Relación Acomodación - Convergencia

Introducción

Esta relación, es de gran importancia clínica, ya que se requiere su correcto equilibrio para mantener una "Buena visión binocular", siendo su base fisiológica, que tanto el músculo ciliar como el esfinter del iris y los rectos medios comparten misma inervación, provenientes del III par craneal.

La relación acomodación - convergencia, representa el cambio en la convergencia por unidad de acomodación y suele expresarse en forma de fracción o relación similar, por ejemplo: CA/A de 4/1 o 4:1. También es frecuente indicar sólo el valor del numerador, basado en el mismo ejemplo pasado sería CA/A = 4. Todos estos casos, lo que se quiere expresar es que en este sujeto a cada dioptría de acomodación le corresponden 4 dioptrías prismásticas de convergencia.

Las alteraciones de la relación acomodación - convergencia están muy relacionadas con diferentes alteraciones de la visión binocular en sujetos estrábicos y no estrábicos. Su magnitud se utiliza en numerosos protocolos.

En condiciones normales la relación CA/A suele permanecer constante en el sujeto o aumentar ligeramente con el paso de los años, pasando de una relación 3:1 a los 20 años a un valor de 5:1 a los 45 años. Seguramente para compensar la pérdida acomodativa del envejecimiento. El valor CA/A normal se sitúa entre los 3 ∆ y 5 ∆ de convergencia por dioptría acomodativa.

Valores inferiores a 3:1 se consideran una relación CA/A baja y valores superiores a 5:1, se consideran una CA/A alta.

Acomodación relativa

se debe recordar que se denomina acomodación relativa a la cantidad de acomodación que un sujeto es capaz de poner en juego sin necesidad de variar su convergencia distinguiéndose dos tipos, cuyda medida indica la capacidad de vergencia fusional del sujeto. Existen dos tipos:

1. Acomodación relativa positiva (ARP).
2. Acomodación relativa negativa (ARN).

Acomodación relativa positiva

Es la cantidad de acomodación relativa que se puede poner en juego desde un punto de fijación hacia el observador. Se evalúa estimulando la acomodación, es decir, poniendo lentes negativas. Esta prueba realmente se trata de una medida de la Divergencia fusional o Vergencia fusional negativa (VFN) ya que al acomodar se arrastraría convergencia y por tanto, el sujeto tendría que ver doble. Si mantiene una imagen única es porque la VFN compensa la cantidad de convergencia acomodativa inducida por las lentes negativas.

Fig. 1 Representación de la medida de la acomodación relativa positiva (ARP). A) Posición de inicio en la que el sujeto a explorar fijara su visión próxima. Su plano de acomodación (En rojo) se situará ligeramente por detrás del plano de lectura (En azul) correspondiendo con un LAG de acomodación normal. El plano de convergencia (En verde) se situará sobre el texto (Con el margen que permita la disparidad de fijación del sujeto). B) Se introducen lentes negativas de forma binocular, de manera que la imagen del texto se volverá borrosa y para aclararlas el sujeto estimulará su acomodación (Acercando su plano de acomodación) y su convergencia acomodativa (Acercando también el plano de convergencia). C) Para evitar la diplopía es necesario estimular la divergencia fusional (Acercando el plano de convergencia al de lectura) para “Contrarrestar” la estimulación de la convergencia acomodativa y mantener la imagen nítida y simple. D) Finalmente, al aumentar la potencia negativa un valor suficiente para que la cantidad de convergencia acomodativa no pueda ser compensada por la divergencia fusional el sujeto referirá que ve el optotipo borroso o en algunas ocasiones doble.

Acomodación relativa negativa

Es la cantidad de acomodación que un sujeto es capaz de relajar sin variar la convergecia. Se evalúa poniendo lentes positivas. Esta prueba realmente se trata de una medida de Convergencia fusional o Vergencia fusional positiva (VFP) ya que al relajar la acomodación se relajará la convergencia y el sujeto tendría que ver doble a menos que estimule su convergencia fusional.

Fig. 2 Representación de la medida de la acomodación relativa negativa (ARN). A) Posición de inicio en la que el sujeto a explorar fijará su visión en un texto situado en visión próxima. Su plano de acomodación (En rojo) se situará ligeramente por detrás del plano de lectura (En azul) correspondiendo con un LAG de acomodación normal. El plano de convergencia (En verde) se situará sobre el texto (Con el margen que permita la disparidad de fijación del sujeto). B) Se introducen lentes positivas de forma binocular, de manera que la imagen del texto se volverá borrosa y para aclararlas el sujeto relajará la acomodación (Alejando su plano de acomodación) y su convergencia acomodativa (Alejando también su plano de convergencia). C) Para evitar la diplopía es necesario estimular la convergencia fusional (Acercando el plano de convergencia al de lectura) para mantener la imagen nítida y simple. D) Finalmente, al aumentar la potencia positiva un valor mayor que la cantidad de acomodación estimulada (Según la distancia de lectura) o una potencia suficiente de manera que la cantidad de convergencia acomodativa relajada no pueda ser compensada por la convergencia fusional el sujeto referirá que ve el optotipo borroso.

Medida clínica de la relación CA/A

La relación CA/A es la cantidad de cambio en la convergencia (Medida en dioptrías prismáticas) que se provoca por un determinado cambio en la acomodación (Medido en dioptrías, D), la relación CA/A se puede determinar de varias maneras. Los métodos de determinación más empleados se basan en medir la posición de los ejes visuales (Foria) con diferentes estímulos de acomodación del sujeto y calcular la relación entre el cambio en la convergencia y en la acomodación. Probablemente el método más empleado en clínica para determinar la relación CA/A sea el método del gradiente.

Método de las heteroforias

Para calcular el CA/A mediante el método de la heteroforia se pueden emplear varias fórmulas muy similares, en las que es necesario conocer el criterio de signos propuesto por el autor para los valores de la foria en función de si es exo o endoforia. Es necesario también determinar la foria de lejos y de cerca, la medida de la distancia interpupilar (DIP) y la distancia de visión próxima. La D fórmula más ocupada es la siguiente:

Fig. 3 Ejemplo N° 1 del método de la Heteroforia

Fig. 4 Ejemplo N° 2 del método de las Heteroforias

Fig. 5 Ejemplo N° 3 del método de las Heteroforias

Método de la gradiente

Es probable que sea el método más usado en la clínica. La medida del CA/A, por el método de la gradiente se basa en la idea de que al relajar (O estimular) una cantidad conocida de acomodación se provocará un cambio en la convergencia de manera que si se relaja (O acomoda) 1,00 D el cambio en la foria inducido será igual al valor CA/A. Como es de esperar, la relajación de la acomodación (Mediante lentes positivas) induce exoforia mientras que su estimulación (Con lentes negativas) inducirá a una endoforia.

Para calcular el valor del CA/A por el método del gradiente es necesario medir la foria en visión lejana y manteniendo la distancia, modificar la respuesta acomodativa, normalmente con unas lentes de +1,00 D relajando la acomodación, de manera que la foria tiene que presentar un valor de exoforia mayor (O menor endoforia) puesto que al relajar la acomodación se relajará la convergencia. Por lo tanto, la relajación CA/A por el método de la gradiente, se puede calcular aplicando la siguiente fórmula.

Mantiene el mismo criterio de signos que en el caso del cálculo por el método de la heteroforia, es decir, la exoforia con signo negativo y la endoforia con signo positivo.

Fig. 6 Ejemplo N° 1 del método de la gradiente

Fig. 7 Ejemplo N° 2 del método de la gradiente