Cátedra N° 01
Técnicas de Iluminación
Docente: TMO Hugo Berrios Arvey
Año: 2013
Biomicroscopio
Ve el estado de salud de las diferentes estructuras oculares. Principalmente del segmento anterior y con algunos accesorios se puede ver retinar. El polo anterior, es:
- Esclera.
- Córnea.
- Humor acuoso.
- Cristalino.
- Párpado.
Introducción
Las técnicas de iluminación utilizadas para la exploración del polo anterior del grupo ocular resultan de gran utilidad para los profesionales vinculados al área visual. Sobre todo porque te permite evaluar el estado de salud ocular de las diferentes estructuras.
La lámpara de hendidura o "Biomicroscopio" resulta igualmente útil en el seguimiento y evaluación de una adaptación de lentes. Este instrumento combina un sistema de observaciones con una gran magnificación con un sistema de evaluación.
La observación se realiza e base a la imagen obtenida por reflexión de la luz sobre la estructura que desea observar.
Objetivos
> Conocer el fundamento óptico de la lámpara.
> Poder observar de manera correcta (Técnicas).
Estructura: Posee dos sistemas primordiales (Instrumento binocular)
1. Sistema de observación.
2. Sistema de iluminación.
3. Complementos.
Sistema de observación
> Objetivos (Aumento, existe de 2 a 4 aumentos distintos; van de 1 a 1,6x hasta 40x.
> Sistema telescópico.
> Prismas.
> Oculares (Se enfocan en el ojo).
Sistema de iluminación
> Fuente luminosa.
> Lentes compensadoras.
> Diafragmas.
> Filtros.
> Sistema de giro de hendidura.
> Sistema de desviación y reflexión.
Complementos
> Mentonera.
> Joystick.
> Luz de fijación.
> Paquímetro.
> Tubo de observación (Tercer ocular).
> Sistema de fotografía y vídeo.
> Entre otros.
Nota:
> Método: Siempre utilizar ambas manos.
> Hay dos modelos de biomicroscopio. Se diferencian en:
Sistema de iluminación
Lámpara de hendidura
Dispone de una fuente de luz halógena o de Xenón cuya intensidad podemos ajustar mediante un reóstato.
El haz de luz es dirigido a un foco que coincide con el foco del sistema de observación estereomicroscópico. La anchura y altura de este haz de luz puede variarse con precisión mediante un control manual de diafragmas.
Desplazamiento coaxial
El foco del haz de luz coincide con el foco del sistema y ambos sistemas (Iluminación y observación) se desplazan girando en torno a este foco común. Así, aunque rotemos cualquiera de los dos sistemas, solo varía el ángulo de observación o de incidencia de la luz, pero no el punto de observación ni su enfoque.
Lente difusora
Es una lente esmerilada que se sitúa enfrente de iluminación para difuminar la luz y producir una iluminación homogénea sobre el polo anterior.
Filtros
La lámpara de hendidura dispone de algunos filtros que mejoran la observación de algunas estructuras oculares. Los filtros más comunes, son:
> Antitérmico.
> Polarizado.
> Azul cobalto.
> Verde.
Sistema de observación
Estereomicroscopio
Es un sistema binocular de observación microscópica con distancia interpupilar variable. Este sistema permite la observación estereoscópica de las distintas estructuras, para una mejor percepción de la profundidad y relieve de las mismas.
Desplazamiento coaxial
El foco del sistema de observación coincide con el foco del haz de luz ambos sistemas (Observación e iluminación) se desplazan en torno a este foco común. Así, aunque rotemos cualquiera de los dos sistemas, solo varía el ángulo de observación o de incidencia de la luz, pero no el punto de observación ni su enfoque.
Sistema de aumentos
Sistema zoom o revólver de aumentos variables. El rango de aumentos puede variar entre 5x y 40x. La profundidad de foco y el campo visual es menor cuando utilizamos muchos aumentos. Algunos biomicroscopios tiene un sistema de palanca con solo dos posiciones de aumentos disponibles. En estos casos, se pueden intercambiar los oculares por otros de mayor aumento, ampliando así el rango disponible.
Sistema mecánico de ajuste de posición
Mentonera
La mentonera sirve de apoyo para la barbilla del paciente y su desplazamiento vertical permite ajustar la altura de los ojos en la posición adecuada. Una barra lateral viene marcada con la altura a la que debe situarse la posición de los ojos del paciente. De esta manera, la amplitud del desplazamiento vertical en torno a los ojos del paciente será simétrica, facilitando la exploración.
Frente
Sirve para apoyar la frente del paciente y evitar el movimiento de la cabeza hacia adelante y hacia atrás. El paciente debe mantener la frente pegada y así mantener constante el plano de enfoque durante la exploración.
Joystick
Sirve para enfocar y para desplazar lateral y verticalmente el biomicroscopio en torno al polo anterior del paciente. Con una sola mano permite controlar fácilmente el enfoque y la posición del biomicroscopio. Su manejo debe realizarse con una sola mano, empleando la otra para el control del sistema de iluminación y la manipulación de los párpados del paciente.
Antecedentes históricos
Siglo XIX
> 1891: Aubert presentó un microscopio corneal binocular.
> 1897: Crapskilo modificó y lo mejoro. Esta constituido por tres partes principales:
> 1911: Alvar Gullstrand, presentó una lámpara de hendidura. "Un sistema de iluminación de abertura regulable desde un tamaño circular hasta una hendidura que permitía observar desde el segmento anterior hasta el segmento posterior del ojo".
> 1916: Henker acordó, la lámpara de hendidura de Gullstrand al microscopio corneal de Czapski, creando un conjunto único.
> 1920: Alfred Vöght mejoró el sistema de iluminación introduciendo un sistema de condensadores y una lámpara de Tungsteno.
> 1926: La casa de Zeiss, mejoró el diseño haciendo un eje de rotación común y que esté fuera el foco del sistema de iluminación.
> 1930: Koby explicó que la observación con el biomicroscopio de los medios oculares, se debía a que estos están formados por "Zonas de discontinuidad óptica" cuando la luz incide sobre ellas se producen, entre otros fenómenos los de la reflexión y la fluoresceína.
> 1965: Se adaptó un sistema fotográfico, capaz de capturar las imágenes que se veían, a través, de los oculares.
*** En la actualidad, podemos encontrar con cámaras CCD acopladas.
Fundamentos de la observación
Fenómeno Tyndall
Se trata de un proyecto de luz, en un espacio cerrado, donde se va a observar partículas flotando. Estos dos fenómenos, ocurre por un efecto rebotador de la luz, provocando un "Efecto brillante".
Discontinuidad óptica
Ocurre una refracción de la luz, donde dependerá directamente del índice de refracción donde se proyecte.
Iluminación focal
Se observa en un punto fijo. Existiendo dos tipos: Iluminación indirecta e iluminación directa.
Iluminación oblicua
La luz va a rebotar. Producto a diferentes formas de realizarlo, por medio del prisma y del espejo
La luz y su intensidad
La intensidad de esta luz que se refleja depende de:
> La intensidad de la luz que incide.
> El ángulo de incidencia de la luz.
> La calidad reflectante de la superficie a observar.
> La diferencia de "n" entre los medios observados.
Donde a mayor luz y si este es muy grande la hendidura, dará la percepción de un color blanco brillante en la córnea.
Una hendidura pequeñísima, significaría:
> Mayor cantidad de luz que se va a necesitar.
> Haz muy fino de luz.
> Para no saturar la imagen.
> Tener una buena calidad de imagen.
El aumento
Generalidades
> A mayor aumento: Menor luminosidad.
> A mayor aumento: Menor campo.
> A mayor aumento: Menor profundidad de campo (O de enfoque).
> A mayor aumento: Tener una buena calidad de imagen.
Con aumentos bajos
> 7x - 10x: Visión general.
> Se observa: Párpados, conjuntiva, lágrima.
Con aumentos altos
> 20x - 25x.
> Aumentos más altos: 30x - 40x (Permite detalles y/o cambios estructurales).
Complementos
> Tonómetro de aplanación de Goldmann.
> Lentes de 90 D:
Procedimientos
1. El sistema de observación debe estar normal a la córnea.
2. El ángulo entre sistema de iluminación y de observación debe estar entre 30° y 60°.
3. La intensidad de la luz debe ser alta.
4. Se debe realizar una rendija entre 2 y 5 mm de ancho.
5. Se utilizan aumentos medios altos.
Entre más grande el ángulo de observación y de iluminación estén, estará más separado el paralelepípedo. Si se observa puntos en la córnea, se le pide al paciente que parpadee.
Si los puntos se mueven, quiere decir que la lágrima tiene partículas o es más viscoso, etc. Pero si los puntos "No" se mueven, es producto de una "Queratitis".
Otras observaciones
> El iris tiene que ser borroso en el sistema paralelepípedo.
> Abrasión a nivel epitelial.
> La fluoresceína se puede observar los daños (Con azul cobalto y con filtro amarillo).
Sección óptica
Generalidades
Permite la evaluación detallada de las capas de la córnea y cristalino, permitiendo localizar estructuras dentro de estas. Valora la profundidad de alguna lesión en el interior de la córnea. Se puede estimar el ángulo irido - corneal.
También permite la observación de las diferentes capas del cristalino y de la colocación del mismo. Se tiene una valoración de la profundidad de la visión. Se puede ver: Córnea y cristalino y este último:
> Cara anterior: Naranja (Fruta), superficie porosa (Bola de golf).
> Cara posterior: Suturas cristalino ("Y" invertida).
Procedimientos
Se realiza lo mismo que en el paralelepípedo solo que se reduce la hendidura a unos pocos mm.
Daño
> Entre más profundo es el daño: Más brillante.
> Haz y mas reflexión que refracción: Sin fluoresceína.
> Lo ideal para algún daño corneal o cicatriz corneal, es realizar sección óptica.
Ángulo de cámara anterior (Van Herick) - Estimación de la sección óptica
Generalidades
Se puede detectar el "Glaucoma". Lo que hace es comparar el ancho de la CA y el ancho del estroma. Y si existe un cierre del ángulo, es posible de que el paciente esté pasando por un glaucoma agudo.
Procedimientos
1. Utilizar una hendidura muy estrecha (Sección óptica) con ángulo de 60°.
2. Ubicar la hendidura en el limbo entre los 3 o 9 normal a la superficie del limbo.
3. Comparar la profundidad de la CA con el espesor corneal que es iluminado por la sección.
Calificación del ángulo
1. Grado 1: < 1/4 = 10°
2. Grado 2: 1/4 = 20°
3. Grado 3: 1/4 - 1/2 = 30°
4. Grado 4: Mayor o igual sección óptica = 40° o mayor.
Cuando se encuentra un espesor de CA menor o igual a un cuarto del espesor de la córnea puede ser preocupante.
Haz cónico (Fenómeno Tyndall)
Generalidades
Se emplea para observar células o partículas flotantes debido a procesos inflamatorios y proteínas, es común verse en el humor acuoso. Y el caso más emblemático de poder ver estas partículas es en la "Uveítis".
Procedimiento
1. Sistema de observación normal a la córnea.
2. El diafragma debe estar entre 25 mm o una sección óptica con una altura de 1 o 2 mm.
3. Ángulo de inclinación entre 30° y 60°.
4. Se deben utilizar aumentos medios y la intensidad de la luz alta.
5. Enfocar zona intermedia entre la córnea y cristalino.
¿Qué se observa?
Se observan dos rectángulos, uno sería el reflejo corneal y el otro es el reflejo del cristalino (Ambos de un color blanquecino).
Si se observa espacio entre córnea y cristalino, es el humor acuoso, donde lo normal es que siempre sea de color negro. Otras generalidades, son:
> Más ancho la hendidura: Más largo hacia atrás.
> Establecer límites:
Nota:
> Control básico en paciente sano (Mínimo a realizar):
Dispersión escleral
Generalidades
Se hace una iluminación de la córnea con una fuente de luz de ángulo amplio debido a la reflexión total corneal (Interna). Se emplea para conservar cambios de transparencia de la córnea debido a:
> Nubosidad corneal (Hipoxia por lentes rígidos).
> Queratopatía bullosa (Ampollas corneales).
> Cicatrices corneales (Líneas blancas).
> Cuerpos extraños en córnea.
Córnea daño
> La velocidad de la luz no es la misma.
> Mancha blanca en la córnea.
> Producto del rebote de la luz.
> Vascularización.
Procedimiento
1. El sistema de observación debe estar normal a la córnea.
2. Hendidura de 2 a 3 mm situado en el lado temporal.
3. Ángulo del sistema de iluminación de 45° y aumentos bajos.
4. Intensidad de la luz medio alta y aumento bajo.
5. Hacer coincidir el haz luminoso con el limbo y por fuera del biomicroscopio o con aumentos bajos, a través, del biomicroscopio (I.D.).
6. Enfocar el haz sobre la córnea.
¿Qué observamos?
> Queratotomía radial.
> Queratopatías bullosas.
Reflexión especular
Generalidades
Es un fenómeno monocular. El ángulo de incidencia de la luz es igual al ángulo de la luz reflejada. Si abro o junto el ángulo, se separan los dos reflejos que produce el paralelepípedo.
Además permite observar imágenes del estado del cristalino; también lágrima (Lípidos y acuoso).
Se observa
> Capa lípidica de la lágrima.
> Endotelio corneal.
Procedimiento
1. Se parte de un paralelepípedo con poco aumento y se gira el brazo de iluminación, hasta observar el reflejo brillante de la fuente de luz reflejada sobre la córnea.
2. Intensidad del sistema de iluminación alta.
3. El reflejo solo se aprecia por uno de los oculares.
4. Una vez conseguido el enfoque, se incrementan los aumentos, enfocando la estructura que queremos observar.
Iluminación tangecial
Generalidades
Se utiliza para la observación de la superficie más externa del iris, de elevaciones conjuntivales y de depósito sobre el LC. La iluminación es de forma tangente a la superficie ocular (90° entre los dos sistemas).
Patologías asociadas
> Pterigion:
Procedimiento
1. Se debe partir de un paralelepípedo.
2. El ángulo de iluminación debe formar 90° respecto del sistema de observación (Hasta 80° se puede aceptar).
3. Se utilizan aumentos medios altos de acuerdo a lo que quiero observar y la intensidad de la luz media alta.
Iluminación indirecta
Generalidades
El foco del haz de luz no coincide con el punto focal del sistema de observación. Se detecta lo mismo que con la directa, sólo que con una perspectiva diferente.
Procedimiento
Se logra desajustando el sistema de iluminación (Click - off). Y desacoplando el sistema de iluminación.
Tipos
> Iluminación indirecta por desajuste del sistema de iluminación con respecto al de observación.
> Observación indirecta con paralelepípedo.
Retroiluminación
Generalidades
Se utiliza la luz reflejada por las estructuras posteriores a la estructura que queremos observar. Dependiendo de lo que se quiera ver:
> Córnea: Luz reflejada por el iris y el cristalino (Neovascularización corneal).
> Iris: Luz reflejada de retina (Despigmentación del iris).
> Cristalino: La luz reflejada por la retina (Cataratas).
Tipos
> Retroiluminación directa (Sin desacople del instrumento):
Generalidades
Compuesta por:
> Mucina: Más delgada.
> Lipídica: Contacto con el aire.
> Acuosa: Espesor grueso (Ubicación: Al medio)
Donde cada una de estas capas, tienen distintos espesores.
Si no hay lágrima, es producto de una alteración de las estructuras más externas. La lágrima, es una solución salina al 0,97% (Plasma sanguíneo).
Conoce y permite
> Determinar sus anomalías.
> Determinar el tiempo de porte de LC.
> Mejorar los materiales empleados para la fabricación de LC.
Funciones
1. Humectante: Evita la deshidratación de la córnea y la conjuntiva.
2. Lubricante: Facilita el parpadeo, disminuyendo la fricción entre párpado y córnea.
3. Transparente: De metabolitos y otras sustancias.
4. Defensa:
Generalidades
> Test de Schirmer:
Hilo rojo de fenol
Evalúa el volumen lagrimal, pero es más comodo que la prueba de Schirmer, aplicándose de la misma forma que el test de Schirmer. Lo normal va entre 10 - 20 mm en un período de 15 segundos.
Generalidades
Corresponden a todas aquellas pruebas o mediciones que permiten evaluar la calidad lagrimal y para eso, existen diferentes tipos de pruebas, las cuales, son:
> BUT.
> NIBUT.
> Observación del patrón lagrimal.
> Observación de glándulas de Meibomio.
BUT (Tiempo de rompimiento)
Se evalúa la estabilidad lagrimal, se trata del tiempo que toma la lágrima en romperse después de un parpadeo, instalándose Fluoresceína sódica en el ojo.
La película lagrimal es monitoreada bajo luz azul de cobalto y filtro amarillo. Se realiza un registro de la primera aparición de un punto seco o "Mancha seca". Lo ideal es repetir varias mediciones. El rango normal, va entre 10 - 45 segundos (< 10 segundos, anormal).
NIBUT o BUTNI (No invasivo)
Es una prueba de ruptura de la película lagrimal que no requiere tinción. Esto lo hace más consistente y fiable.
Se emplea un test en forma de rejilla, que se proyecta sobre la superficie corneal. Se puede realizar con un "Queratómetro". Lo normal es > 15 segundos.
Patrones de calidad lagrimal
Existen 4 tipos:
> Patrón amorfo (Todo azulado pálido).
> Patrón marmóreo.
> Patrón coloreado.
> Patrón de fluido.
Tinciones vitales
Rosa de bengala
Tiñe las células epiteliales degeneradas o desvitalizadas, así como filamentos mucosos. Una lacrimación disminuida produce degeneración celular.
Lo rosa de bengala tiñe las células necróticas resultantes, pero se debe utilizar con anestesia (Ya que causa escozor). La zona de sequedad, da lugar a las células desvitalizadas.
Verde de Lizamina
Es útil para evaluar el déficit de lágrima. Se instila sobre el epitelio conjuntiva, para su observación, se utiliza el filtro amarillo de la lámpara. Actúa igual que el rosa de bengala apero no necesita anestesia.
Fluoresceína
Tiñe los espacios intercelulares de las lesiones corneo - conjuntivales.
Ojo seco (Resultados tinción vs Test de Schirmer)
La lámpara de hendidura o "Biomicroscopio" resulta igualmente útil en el seguimiento y evaluación de una adaptación de lentes. Este instrumento combina un sistema de observaciones con una gran magnificación con un sistema de evaluación.
La observación se realiza e base a la imagen obtenida por reflexión de la luz sobre la estructura que desea observar.
Objetivos
> Conocer el fundamento óptico de la lámpara.
> Poder observar de manera correcta (Técnicas).
Estructura: Posee dos sistemas primordiales (Instrumento binocular)
1. Sistema de observación.
2. Sistema de iluminación.
3. Complementos.
Sistema de observación
> Objetivos (Aumento, existe de 2 a 4 aumentos distintos; van de 1 a 1,6x hasta 40x.
> Sistema telescópico.
> Prismas.
> Oculares (Se enfocan en el ojo).
Sistema de iluminación
> Fuente luminosa.
> Lentes compensadoras.
> Diafragmas.
> Filtros.
> Sistema de giro de hendidura.
> Sistema de desviación y reflexión.
 |
| Fig. 1 Biomicroscopio |
Complementos
> Mentonera.
> Joystick.
> Luz de fijación.
> Paquímetro.
> Tubo de observación (Tercer ocular).
> Sistema de fotografía y vídeo.
> Entre otros.
Nota:
> Método: Siempre utilizar ambas manos.
> Hay dos modelos de biomicroscopio. Se diferencian en:
- 1° Sistema de reflexión de prismas: Más utilizada en sistema de salud.
- 2° Sistema de reflexión de espejo (45°): Más utilizadas en ópticas.
Aplicaciones de la biomicroscopia
Lo que hace son las evaluaciones de la integridad estructural y funcional de los tejidos oculares. De los cuales, va a analizar los siguientes estructuras:
> Párpados y borde palpebral.
> Película lagrimal.
> Superficie ocular.
> Conjuntiva tarsal y bulbar.
> Limbo esclerocorneal.
> Córnea.
> Cámara anterior.
> Iris y pupila.
> Cristalino.
La lámpara de hendidura es especialmente útil para la adaptación de lentes de contacto y el seguimiento posterior de la adaptación. Su uso permite valorar in situ la adaptación física de la lente de contacto en el ojo, el estado y la humectación de la superficie de la lente y la interacción de la misma con los tejidos oculares adyacentes.
Ajustes previos
Enfocar el ocular, de debe enfocar cada ocular por separado utilizando el "Vástago" correspondiente (Vástago de enfoque: Fierro del sistema de iluminación). Pasos:
> Se focaliza cada ocular por separado.
> Distancia interpupilar.
EL vástago, es un plan fijo donde yo pueda enfocar. Si no tenemos el vástago, se ubica al paciente por donde el vástago, es decir, en la "Entrecejas ". Pasos:
> Ubicar al paciente confortablemente y en lo posible estático.
> El paciente siempre debe apoyar el mentón y la frente en la mentonera.
Y por último, ubicar el canto de los ojos del paciente a la altura de la marca que está a un lado de la mentonera.
Técnicas de iluminación
Iluminación difusa (Difusor)
Generalidades
Se utiliza una lente difusora delante del sistema de iluminación. Donde a mayor luz, más se puede reflejar. Se utiliza para que la luz no salga tan potente y tengamos una mejor imagen (Calidad) y también para que no caliente la superficie ocular.
Procedimiento
El diafragma con el cursos debe estar abierto al máximo. Donde el ángulo entre el brazo del sistema de iluminación y el de observación debe esta entre 30° y 60°.
El sistema de observación debe estar perpendicular al paciente. Tiene que tener aumentos pequeños para observaciones generales y grandes para detalles. Y la intensidad de la luz debe ser media baja.
Observación
> Párpados.
> Pestañas.
> Lágrimas.
> Conjuntiva.
> Córnea.
> Esclera.
Eversión de párpado
Conjuntiva tarsal superior
Es un procedimiento indoloro. Su técnica, es usar los dedos o cotones (El segundo caso es cuando se está aprendiendo).
Se le pide al paciente que "Mire hacia abajo", pero "No" la cabeza, todo el procedimiento y relajado. Y luego tomar el borde del margen palpebral y traccionarlo de a siguiente forma:
> Hacia afuera (Poder desprenderlo del globo ocular).
> Hacia abajo.
> Y dar vuelta.
Conjuntiva tarsal inferior
Es mucho más fácil que la eversión superior. La técnica, trata de que el paciente mire hacia arriba y luego se da vuelta.
Descripción de la lámpara de hendidura
Lámpara de hendidura
Dispone de una fuente de luz halógena o de Xenón cuya intensidad podemos ajustar mediante un reóstato.
El haz de luz es dirigido a un foco que coincide con el foco del sistema de observación estereomicroscópico. La anchura y altura de este haz de luz puede variarse con precisión mediante un control manual de diafragmas.
Desplazamiento coaxial
El foco del haz de luz coincide con el foco del sistema y ambos sistemas (Iluminación y observación) se desplazan girando en torno a este foco común. Así, aunque rotemos cualquiera de los dos sistemas, solo varía el ángulo de observación o de incidencia de la luz, pero no el punto de observación ni su enfoque.
Click - off
Este mecanismo permite el desajuste de la dirección del sistema de iluminación para técnicas de iluminación indirecta.
Lente difusora
Es una lente esmerilada que se sitúa enfrente de iluminación para difuminar la luz y producir una iluminación homogénea sobre el polo anterior.
Filtros
La lámpara de hendidura dispone de algunos filtros que mejoran la observación de algunas estructuras oculares. Los filtros más comunes, son:
> Antitérmico.
> Polarizado.
> Azul cobalto.
> Verde.
Sistema de observación
Estereomicroscopio
Es un sistema binocular de observación microscópica con distancia interpupilar variable. Este sistema permite la observación estereoscópica de las distintas estructuras, para una mejor percepción de la profundidad y relieve de las mismas.
Desplazamiento coaxial
El foco del sistema de observación coincide con el foco del haz de luz ambos sistemas (Observación e iluminación) se desplazan en torno a este foco común. Así, aunque rotemos cualquiera de los dos sistemas, solo varía el ángulo de observación o de incidencia de la luz, pero no el punto de observación ni su enfoque.
Sistema de aumentos
Sistema zoom o revólver de aumentos variables. El rango de aumentos puede variar entre 5x y 40x. La profundidad de foco y el campo visual es menor cuando utilizamos muchos aumentos. Algunos biomicroscopios tiene un sistema de palanca con solo dos posiciones de aumentos disponibles. En estos casos, se pueden intercambiar los oculares por otros de mayor aumento, ampliando así el rango disponible.
Sistema mecánico de ajuste de posición
Mentonera
La mentonera sirve de apoyo para la barbilla del paciente y su desplazamiento vertical permite ajustar la altura de los ojos en la posición adecuada. Una barra lateral viene marcada con la altura a la que debe situarse la posición de los ojos del paciente. De esta manera, la amplitud del desplazamiento vertical en torno a los ojos del paciente será simétrica, facilitando la exploración.
Frente
Sirve para apoyar la frente del paciente y evitar el movimiento de la cabeza hacia adelante y hacia atrás. El paciente debe mantener la frente pegada y así mantener constante el plano de enfoque durante la exploración.
Joystick
Sirve para enfocar y para desplazar lateral y verticalmente el biomicroscopio en torno al polo anterior del paciente. Con una sola mano permite controlar fácilmente el enfoque y la posición del biomicroscopio. Su manejo debe realizarse con una sola mano, empleando la otra para el control del sistema de iluminación y la manipulación de los párpados del paciente.
Antecedentes históricos
Siglo XIX
> 1891: Aubert presentó un microscopio corneal binocular.
> 1897: Crapskilo modificó y lo mejoro. Esta constituido por tres partes principales:
- Oculares.
- Prismas de porro de 1° especie.
- Objetivos.
Siglo XX
> 1911: Alvar Gullstrand, presentó una lámpara de hendidura. "Un sistema de iluminación de abertura regulable desde un tamaño circular hasta una hendidura que permitía observar desde el segmento anterior hasta el segmento posterior del ojo".
> 1916: Henker acordó, la lámpara de hendidura de Gullstrand al microscopio corneal de Czapski, creando un conjunto único.
> 1920: Alfred Vöght mejoró el sistema de iluminación introduciendo un sistema de condensadores y una lámpara de Tungsteno.
> 1926: La casa de Zeiss, mejoró el diseño haciendo un eje de rotación común y que esté fuera el foco del sistema de iluminación.
> 1930: Koby explicó que la observación con el biomicroscopio de los medios oculares, se debía a que estos están formados por "Zonas de discontinuidad óptica" cuando la luz incide sobre ellas se producen, entre otros fenómenos los de la reflexión y la fluoresceína.
> 1965: Se adaptó un sistema fotográfico, capaz de capturar las imágenes que se veían, a través, de los oculares.
*** En la actualidad, podemos encontrar con cámaras CCD acopladas.
Fundamentos de la observación
Fenómeno Tyndall
Se trata de un proyecto de luz, en un espacio cerrado, donde se va a observar partículas flotando. Estos dos fenómenos, ocurre por un efecto rebotador de la luz, provocando un "Efecto brillante".
Discontinuidad óptica
Ocurre una refracción de la luz, donde dependerá directamente del índice de refracción donde se proyecte.
Iluminación focal
Se observa en un punto fijo. Existiendo dos tipos: Iluminación indirecta e iluminación directa.
Iluminación oblicua
La luz va a rebotar. Producto a diferentes formas de realizarlo, por medio del prisma y del espejo
La luz y su intensidad
La intensidad de esta luz que se refleja depende de:
> La intensidad de la luz que incide.
> El ángulo de incidencia de la luz.
> La calidad reflectante de la superficie a observar.
> La diferencia de "n" entre los medios observados.
Donde a mayor luz y si este es muy grande la hendidura, dará la percepción de un color blanco brillante en la córnea.
Una hendidura pequeñísima, significaría:
> Mayor cantidad de luz que se va a necesitar.
> Haz muy fino de luz.
> Para no saturar la imagen.
> Tener una buena calidad de imagen.
El aumento
Generalidades
> A mayor aumento: Menor luminosidad.
> A mayor aumento: Menor campo.
> A mayor aumento: Menor profundidad de campo (O de enfoque).
> A mayor aumento: Tener una buena calidad de imagen.
Con aumentos bajos
> 7x - 10x: Visión general.
> Se observa: Párpados, conjuntiva, lágrima.
Con aumentos altos
> 20x - 25x.
> Aumentos más altos: 30x - 40x (Permite detalles y/o cambios estructurales).
Complementos
> Tonómetro de aplanación de Goldmann.
> Lentes de 90 D:
- Fondo de ojo.
- Se realiza con una pupila dilatada.
> Gonioscopia:
- Medir el ángulo de la cámara anterior.
- Se utiliza con anestesia.
Técnicas de iluminación
1. Iluminación difusa.
2. Dispersión escleral.
3. Iluminación directa
- Paralelepípedo de Vöght.
- Sección óptica.
- Haz cónico.
4. Reflexión especular.
5. Iluminación tangencial.
6. Iluminación indirecta.
7. Retroiluminación.
Iluminación directa
Generalidades
El foco del sistema de iluminación debe coincidir con el de observación.
Paralelepípedo de Vöght
Generalidades
Es la iluminación más utilizada. Es útil para detectar y determinar la extensión de cualquier alteración corneal y también el cristalino. Se observa:
> Depósitos sobre el LC (Lente de contacto).
> Película lagrimal.
> Córnea.
> Cristalino (10° y 45°).
> Polo posterior
 |
| Fig. 2 Paralelepípedo de Vöght |
Procedimientos
1. El sistema de observación debe estar normal a la córnea.
2. El ángulo entre sistema de iluminación y de observación debe estar entre 30° y 60°.
3. La intensidad de la luz debe ser alta.
4. Se debe realizar una rendija entre 2 y 5 mm de ancho.
5. Se utilizan aumentos medios altos.
Entre más grande el ángulo de observación y de iluminación estén, estará más separado el paralelepípedo. Si se observa puntos en la córnea, se le pide al paciente que parpadee.
Si los puntos se mueven, quiere decir que la lágrima tiene partículas o es más viscoso, etc. Pero si los puntos "No" se mueven, es producto de una "Queratitis".
Otras observaciones
> El iris tiene que ser borroso en el sistema paralelepípedo.
> Abrasión a nivel epitelial.
> La fluoresceína se puede observar los daños (Con azul cobalto y con filtro amarillo).
Sección óptica
Generalidades
Permite la evaluación detallada de las capas de la córnea y cristalino, permitiendo localizar estructuras dentro de estas. Valora la profundidad de alguna lesión en el interior de la córnea. Se puede estimar el ángulo irido - corneal.
También permite la observación de las diferentes capas del cristalino y de la colocación del mismo. Se tiene una valoración de la profundidad de la visión. Se puede ver: Córnea y cristalino y este último:
> Cara anterior: Naranja (Fruta), superficie porosa (Bola de golf).
> Cara posterior: Suturas cristalino ("Y" invertida).
 |
| Fig. 3 Sección óptica |
Procedimientos
Se realiza lo mismo que en el paralelepípedo solo que se reduce la hendidura a unos pocos mm.
Daño
> Entre más profundo es el daño: Más brillante.
> Haz y mas reflexión que refracción: Sin fluoresceína.
> Lo ideal para algún daño corneal o cicatriz corneal, es realizar sección óptica.
Ángulo de cámara anterior (Van Herick) - Estimación de la sección óptica
Generalidades
Se puede detectar el "Glaucoma". Lo que hace es comparar el ancho de la CA y el ancho del estroma. Y si existe un cierre del ángulo, es posible de que el paciente esté pasando por un glaucoma agudo.
Procedimientos
1. Utilizar una hendidura muy estrecha (Sección óptica) con ángulo de 60°.
2. Ubicar la hendidura en el limbo entre los 3 o 9 normal a la superficie del limbo.
3. Comparar la profundidad de la CA con el espesor corneal que es iluminado por la sección.
Calificación del ángulo
1. Grado 1: < 1/4 = 10°
2. Grado 2: 1/4 = 20°
3. Grado 3: 1/4 - 1/2 = 30°
4. Grado 4: Mayor o igual sección óptica = 40° o mayor.
Cuando se encuentra un espesor de CA menor o igual a un cuarto del espesor de la córnea puede ser preocupante.
Haz cónico (Fenómeno Tyndall)
Generalidades
Se emplea para observar células o partículas flotantes debido a procesos inflamatorios y proteínas, es común verse en el humor acuoso. Y el caso más emblemático de poder ver estas partículas es en la "Uveítis".
Procedimiento
1. Sistema de observación normal a la córnea.
2. El diafragma debe estar entre 25 mm o una sección óptica con una altura de 1 o 2 mm.
3. Ángulo de inclinación entre 30° y 60°.
4. Se deben utilizar aumentos medios y la intensidad de la luz alta.
5. Enfocar zona intermedia entre la córnea y cristalino.
¿Qué se observa?
Se observan dos rectángulos, uno sería el reflejo corneal y el otro es el reflejo del cristalino (Ambos de un color blanquecino).
Si se observa espacio entre córnea y cristalino, es el humor acuoso, donde lo normal es que siempre sea de color negro. Otras generalidades, son:
> Más ancho la hendidura: Más largo hacia atrás.
> Establecer límites:
- Primeramente córnea.
- Es mínimo.
- Ubicar córnea, luego cristalino y posterior ubicar punto intermedio y eso sería el humor acuoso.
 |
| Fig. 4 Observación de la cámara anterior |
 |
| Fig. 5 Aspecto del humor acuoso, según hallazgos encontrados en haz cónico |
Nota:
> Control básico en paciente sano (Mínimo a realizar):
- Técnica de iluminación difusa.
- Técnica de paralelepípedo de Vöght.
- Técnica sección óptica.
Dispersión escleral
Generalidades
Se hace una iluminación de la córnea con una fuente de luz de ángulo amplio debido a la reflexión total corneal (Interna). Se emplea para conservar cambios de transparencia de la córnea debido a:
> Nubosidad corneal (Hipoxia por lentes rígidos).
> Queratopatía bullosa (Ampollas corneales).
> Cicatrices corneales (Líneas blancas).
> Cuerpos extraños en córnea.
Córnea daño
> La velocidad de la luz no es la misma.
> Mancha blanca en la córnea.
> Producto del rebote de la luz.
> Vascularización.
Procedimiento
1. El sistema de observación debe estar normal a la córnea.
2. Hendidura de 2 a 3 mm situado en el lado temporal.
3. Ángulo del sistema de iluminación de 45° y aumentos bajos.
4. Intensidad de la luz medio alta y aumento bajo.
5. Hacer coincidir el haz luminoso con el limbo y por fuera del biomicroscopio o con aumentos bajos, a través, del biomicroscopio (I.D.).
6. Enfocar el haz sobre la córnea.
¿Qué observamos?
> Queratotomía radial.
> Queratopatías bullosas.
Reflexión especular
Generalidades
Es un fenómeno monocular. El ángulo de incidencia de la luz es igual al ángulo de la luz reflejada. Si abro o junto el ángulo, se separan los dos reflejos que produce el paralelepípedo.
Además permite observar imágenes del estado del cristalino; también lágrima (Lípidos y acuoso).
Se observa
> Capa lípidica de la lágrima.
> Endotelio corneal.
Procedimiento
1. Se parte de un paralelepípedo con poco aumento y se gira el brazo de iluminación, hasta observar el reflejo brillante de la fuente de luz reflejada sobre la córnea.
2. Intensidad del sistema de iluminación alta.
3. El reflejo solo se aprecia por uno de los oculares.
4. Una vez conseguido el enfoque, se incrementan los aumentos, enfocando la estructura que queremos observar.
Iluminación tangecial
Generalidades
Se utiliza para la observación de la superficie más externa del iris, de elevaciones conjuntivales y de depósito sobre el LC. La iluminación es de forma tangente a la superficie ocular (90° entre los dos sistemas).
Patologías asociadas
> Pterigion:
- Nasal o temporal.
- Engrosamiento de la conjuntiva.
- Color amarillento, encima de la córnea.
> Pingüecula:
- Elevación sobre el iris pero que no llega a córnea.
Importante para valorar
> Topografía del iris.
> Elevaciones conjuntivales.
> Integridad de la córnea e iris.
Procedimiento
1. Se debe partir de un paralelepípedo.
2. El ángulo de iluminación debe formar 90° respecto del sistema de observación (Hasta 80° se puede aceptar).
3. Se utilizan aumentos medios altos de acuerdo a lo que quiero observar y la intensidad de la luz media alta.
Iluminación indirecta
Generalidades
El foco del haz de luz no coincide con el punto focal del sistema de observación. Se detecta lo mismo que con la directa, sólo que con una perspectiva diferente.
Procedimiento
Se logra desajustando el sistema de iluminación (Click - off). Y desacoplando el sistema de iluminación.
Tipos
> Iluminación indirecta por desajuste del sistema de iluminación con respecto al de observación.
> Observación indirecta con paralelepípedo.
Retroiluminación
Generalidades
Se utiliza la luz reflejada por las estructuras posteriores a la estructura que queremos observar. Dependiendo de lo que se quiera ver:
> Córnea: Luz reflejada por el iris y el cristalino (Neovascularización corneal).
> Iris: Luz reflejada de retina (Despigmentación del iris).
> Cristalino: La luz reflejada por la retina (Cataratas).
Tipos
> Retroiluminación directa (Sin desacople del instrumento):
- De iris: Conrea, reflejos luminosos por pérdida de pigmentación, transiluminación, iluminando desde atrás del iris, rebotando en la retina.
- De retina.
- Cristalino.
> Retroiluminación indirecta (Con desacople del click - off):
- De córnea.
Nota
1. Neovascularización:
- Formación de nuevos vasos sanguíneos.
- Ubicación (Sobre la córnea).
2. Ángulo de observación más de iluminación:
- Es muy pequeño.
- Está al borde de la pupila.
3. Filtros verdes:
- Se observa la vascularización.
Lágrima
Compuesta por:
> Mucina: Más delgada.
> Lipídica: Contacto con el aire.
> Acuosa: Espesor grueso (Ubicación: Al medio)
Donde cada una de estas capas, tienen distintos espesores.
Si no hay lágrima, es producto de una alteración de las estructuras más externas. La lágrima, es una solución salina al 0,97% (Plasma sanguíneo).
Conoce y permite
> Determinar sus anomalías.
> Determinar el tiempo de porte de LC.
> Mejorar los materiales empleados para la fabricación de LC.
Funciones
1. Humectante: Evita la deshidratación de la córnea y la conjuntiva.
2. Lubricante: Facilita el parpadeo, disminuyendo la fricción entre párpado y córnea.
3. Transparente: De metabolitos y otras sustancias.
4. Defensa:
- Posee un bactericida (Lisozima).
- Origen natural de nuestro cuerpo.
- En superficie corneal, cuando hay algún daño.
5. Óptica: Hace que la superficie ocular sea homogénea y favorece la formación de una buena imagen retiniana.
Capas
> Mucínica: Permite que la lágrima se adhiera.
> Lipídica:
- No se derrama hacia afuera.
- No se evapora fácilmente.
Ojo seco
Alteraciones de la capa lipídica
> Demasiado delgada.
> Se evapora muy rápido.
> Sequedad ocular.
Excesiva capa lipídica
> Demasiados depósitos.
> Película lagrimal demasiada densa.
Propiedades Físico - Químicos
> Volumen lagrimal.
> Secreción lagrimal.
> Evaporación lagrimal (Entre 0,05 y 0,07 ml).
Examen Biomicroscopio
Observar existencia de:
1. Alteraciones palpebrales:
- Mala posición palpebral.
- Parpadeo incompleto.
- Disminución del tono palpebral.
- Exoftalmo, entre otros.
2. Alteraciones del borde palpebral:
- Disfunciones de glándulas de Meibomio.
- Seborrea.
- Meibomitis.
- Cambios seniles (Extropión, hacia afuera párpado inferior).
- El acné rosáceo y la dermatitis seborreica.
3. Alteraciones en la secreción lipídica:
- Espuma en el borde palpebral.
- Partículas flotantes en el menisco.
Conjuntiva
> Nasal y temporal están muy expuesta a la sequedad y contaminación.
> La irritación es un signo muy característico de sequedad ocular.
> Pingüecula y Pterigion.
Córnea
Una de las causas más frecuentes de queratitis punteada inferios, son:
> Insuficiencia acuosa.
> Exoftalmos.
> Parpadeo incompleto.
> Lagoftalmos nocturnos.
> Blefaritis y meibomitis.
Menisco lagrimal
1. Altura del menisco.
2. Regularidad.
3. Curvatura (Espesor de la capa lipídica).
4. Patrones de interferencia.
Pruebas cuantitativas
> Test de Schirmer:
- Medida de la altura lagrimal.
- Cosas flotantes.
> Observación del menisco.
> Hilo rojo fenol.
Los valores normales de altura son de 0,2 - 0,4 mm en zona central y 0,1 - 0,2 en la zona periférica.
Test de Schirmer (Prueba invasiva)
Es una tira delgada de papel filtro que se inserta en el tarso inferior. Se mide la parte húmeda de la tira después de un período de 5 minutos.
Si la longitud humedecida es corta, se debe evaluar si se trata de un ojo seco. Se pueden realizar con ojos abiertos o cerrados. Esta prueba está sujeta a diferentes variables. Lo normal está entre 15 y 30 mm.
Observación
> Si sobrepasa los 30 mm en 5 minutos, evaluar por hipersecreción acuosa reflejada.
> Si es inferior o igual a 5 mm evaluar por hiposecreción acuosa basal.
Hilo rojo de fenol
Evalúa el volumen lagrimal, pero es más comodo que la prueba de Schirmer, aplicándose de la misma forma que el test de Schirmer. Lo normal va entre 10 - 20 mm en un período de 15 segundos.
Pruebas Cuantitativas
Corresponden a todas aquellas pruebas o mediciones que permiten evaluar la calidad lagrimal y para eso, existen diferentes tipos de pruebas, las cuales, son:
> BUT.
> NIBUT.
> Observación del patrón lagrimal.
> Observación de glándulas de Meibomio.
BUT (Tiempo de rompimiento)
Se evalúa la estabilidad lagrimal, se trata del tiempo que toma la lágrima en romperse después de un parpadeo, instalándose Fluoresceína sódica en el ojo.
La película lagrimal es monitoreada bajo luz azul de cobalto y filtro amarillo. Se realiza un registro de la primera aparición de un punto seco o "Mancha seca". Lo ideal es repetir varias mediciones. El rango normal, va entre 10 - 45 segundos (< 10 segundos, anormal).
NIBUT o BUTNI (No invasivo)
Es una prueba de ruptura de la película lagrimal que no requiere tinción. Esto lo hace más consistente y fiable.
Se emplea un test en forma de rejilla, que se proyecta sobre la superficie corneal. Se puede realizar con un "Queratómetro". Lo normal es > 15 segundos.
Patrones de calidad lagrimal
Existen 4 tipos:
> Patrón amorfo (Todo azulado pálido).
> Patrón marmóreo.
> Patrón coloreado.
> Patrón de fluido.
Tinciones vitales
Rosa de bengala
Tiñe las células epiteliales degeneradas o desvitalizadas, así como filamentos mucosos. Una lacrimación disminuida produce degeneración celular.
Lo rosa de bengala tiñe las células necróticas resultantes, pero se debe utilizar con anestesia (Ya que causa escozor). La zona de sequedad, da lugar a las células desvitalizadas.
Verde de Lizamina
Es útil para evaluar el déficit de lágrima. Se instila sobre el epitelio conjuntiva, para su observación, se utiliza el filtro amarillo de la lámpara. Actúa igual que el rosa de bengala apero no necesita anestesia.
Fluoresceína
Tiñe los espacios intercelulares de las lesiones corneo - conjuntivales.
Ojo seco (Resultados tinción vs Test de Schirmer)
Comentarios
Publicar un comentario