemente) es la condición en la que la exodesviación es aproximadamente la misma en lejos que en cerca. También puede presentar la vergencia fusional positiva reducida en ambas distancias. Cuando el sujeto presenta suficiente capacidad de vergencia fusional negativa o de divergencia en cerca puede confundirse con un exceso de divergencia por presentar un valor de foria más elevado de lejos que de cerca.
Síntomas
> Visión borrosa.
> Astenopia.
> Dolor de cabeza.
> Diplopia pl y pc.
Signos
1. Ángulo de desviación y relación CA/A: Los ángulos de desviación en estos casos pueden presentar valores de 10 ∆ a 15 ∆ o mayores incluso asociarse con estrabismo intermitente. Puede asociarse hasta en un 60% de los casos con desviaciones verticales. La relación CA/A suele ser normal.
2. Vergencias fusionales: Los valores de vergencias fusionales suelen ser iguales o superiores a la norma, pero al presentar desviaciones elevada, es frecuente que no sean suficientes para cumplir con los criterios de Sheard o Percival y compensar la exoforia.
3. Acomodación: La acomodación raramente se presenta alterada en los sujetos con exoforia básica.
4. Sistema sensorial: La estereopsis suele presentar valores normales en los casos que se asocie con estrabismo divergente intermitente. En estos casos puede aparecer supresión o correspondencia retiniana anómala.
5. Estado refractivo: No se ha encontrado relación entre la exoforia básica y algún error refractivo. Al igual que en el exceso de la divergecia, si la exoforia es elevada en visión lejana puede acompañarse de pseudomiopía o refracción más cóncava en condiciones binoculares frente a la refracción monocular.
Concepto
Se puede definir una exoforia de gran magnitud en visión de lejos, que en muchos casos puede llegar a descompensarse y manifestarse como un estrabismo divergente intermitente. En visión de cerca, la Heteroforia es de menor valor y puede estar compensada, la diferencia entre la foria de cerca y de lejos tiene que ser de al menos 7 ∆.
Es la anomalía de visión binocular con menor frecuencia, entre los 0,5% y 4% y es mayor en mujeres entre los 12 y 20 años.
Síntomas
> Diplopia pl en fatiga.
> Astenopia.
> Fotofobia.
> Pseudomiopía.
> Refracción binocular es más negativa que la obtenida monocularmente.
Signos
1. Ángulo de desviación y relación CA/A: El exceso de la divergencia se caracteriza por presentar una exoforia mayor de lejos que de cerca. La relación CA/A presenta valores elevados que pueden llegar a una relación 9:1 o superior.
2. Vergencias fusionales: Las vergencias fusionales negativas (Divergencia) tanto de lejos como de cerca presentan valores normales o superiores a la norma. Mientras que a vergencia fusional positiva (Convergencia) tanto en lejos como en cerca no suele cumplir con los criterios de Sheard y Percival.
3. Acomodación: La amplitud y flexibilidad acomodativa suelen ser normales.
4. Sistema sensorial: La estereopsis presentará valores normales, excepto en los casos que se asocie con estrabismo divergente intermitente. En estos casos puede aparecer supresión o correspondencia retiniana anómala.
5. Estado refractivo: No se ha encontrado relación entre el exceso de la divergencia y algún error refractivo.
Etiología y condiciones asociadas
Sus causas son desconocidos aunque se cree que los factores principales radican en aspectos anatómicos como divergencia de las órbitas, aspectos de tonicidad muscular y de origen congénito.
Diagnóstico
El diagnóstico de exceso de la divergencia se realiza en base a los síntomas (Principalmente en visión lejana) y los signos (Exoforia elevada en visión lejana, que puede ser exotropia intermitente y vergencias fusionales positivas bajas principalmente en lejos). Un signo típico suele ser encontrar una refracción en visión lejana más miope al realizarla de manera binocular que la obtenida de forma monocular (Pero AV binocular que monocular), como consecuencia de la estimulación de la acomodación para arrastrar convergencia y compensar la exoforia de lejos que cause borrosidad de la imagen retiniana.
Tratamiento
> Terapia visual o prismas en gafa.
> Adición negativa en niños con gran AA.
> Peor pronóstico a mayor desviación y edad.
Exoforia básica
Concepto
La exoforia básica (O exoforia simplemente) es la condición en la que la exodesviación es aproximadamente la misma en lejos que en cerca. También puede presentar la vergencia fusional positiva reducida en ambas distancias. Cuando el sujeto presenta suficiente capacidad de vergencia fusional negativa o de divergencia en cerca puede confundirse con un exceso de divergencia por presentar un valor de foria más elevado de lejos que de cerca.
Síntomas
> Visión borrosa.
> Astenopia.
> Dolor de cabeza.
> Diplopia pl y pc.
Signos
1. Ángulo de desviación y relación CA/A: Los ángulos de desviación en estos casos pueden presentar valores de 10 ∆ a 15 ∆ o mayores incluso asociarse con estrabismo intermitente. Puede asociarse hasta en un 60% de los casos con desviaciones verticales. La relación CA/A suele ser normal.
2. Vergencias fusionales: Los valores de vergencias fusionales suelen ser iguales o superiores a la norma, pero al presentar desviaciones elevada, es frecuente que no sean suficientes para cumplir con los criterios de Sheard o Percival y compensar la exoforia.
3. Acomodación: La acomodación raramente se presenta alterada en los sujetos con exoforia básica.
4. Sistema sensorial: La estereopsis suele presentar valores normales en los casos que se asocie con estrabismo divergente intermitente. En estos casos puede aparecer supresión o correspondencia retiniana anómala.
5. Estado refractivo: No se ha encontrado relación entre la exoforia básica y algún error refractivo. Al igual que en el exceso de la divergecia, si la exoforia es elevada en visión lejana puede acompañarse de pseudomiopía o refracción más cóncava en condiciones binoculares frente a la refracción monocular.
Etiología y condiciones asociadas
La etiología de la exoforia es desconocida, suponiéndose que tiene la misma etiología que el exceso de la divergencia.
Diagnóstico
La exoforia básica puede no dar síntomas en desviaciones menores de 10 ∆ especialmente si los valores de vergencias fusionales son normales, es decir, cumplen con el criterio de Sheard. Cuando la exoforia es muy elevada el diagnóstico es sencillo mientras que en los casos situados en el borde de la normalidad es cuando pueden existir dificultades ya que los síntomas pueden ser secundarios a otras causas como estrés, fatiga, etc.
Tratamiento
> Terapia visual.
> Prisma en gafa.
> Hipercorrección negativo (Uso controvertido).
La etiología de la exoforia es desconocida, suponiéndose que tiene la misma etiología que el exceso de la divergencia.
Diagnóstico
La exoforia básica puede no dar síntomas en desviaciones menores de 10 ∆ especialmente si los valores de vergencias fusionales son normales, es decir, cumplen con el criterio de Sheard. Cuando la exoforia es muy elevada el diagnóstico es sencillo mientras que en los casos situados en el borde de la normalidad es cuando pueden existir dificultades ya que los síntomas pueden ser secundarios a otras causas como estrés, fatiga, etc.
Tratamiento
> Terapia visual.
> Prisma en gafa.
> Hipercorrección negativo (Uso controvertido).
Forias verticales: Hiperforias
Concepto
Normalmnete las forias verticales se definen de un ojo respecto del otro, es decir, una hiperforia del OD indica que el eje visual del OD está por encima del eje visual del OI y sería lo mismo que una hipoforia del OI con respecto al OD, por este motivo algunos autores refieren a las forias verticales sólo como Hiperforias y otros como Hipoforias.
Se ha realizado la presencia de forias verticales con otras condiciones como problemas de aprendizaje, dislexia, pseudofaquia unilateral, ametropías elevadas con descentramiento verticales en su gafa, etc. También pueden detectarse alteraciones verticales secundarias a cirugías oculares por alterar la musculatura extraocular, por ejemplo, por efecto de la anestesia retrobulbar, cerclajes, etc.
La prevalencia no está clara, pero se dice que puede estar entre el 7% y el 25% de la población.
Síntomas
1. Ángulo de desviación y relación CA/A: Los ángulos de desviación en estos casos pueden presentar valores reducidos de 1 ∆ a 5 ∆, por ejemplo. Como el rango de vergencias verticales es mucho menor que el de las vergencias horizontales pequeñas valores de foria vertical causarán síntomas considerables. La relación CA/A suele ser normal puesto que la desviación vertical no suele afectar a la convergencia.
2. Vergencias fusionales: Los valores de vergencias fusionales positivas y negativas pueden ser normales, excepto en los casos que presenten supresión. En este caso es más importante valorar el rango de las vergencias verticales que el de las horizontales.
3. Acomodación: La acomodación raramente se presenta alterada en los sujetos con forias verticales.
4. Sistema sensorial: La estereopsis puede ser normal, pero también suele asociarse con supresión especialmente en los casos de desviaciones elevadas y/o tropias intermitentes.
5. Estado refractivo: No se ha encontrado relación entre la presencia de una foria vertical y algún error refractivo.
Diagnóstico
La detección de pequeñas desviaciones verticales con el cover test suele ser difícil y requiere mucha experiencia. Sin embargo, con Maddox o Von Graefe su detección es muy sencilla. Valores reducidos de foria vertical (A partir de 1 ∆), son suficientes para provocar los síntomas y, por tanto, para realizar el diagnóstico.
Concepto
Normalmnete las forias verticales se definen de un ojo respecto del otro, es decir, una hiperforia del OD indica que el eje visual del OD está por encima del eje visual del OI y sería lo mismo que una hipoforia del OI con respecto al OD, por este motivo algunos autores refieren a las forias verticales sólo como Hiperforias y otros como Hipoforias.
Se ha realizado la presencia de forias verticales con otras condiciones como problemas de aprendizaje, dislexia, pseudofaquia unilateral, ametropías elevadas con descentramiento verticales en su gafa, etc. También pueden detectarse alteraciones verticales secundarias a cirugías oculares por alterar la musculatura extraocular, por ejemplo, por efecto de la anestesia retrobulbar, cerclajes, etc.
La prevalencia no está clara, pero se dice que puede estar entre el 7% y el 25% de la población.
Síntomas
1. Ángulo de desviación y relación CA/A: Los ángulos de desviación en estos casos pueden presentar valores reducidos de 1 ∆ a 5 ∆, por ejemplo. Como el rango de vergencias verticales es mucho menor que el de las vergencias horizontales pequeñas valores de foria vertical causarán síntomas considerables. La relación CA/A suele ser normal puesto que la desviación vertical no suele afectar a la convergencia.
2. Vergencias fusionales: Los valores de vergencias fusionales positivas y negativas pueden ser normales, excepto en los casos que presenten supresión. En este caso es más importante valorar el rango de las vergencias verticales que el de las horizontales.
3. Acomodación: La acomodación raramente se presenta alterada en los sujetos con forias verticales.
4. Sistema sensorial: La estereopsis puede ser normal, pero también suele asociarse con supresión especialmente en los casos de desviaciones elevadas y/o tropias intermitentes.
5. Estado refractivo: No se ha encontrado relación entre la presencia de una foria vertical y algún error refractivo.
Diagnóstico
La detección de pequeñas desviaciones verticales con el cover test suele ser difícil y requiere mucha experiencia. Sin embargo, con Maddox o Von Graefe su detección es muy sencilla. Valores reducidos de foria vertical (A partir de 1 ∆), son suficientes para provocar los síntomas y, por tanto, para realizar el diagnóstico.
Tratamiento
> Prisma vertical en gafa.
> Terapia visual.
Vergencias fusionales reducidas
Concepto
Algunos autores describen otro grupo de alteraciones de la visión binocular no estrábicas que se caracteriza por presentar unos valores de Heteroforia normales que no justifican la sintomatología del caso pero con unos valores reducidos de las vergencias fusionales que impiden una visión binocular confortable. Esta condición recibe el nombre de disfunción de la vergencias fusionales o vergencias fusionales reducidas.
> Prisma vertical en gafa.
> Terapia visual.
Vergencias fusionales reducidas
Concepto
Algunos autores describen otro grupo de alteraciones de la visión binocular no estrábicas que se caracteriza por presentar unos valores de Heteroforia normales que no justifican la sintomatología del caso pero con unos valores reducidos de las vergencias fusionales que impiden una visión binocular confortable. Esta condición recibe el nombre de disfunción de la vergencias fusionales o vergencias fusionales reducidas.
Síntomas
> Astenopia.
> Borrosidad.
> Cefalea pc.
Signos
> Astenopia.
> Borrosidad.
> Cefalea pc.
Signos
1. Ángulo de desviación y relación CA/A: Estos sujetos suelen ser ortofóricos o presentar valores de endo o exoforia no significativos tanto de lejos, como de cerca. La relación CA/A suele ser normal.
2. Vergencias fusionales: Los valores de vergencias fusionales positivas y negativas están reducidas y no cumplirán el criterio de Sheard o Percival. ya sea en convergencia, divergencia o en ambas vergencias fusionales, principalmente en visión próxima.
3. Acomodación: La amplitud de acomodación raramente se presenta alterada, sin embargo, las acomodaciones relativas positiva y negativa, suelen presentar valores normales al esperado.
4. Sistema sensorial: La estereopsis puede ser normal y raramente se encuentra supresión en estos casos.
5. Estado refractivo: No se ha encontrado relación con algún error refractivo y disfunción de vergencias fusionales.
2. Vergencias fusionales: Los valores de vergencias fusionales positivas y negativas están reducidas y no cumplirán el criterio de Sheard o Percival. ya sea en convergencia, divergencia o en ambas vergencias fusionales, principalmente en visión próxima.
3. Acomodación: La amplitud de acomodación raramente se presenta alterada, sin embargo, las acomodaciones relativas positiva y negativa, suelen presentar valores normales al esperado.
4. Sistema sensorial: La estereopsis puede ser normal y raramente se encuentra supresión en estos casos.
5. Estado refractivo: No se ha encontrado relación con algún error refractivo y disfunción de vergencias fusionales.
Diagnóstico
Para el diagnóstico de disfunción de vergencias fusionales es necesario descartar la presencia de foria significativa, error de refracción no corregido, disfunción acomodativa y lesión orgánica y corroborar unos valores de vergencias fusionales por debajo de la normas y la presencia de síntomas asociados con tarea visual.
Tratamiento
El tratamiento de elección en el caso de la disfunción de vergencias fusionales es el entrenamiento visual para aumentar los valores de las vergencias fusionales y permitir que se cumpla el criterio de Sheard y Percival, manteniendo una visión binocular confortable.
Conclusión
> La sintomatología es más frecuente en las forias que en las tropias.
> Los síntomas son inespecíficos, y hacen necesario explorar la visión binocular.
> El principal criterio para asociar los síntomas a un problema de visión binocular, es una foria horizontal significativa que no cumple con el criterio de Sheard.
Referencias
1. Martín Herranz, R. and Vecilla Antolínez, G. (2010). Manual de optometría. Madrid: Editorial Médica Panamericana.
2. Méndez Llatas, M., & Delgado Domínguez, JJ.. (2011). Oftalmología: exploración del niño estrábico; detección precoz: Detección precoz de los trastornos de refracción y ambliopía. Pediatría Atención Primaria, 13(Supl. 20), 163-180. De http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-76322011000400018&lng=es&tlng=es.
Buena info
ResponderEliminarEstimado, muchas gracias :D
Eliminarexcelente y concreta, muchas gracias.
ResponderEliminarMuchas gracias, me anima a seguir realizando estas publicaciones. Saludos
EliminarBuenos días, 4 dioptrias prismáticas es un valor normal de exoforia en visión lejana como dice la imagen , pero se refiere a un solo ojo o sumado entre los dos ?
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