Músculos extraoculares

Concepto

Los músculos extraoculares o músculos oculomotores, son seis: Recto medio (RM), Recto lateral (RL), Recto superior (RS), Recto inferior (RI), Oblicuo superior o mayor (OS) y Oblicuo inferior o menor (OI).

Cinco de ellos tienen origen en el vértice de la órbita (Los cuatro rectos y el oblicuo superior), mientras que el oblicuo inferior nace en la parte inferomedial de la órbita. Los cuatro rectos lo hace por un tendón común, que es el anillo de Zinn. Esta formación tendinosa, que involucra al conducto óptico y parte de la hendidura esfenoidal, se origina por haces tendinosos insertados en los huesos del vértice. El anillo de Zinn posee una porción medial y otra lateral. La primera se origina mediante un doble tendón "El tendón de Lockwood o tendón superior" que se inserta en el cuerpo del esfenoides y se relaciona con el origen del recto superior y parte de los rectos medio y lateral, y el tendón de Zinn o "Tendón inferior" insertado en el ala menor del esfenoides, entre el conducto óptico y la hendidura esfenoidal, que se relaciona con el origen del recto inferior y parte de los rectos medio y lateral. La parte lateral del anillo de Zinn se inserta en la spina rectis lataralis, situada en el vertiente inferior de la hendidura esfenoidal y relacionada con el origen del recto lateral y parte del superior e inferior.

Desde su inserción en el vértice de la órbita, los cuatro músculos rectos se dirigen hacia adelante, divergiendo hasta alcanzar al globo ocular. Entre ellos se determina un espacio denominado Cono muscular, dentro del cual cursan el nervio óptico, la arteria oftálmica, los voasos y los nervios ciliares, los nervios oculomotores y el simpático, todos inmersos en la grasa orbitaria, Dentro del cono muscular se halla también el ganglio ciliar.

El origen de los músculos rectos medio y superior está ligado con la vaina del nervio óptico, lo cual explica el dolor que suelen referir los pacientes con neuritis retrobulbar cuando hacen ciertos movimientos oculares.

Fig. 1 Distancia en milímetros de la inserción de los músculos rectos al limbo esclerocorneal

Recto medio

Generalidades

El recto medio mide 39 mm de longitud y se extiende a lo largo de la pared media de la órbita, inmediatamente por debajo del oblicuo superior. Se inserta en forma vertical en el meridiano horizontal del ojo, por medio de un tendón de 3,7 mm de largo y 10,3 mm de ancho, a aproximadamente 4,5 mm del limbo esclerocorneal. Establece un arco de contacto con el globo ocular de 6 a 7 mm.

Recto lateral

Generalidades

El recto lateral mide 41 mm de longitud y se extiende paralelamente a la pared lateral de la órbita. Termina por un tendón de 7 mm de largo y 9,2 mm de ancho, a aproximadamente 6 mm del limbo. Establece un arco de contacto con el ojo de 7 a 8 mm.

Recto superior

Generalidades

El recto superior mide también 41 mm de longitud. Desde su origen se extiende hacia adelante, lateralmente y algo hacia arriba, siguiendo el eje orbitario, por lo que forma con el ojo un ángulo de aproximadamente 23° cuando la mirada está dirigida hacia adelante. Termina por un tendón de 6 mm de largo y 10,6 mm de ancho que se inserta oblicuamente de forma tal que su parte media lo hace a aproximadamente 7 mm y su parte lateral 9 mm del limbo esclerocorneal. El recto superior cursa todo su recorrido por debajo del elevador del párpado, con el cual establece íntima relación por medio de sus vainas musculares. Algunos milímetros antes de su inserción escleral, se relaciona con el oblicuo superior, al cual lo aborda por su lado medio, para insertarse por arriba de él.

Recto inferior

Generalidades

El recto inferior mide 40 mm de largo y desde su inserción posterior se extiende hacia adelante, algo hacia abajo y lateralmente, de forma tal que, al igual que el recto superior forma un ángulo de 23° con el eje ocular anteroposterior. Se inserta en la esclerótica por un tendón de 5,5 mm de largo y 9,8 mm de ancho, oblicuamente, tal como el recto superior; por esa disposición, su extremo medial lo hace aproximadamente a 6,3 mm del limbo y el lateral a 8,4 mm. Establece un arco de contacto con el globo ocular de 7 mm. El recto inferior cursa en su parte posterior directamente sobre el piso de la órbita. Hacia adelante está separado de éste por la grasa orbitaria, el músculo oblicuo inferior, que lo cruza transversalmente, y el ligamento de Lockwood. Las expansiones de la vaina muscular del recto inferior establecen muy íntima relación con las del oblicuo inferior, las cuales forman el ligamento de Lockwood, y con el fondo de saco conjuntival y borde inferior del tarso.

Oblicuo superior

Generalidades

El oblicuo superior, es el más largo de los músculos oculomotores, nace por un tendón aplanado en el periostio del cuerpo del esfenoides cerca del borde superomedial del conducto óptico. El tendón está también integrado por fascículos nacidos en las zonas adyacentes. Al oblicuo superior se le reconoce una porción directa y una refleja. La directa se extiende desde el vértice de la órbita hasta la tróclea, en el ángulo superomedial de la órbita. Mide 40 mm de largo y cursa por arriba del recto medio, del cual está separado por la terminación de la arteria oftálmica y del nervio nasal. Su tendón comienza a 10 mm por detrás de la tróclea y, al pasar a través de ella, se convierte en un cordón de 1 a 2 mm de sección, rodeado por un tejido laxo tapizado en forma incompleta por una capa endotelial que, pese a su configuración, no llega a ser una verdadera sinovial. Al salir de la tróclea comienza su porción refleja. El tendón cambia su dirección, dirigiéndose ahora hacia atrás, lateralmente y abajo, formando con la porción directa un ángulo de 54°.

Alcanza el borde medio del recto superior a 2 o 3 mm por detrás del extremo medio de su inserción; en este lugar, el tendón se aplana y se abre en abanico para ir a insertarse por debajo del recto superior, en la parte póstero - súpero - lateral del ojo, por un tendón muy delgado, casi transparente, que mide aproximadamente 11 mm de ancho. La línea de inserción del oblicuo superior es la más variable de las de todos los músculos extraoculares. Al respecto, son de fundamental importancia los trabajos de Fink. Para este autor, la variación se aprecia si se considera la extensión y el ángulo de inserción. En un elevado número de especímenes, Fink halló que la extensión de la inserción tenía un promedio 10,8 mm, con variaciones que iban de 9 a 13 mm. El ángulo de inserción considerado, teniendo en cuenta la distancia entre los extremos de la inserción del oblicuo superior y del recto superior, fue: Distancia entre los extremos laterales de ambas inserciones, promedio de 4,47 mm, con variaciones entre 3 y 6 mm, mientras que la distancia entre los extremos mediales fue en promedio 13,59 mm, con variaciones entre los 12 y los 15 mm. En un estudio que comprendió 98 pacientes se encuentra que la distancia entre los extremos laterales de las inserciones de los tendones del recto superior y del oblicuo superior era, por término medio, de 4,01 mm, con distancias límites de 1,5 a 7 mm. La parte anterior de la inserción, la más lateral, está generalmente un poco por delate del ecuador y la posterior, la más media, puede estar medialmente al meridiano sagital.

La tróclea, una diferenciación de la vaina del oblicuo superior, es una formación fibro - cartilaginosa en U que mide 4 mm de ancho por 6 mm de largo. Está insertada en la fóvea troclear del hueso frontal, mediante finas trabéculas fibrosas que la cubren totalmente. En ocasiones puede encontrarse alguna de estas estructuras osificadas. Está situada a 5 mm por detrás del borde superomedial del reborde orbitario.

Oblicuo inferior

Generalidades

El Oblicuo inferior es el único músculo que se origina en la parte anterior de la órbita. Nace por un corto tendón en su ángulo inferomedial, a pocos milímetros por detrás del reborde orbitario e inmediatamente por fuera del orificio del conducto lagrimal. El músculo mide 38 mm de largo y desde su origen se dirige lateralmente, atrás y arriba, situándose entre el recto inferior y el piso de la órbita, del cual está separado por grasa orbitaria. Luego de cruzar casi perpendicularmente al recto inferior hace un extenso arco de contacto con el ojo, hasta alcanzar el borde inferior del recto lateral, situarse por debajo de éste e ir a insertarse en la esclerótica, 2 mm arriba, en la parte posterolateral del ojo. Lo largo de su arco de contacto lo diferencia del oblicuo superior, que lo tiene muy corto. El músculo oblicuo inferior forma un ángulo de 75° con el eje de la órbita y de alrededor de 50° con el eje anteroposterior del ojo.

Si bien macroscópicacemente pareciera que las fibras musculares del oblicuo inferior se insertan directamente en la esclera, un examen cuidadoso permite observar la presencia de un corto tendón que no pasa de 1 o 2 mm de largo. La inserción del oblicuo inferior es más regular que la del oblicuo superior. Forma con ésta un ángulo de 24°. Tiene concavidad inferior y es ligeramente oblicua con respecto del meridiano horizontal, con el cual forma un ángulo aproximado de 15°, abierto hacia adelante. El extremo anterior de la inserción está algo por detrás del ecuador, lo que significa que el oblicuo inferior se inserta algo más atrás que el superior. Por lo tanto, los planos musculares de ambos no son coincidentes. Estudiando a 98 pacientes se halló que este extremo anterior estaba situado, por término medio, a 9,39 mm del extremo inferior de la inserción del recto lateral, con distancias límites de 6 a 14 mm.

Referencias

1. Prieto-Díaz, J. and Souza-Dias, C. (2005). Estrabismo. Buenos Aires: Ediciones Científicas Argentinas.