Cátedra N° 11
Estudio sensoriomotor
Docente: TMO Hugo Berrios Arvey
Año: 2013
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| Fig. 1 Estrabismo |
Sensoriomotor
El objetivo del estudio sensoriomotor comprende:
> Pesquisa.
> Diagnóstico.
> Tratamiento.
Para ello realizamos estudio de estrabismo y terapias de tipo ortóptica y pleóptica. Son las distintas técnicas estructural y funcional, desarrollo de la visión de los niños y alteración de la vista en los estudios. Para poder analizar, se va a dividir en dos grupos:
> Estudio motor
> Estudio sensorial.
Se realiza en estrabismo y en busca terapéutica, que buscará la mantención y la recuperación de la visión. Tiene que ver más con los niños (Ya que los niños aún están desarrollándose a partir de los 6 a 8 años) en la terapia ortóptica y pleóptica.
Estudio motor
Cover test
Este test sirve para evaluar la presencia y magnitud de una foria o de un estrabismo, determinando la presencia o ausencia de la habilidad fusional motora del paciente.
Es el único método para poder distinguir entre foria y estrabismo, salvo en el caso de que hay una desviación evidente, visible con solo mirar al paciente. Como requisito, es necesario la fusión central y CSN.
El "Estrabismo" es la pérdida del paralelismo ocular, es decir, uno de los ojos se desvía. El cover test, es la herramienta o el método más eficaz para pesquisar más esta enfermedad, incluso logra medir la magnitud del estrabismo. Existe una fijación, la cual miramos por nuestra fóvea.
La "Correspondencia sensorial normal", es la correspondencia entre una retina y otra. Por ejemplo, si en un ojo vemos a temporal el otro tiene que mirar hacia nasal.
Evaluación de los siguientes parámetros
> Constancia: Permanencia en el tiempo de la desviación ocular.
3. Mover el oclusor rápidamente de OD al OI, observando la dirección del movimiento de OD, en el momento que destapamos ese ojo.
4. Dejar el oclusor delante de OI durante 2 o 3 segundos.
5. Mover rápidamente el oclusor delante de OI al OD, observando la dirección del movimiento de OI, en el momento en que lo destapamos.
6. Repetiremos los pasos del 2 al 5 varias veces.
7. Identificar la dirección de la desviación basada en la dirección del movimiento de cada ojo en el momento que destapamos.
Motilidad
Fundada en las leyes inervacionales
1. Ley de Hering: La cantidad de estímulo inervacional que recibe un músculo agonista y la que recibe su yunta, son iguales.
2. Ley de Sherrington: Cuando un músculo se contrae, su antagonista recibe igual estímulo de relajación, para determinar la mirada.
3. Tercera ley: La cantidad de estímulo que llega al ojo, depende del ojo fijador en ese momento,
Músculo recto medio (RM)
Su acción principal será de contraer y aducir ya que al ser anteecuatorial, cuando se acorte el músculo tirará de la inserción muscular, hacia adentro, sobre el eje Z (De céfalo - caudal).
Si hacemos girar el globo ADD, tendremos el eje visual contenido en el plano de acción muscular y las acciones secundarias se anularán, quedando sólo la acción de "Aducción".
Músculo recto lateral (RL)
Su acción principal será de contraer y abducir, ya que al ser anteecuatorial, cuando se acorte el músculo tirará de la inserción muscular hacia afuera girando sobre el eje Z.
Si hacemos girar el globo hacia ABD, tendremos el eje visual contenido en el plano de acción muscular y las acciones secundarias se anularán, quedando solo la acción "Abducción".
Músculo recto superior (RS)
Su acción principal será de elevación, ya que al ser anteecuatorial, cuando se acorte el músculo, tirará de la inserción muscular hacia arriba girando sobre el eje X. Como su plano de acción no contiene al eje visual, existen otros componentes de giro sobre el eje anteroposterior de inciclotorsión y sobre el eje vertical de adducción.
Si hacemos girar el globo hacia ABD de 23°, tendremos el eje visual contenido en el plano de acción muscular y las acciones secundarias se anularán, quedando solo la acción de "Elevación". Tira por arriba del anillo de Zinn (Está a medial).
Músculo recto inferior (RI)
Al contraerse tirará de la zona inferior de la esclera hacia atrás, con lo que el globo se desplazará hacia abajo, será por tanto depresor. Sobre el eje anteroposterior, desplazará la extremidad inferior de la córnea hacia nasal y la extremidad superior hacia temporal, siendo, por tanto, exciclotorsor. Como la inserción es temporal, desplaza el ojo hacia dentro, aducción, igual que el recto superior.
Si hacemos girar el globo hacia ABD de 23°, tendremos el plano de acción muscular paralelo al eje visual y las acciones secundarias se anularán, será solo "Depresor".
Músculo oblicuo superior (OS)
La acción principal en PPM (El ojo gira hacia adentro), se realizará sobre el eje anteroposterior acercando la extremidad superior de la córnea a la zona nasal, es "Inciclorsor".
Las fibras posteriores rotarán el ojo hacia fuera y hacia abajo: Abductor y depresor. Si rotáramos el ojo en adducción de 54°, y el eje visual estuviese contenido en el plano de acción, las acciones rotadora y abductora se anularían.
En la posición diagnóstica de ADD será principalmente depresor y esta posición diagnóstica será la mirada abajo - derecha para el OS izquierdo.
Músculo oblicuo inferior (OI)
En PPM su acción es compleja. Al contraerse en PPM hace girar el ojo sobre el eje anteroposterior, acercando la extremidad inferior de la córnea hacia dentro y por tanto, girando la extremidad superior hacia fuera, o sea es "Exciclotorsor". Como su inserción es retroecuatorial, al contraerse girará la porción póstero inferior hacia delante siendo, por tanto, elevador.
Vergencias
Las ducciones son movimiento binoculares paralelos. En cambio las vergencias son movimientos binoculares contralaterales.
El método de "Von Graefe" de medición de las vergencias fusionales, usa los prismas de Risley del foróptero para cambiar los estímulos de vergencia.
La visión borrosa y la ruptura del punto de fusión, se buscan para lejos y para cerca y un análisis gráfico es realizado para determinar la CA/A de los pacientes.
La medición de la vergencia con la barra de prismas es mucho más fácil de realizar en niños pequeños y las personas que tienen dificultad con el foróptero.
Este método involucra usar la barra de prismas para encontrar el punto de visión borros y quiebre, tanto para lejos como para cerca. Los puntos de ruptura de fusión y recuperación, pueden apreciarse objetivamente, sin necesidad de la respuesta del paciente.
Nota:
> Amplitud de fusión pl:
Fijación
La visuscopía es un fácil y rápido objetivo para fijación excéntrica, es mediante un oftalmoscopio modificado con una serie de test.
Si el paciente fija fovealmente, el centro de la grilla debiera caer en la fóvea. De otra manera, si el paciente tiene fijación excéntrica, la fóvea estará fuera del centro de la grilla. Si el reflejo foveal está a temporal del centro de la grilla, el paciente tiene una fijación excéntrica nasal.
El "Estrabismo" es la pérdida del paralelismo ocular, es decir, uno de los ojos se desvía. El cover test, es la herramienta o el método más eficaz para pesquisar más esta enfermedad, incluso logra medir la magnitud del estrabismo. Existe una fijación, la cual miramos por nuestra fóvea.
La "Correspondencia sensorial normal", es la correspondencia entre una retina y otra. Por ejemplo, si en un ojo vemos a temporal el otro tiene que mirar hacia nasal.
Evaluación de los siguientes parámetros
> Constancia: Permanencia en el tiempo de la desviación ocular.
- Foria: Uno de los ojos se escapa, pérdida de la convergencia funcional posición de descanso del ojo hacia temporal. La gran mayoría son exoforias.
- Tropiaforia: Es un estrabismo no desarrollado aún.
- Tropia: Es un estrabismo permanente.
> Dirección:
- Exo: Hacia afuera o de nasal a temporal.
- Endo: Hacia adentro o de temporal a nasal.
- Hiper: Hacia superior o de inferior a superior.
- Hipo: Hacia inferior o de superior a inferior.
- Ciclo o ciclotorsiones.
> Preferencia ocular:
- Derecha: Estrabismo en el ojo izquierdo.
- Izquierda: Estrabismo en el ojo derecho.
- Alternante: Debido a un instrumentalismo o debido al paciente.
> Magnitud: Medición del estrabismo (El prisma cover test, nos da en datos numéricos).
Técnica para lejos
1. Letra de Snellen. Que sea fácil de leer para el ojo con menos AV.
2. Punto de fijación con detalle, pero no enorme.
Técnica para cerca
1. Este procedimiento se repite de cerca, a la distancia de trabajo habitual del paciente.
2. Se hace con o sin corrección.
3. Se usa lo mismo que la técnica para lejos.
Cover test unilateral
1. Con un oclusor vamos a tapar el OD y se va a observar el movimiento del OI. Si no presenta movimiento de OI, se destapa, permitiendo de 2 a 3 segundos a que los ojos vuelvan a su estado inicial y luego volver a repetir la prueba.
2. Con el mismo oclusor, vamos a tapar el OI y se va a observar el movimiento del OD. Si no hay movimiento en el OD, destapamos de 2 a 3 segundos para que los ojos vuelvan a su estado natural, para luego volver a repetir.
3. Si no percibimos movimiento en los pasos anteriores, el paciente tiene una OP (Ortotropia) o una foria.
4. Si observamos movimiento en los pasos 1 y 2, el paciente tiene una "T" (Tropia). Por ejemplo, si hacemos fijar el OI y el otro ojo presenta una desviación hacia adentro, se dice que está mirando hacia afuera (Exotropia).
Para diferencia entre una T alternante y una unilateral (d - i), destapar el ojo tapado y observar el movimiento del otro ojo:
> Si durante el paso 1, el OI se mueve cuando tapamos el OD, destapamos el OD y observamos el OI.
> Si cuando destapamos OD, OI no se mueve, el paciente tiene una T alt.
> SI cuando destapamos OD, OI se mueve, el paciente tienen una Ti.
Cover test alternante
La idea de este Cover test, es evitar o no permitir la visión binocular. Por lo tanto, se seguirá el siguiente procedimiento:
1. Pedimos al paciente que mire al punto de fijación y que lo mantenga enfocado durante la prueba.
2. Colocar el oclusor delante del OD, durante 2 o 3 segundos.
1. Con un oclusor vamos a tapar el OD y se va a observar el movimiento del OI. Si no presenta movimiento de OI, se destapa, permitiendo de 2 a 3 segundos a que los ojos vuelvan a su estado inicial y luego volver a repetir la prueba.
2. Con el mismo oclusor, vamos a tapar el OI y se va a observar el movimiento del OD. Si no hay movimiento en el OD, destapamos de 2 a 3 segundos para que los ojos vuelvan a su estado natural, para luego volver a repetir.
3. Si no percibimos movimiento en los pasos anteriores, el paciente tiene una OP (Ortotropia) o una foria.
4. Si observamos movimiento en los pasos 1 y 2, el paciente tiene una "T" (Tropia). Por ejemplo, si hacemos fijar el OI y el otro ojo presenta una desviación hacia adentro, se dice que está mirando hacia afuera (Exotropia).
Para diferencia entre una T alternante y una unilateral (d - i), destapar el ojo tapado y observar el movimiento del otro ojo:
> Si durante el paso 1, el OI se mueve cuando tapamos el OD, destapamos el OD y observamos el OI.
> Si cuando destapamos OD, OI no se mueve, el paciente tiene una T alt.
> SI cuando destapamos OD, OI se mueve, el paciente tienen una Ti.
Cover test alternante
La idea de este Cover test, es evitar o no permitir la visión binocular. Por lo tanto, se seguirá el siguiente procedimiento:
1. Pedimos al paciente que mire al punto de fijación y que lo mantenga enfocado durante la prueba.
2. Colocar el oclusor delante del OD, durante 2 o 3 segundos.
3. Mover el oclusor rápidamente de OD al OI, observando la dirección del movimiento de OD, en el momento que destapamos ese ojo.
4. Dejar el oclusor delante de OI durante 2 o 3 segundos.
5. Mover rápidamente el oclusor delante de OI al OD, observando la dirección del movimiento de OI, en el momento en que lo destapamos.
6. Repetiremos los pasos del 2 al 5 varias veces.
7. Identificar la dirección de la desviación basada en la dirección del movimiento de cada ojo en el momento que destapamos.
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| Fig. 2 Posibles resultados en el Cover test |
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| Fig. 3 Posibles resultados del Cover test y sus variantes |
Motilidad
Fundada en las leyes inervacionales
1. Ley de Hering: La cantidad de estímulo inervacional que recibe un músculo agonista y la que recibe su yunta, son iguales.
2. Ley de Sherrington: Cuando un músculo se contrae, su antagonista recibe igual estímulo de relajación, para determinar la mirada.
3. Tercera ley: La cantidad de estímulo que llega al ojo, depende del ojo fijador en ese momento,
Músculo recto medio (RM)
Su acción principal será de contraer y aducir ya que al ser anteecuatorial, cuando se acorte el músculo tirará de la inserción muscular, hacia adentro, sobre el eje Z (De céfalo - caudal).
Si hacemos girar el globo ADD, tendremos el eje visual contenido en el plano de acción muscular y las acciones secundarias se anularán, quedando sólo la acción de "Aducción".
Músculo recto lateral (RL)
Su acción principal será de contraer y abducir, ya que al ser anteecuatorial, cuando se acorte el músculo tirará de la inserción muscular hacia afuera girando sobre el eje Z.
Si hacemos girar el globo hacia ABD, tendremos el eje visual contenido en el plano de acción muscular y las acciones secundarias se anularán, quedando solo la acción "Abducción".
Músculo recto superior (RS)
Su acción principal será de elevación, ya que al ser anteecuatorial, cuando se acorte el músculo, tirará de la inserción muscular hacia arriba girando sobre el eje X. Como su plano de acción no contiene al eje visual, existen otros componentes de giro sobre el eje anteroposterior de inciclotorsión y sobre el eje vertical de adducción.
Si hacemos girar el globo hacia ABD de 23°, tendremos el eje visual contenido en el plano de acción muscular y las acciones secundarias se anularán, quedando solo la acción de "Elevación". Tira por arriba del anillo de Zinn (Está a medial).
Músculo recto inferior (RI)
Al contraerse tirará de la zona inferior de la esclera hacia atrás, con lo que el globo se desplazará hacia abajo, será por tanto depresor. Sobre el eje anteroposterior, desplazará la extremidad inferior de la córnea hacia nasal y la extremidad superior hacia temporal, siendo, por tanto, exciclotorsor. Como la inserción es temporal, desplaza el ojo hacia dentro, aducción, igual que el recto superior.
Si hacemos girar el globo hacia ABD de 23°, tendremos el plano de acción muscular paralelo al eje visual y las acciones secundarias se anularán, será solo "Depresor".
Músculo oblicuo superior (OS)
La acción principal en PPM (El ojo gira hacia adentro), se realizará sobre el eje anteroposterior acercando la extremidad superior de la córnea a la zona nasal, es "Inciclorsor".
Las fibras posteriores rotarán el ojo hacia fuera y hacia abajo: Abductor y depresor. Si rotáramos el ojo en adducción de 54°, y el eje visual estuviese contenido en el plano de acción, las acciones rotadora y abductora se anularían.
En la posición diagnóstica de ADD será principalmente depresor y esta posición diagnóstica será la mirada abajo - derecha para el OS izquierdo.
Músculo oblicuo inferior (OI)
En PPM su acción es compleja. Al contraerse en PPM hace girar el ojo sobre el eje anteroposterior, acercando la extremidad inferior de la córnea hacia dentro y por tanto, girando la extremidad superior hacia fuera, o sea es "Exciclotorsor". Como su inserción es retroecuatorial, al contraerse girará la porción póstero inferior hacia delante siendo, por tanto, elevador.
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| Fig. 4 Músculos extraoculares |
Vergencias
Las ducciones son movimiento binoculares paralelos. En cambio las vergencias son movimientos binoculares contralaterales.
El método de "Von Graefe" de medición de las vergencias fusionales, usa los prismas de Risley del foróptero para cambiar los estímulos de vergencia.
La visión borrosa y la ruptura del punto de fusión, se buscan para lejos y para cerca y un análisis gráfico es realizado para determinar la CA/A de los pacientes.
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| Fig. 5 Vergencias |
La medición de la vergencia con la barra de prismas es mucho más fácil de realizar en niños pequeños y las personas que tienen dificultad con el foróptero.
Este método involucra usar la barra de prismas para encontrar el punto de visión borros y quiebre, tanto para lejos como para cerca. Los puntos de ruptura de fusión y recuperación, pueden apreciarse objetivamente, sin necesidad de la respuesta del paciente.
Nota:
> Amplitud de fusión pl:
- Convergencia pl: +20 D.
- Divergencia pl: -7 D.
> Amplitud de fusión pc:
- Convergencia pc: +40 D.
- Divergencia pc: -12 D.
Sensorialidad
Fijación
La visuscopía es un fácil y rápido objetivo para fijación excéntrica, es mediante un oftalmoscopio modificado con una serie de test.
Si el paciente fija fovealmente, el centro de la grilla debiera caer en la fóvea. De otra manera, si el paciente tiene fijación excéntrica, la fóvea estará fuera del centro de la grilla. Si el reflejo foveal está a temporal del centro de la grilla, el paciente tiene una fijación excéntrica nasal.
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| Fig. 6 Visuscopía |
Si el pigmento xantófilo está más a temporal, está enfocando con retina nasal, teniendo una desviación de tipo "Endo".
Si cada marca es 1 dioptría prismática, en que el anille central mide 2 dioptrías, se puede medir la dirección y cantidad de fijación excéntrica.
Igualmente, si el reflejo foveal está a nasal del centro de la grilla, el pacienye tiene fijación excéntrica temporal, debido a que usa un punto temporal de la fóvea como punto de fijación
Test de post imágenes
Es un procedimiento usado para marcar indirectamente la posición de la fóvea. El paciente cubre el ojo ambliope y fija una luz con el ojo no ambliope. El ojo ambliope está ocluido en este punto. Este procedimiento coloca una post imagen en la fóvea del ojo bueno (No ambliope). Cuando el paciente cubre el ojo bueno, la imagen es "Transferida" a la fóvea del ojo ambliope. Se le pregunta entonces al paciente si ve una línea en la grilla en el ojo ambliope, mientras el no ambliope (Bueno) está ocluido. Un paciente con fijación excéntrica no verá la imagen en el centro de la imagen.
Correspondencia retinal o sensorial
La correspondencia se da en ambos ojos ya que tenemos dos retinas y dos fóveas. Se mide con las estrías de bagolini, esta prueba usa lentes con finas estriaciones, por lo que, entra en la categoría de los test ambientales.
Puede usarse para determinar el ángulo de desviación, supresión y la correspondencia retinal anómala.
La correspondencia retinal anómala, se da cuando la correspondencia anatómicamente, está mal pero sensorialmente está bien. La ambliopía, disminuye la concentración de conos.
Test de Hering - Bielschowsky
Un ojo se ocluye, mientras una post - imagen horizontal con un centro opaco se proyecta en el ojo. El centro opaco, deja el área sin post - imágenes. El ojo opuesto recibe una post - imagen vertical, también con un centro opaco.
Luego el paciente mira una cuadricula con un centro de color neutro, en la que ven ambas post - imágenes. Encendiendo alternativamente las luces del cuarto, se refuerza el efecto.
Test Maculo - macular de Cüppers
Se usa un visuscopio, bajo condiciones binoculares, para determinar el ángulo "A". Un espejo plano o un prisma de alta dioptría, encima del ojo dominante, se usa para permitirle al paciente ver la luz de fijación, manteniendo las condiciones binoculares.
El examinador observa la fijación del ojo desviado con el visuscopio. El paciente enfoca la estrella que el examinador coloca en la fóvea del paciente. Si hay CSA, el paciente no informará sobreposición de la luz y la estrella.
El examinador entonces mueve la estrella alrededor del área de la fóvea, hasta encontrar el punto donde el paciente informa sobreposición. La distancia desde el punto de sobreposición a la fóvea representa el ángulo "A".
Fusión
El "Test de estereopsis" evalúa el nivel más complejo de fusión binocular. Consiste en presentar cartillas sobrepuestas y el uso de gafas polarizadas. OD y OI solo pueden ver una cartilla aislada. La percepción de ambas cartillas, permite la integración en el horóptero y el área fusional de Panum, para poder ver tridimensionalmente.
Si cada marca es 1 dioptría prismática, en que el anille central mide 2 dioptrías, se puede medir la dirección y cantidad de fijación excéntrica.
Igualmente, si el reflejo foveal está a nasal del centro de la grilla, el pacienye tiene fijación excéntrica temporal, debido a que usa un punto temporal de la fóvea como punto de fijación
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| Fig. 7 Imagen de la izquierda, se trata de una fijación perifoveal temporal. Imagen de la derecha, se trata de una fijación paramacular nasal |
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| Fig. 8 Estrella - Fijación central
> Primera grilla - parafoveal temporal
> Segunda grilla - perifoveal temporal
> Tercera grilla - paramacular nasal
> Cuarta grilla - perimacular nasal
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Test de post imágenes
Es un procedimiento usado para marcar indirectamente la posición de la fóvea. El paciente cubre el ojo ambliope y fija una luz con el ojo no ambliope. El ojo ambliope está ocluido en este punto. Este procedimiento coloca una post imagen en la fóvea del ojo bueno (No ambliope). Cuando el paciente cubre el ojo bueno, la imagen es "Transferida" a la fóvea del ojo ambliope. Se le pregunta entonces al paciente si ve una línea en la grilla en el ojo ambliope, mientras el no ambliope (Bueno) está ocluido. Un paciente con fijación excéntrica no verá la imagen en el centro de la imagen.
Correspondencia retinal o sensorial
La correspondencia se da en ambos ojos ya que tenemos dos retinas y dos fóveas. Se mide con las estrías de bagolini, esta prueba usa lentes con finas estriaciones, por lo que, entra en la categoría de los test ambientales.
Puede usarse para determinar el ángulo de desviación, supresión y la correspondencia retinal anómala.
La correspondencia retinal anómala, se da cuando la correspondencia anatómicamente, está mal pero sensorialmente está bien. La ambliopía, disminuye la concentración de conos.
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| Fig. 9 Correspondencia retiniana |
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| Fig. 10 Estrias de bagolini y sus posibles resultados |
Test de Hering - Bielschowsky
Un ojo se ocluye, mientras una post - imagen horizontal con un centro opaco se proyecta en el ojo. El centro opaco, deja el área sin post - imágenes. El ojo opuesto recibe una post - imagen vertical, también con un centro opaco.
Luego el paciente mira una cuadricula con un centro de color neutro, en la que ven ambas post - imágenes. Encendiendo alternativamente las luces del cuarto, se refuerza el efecto.
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| Fig. 11 Resultados de la aplicación del método de post - imágenes de Bielschowsky |
Test Maculo - macular de Cüppers
Se usa un visuscopio, bajo condiciones binoculares, para determinar el ángulo "A". Un espejo plano o un prisma de alta dioptría, encima del ojo dominante, se usa para permitirle al paciente ver la luz de fijación, manteniendo las condiciones binoculares.
El examinador observa la fijación del ojo desviado con el visuscopio. El paciente enfoca la estrella que el examinador coloca en la fóvea del paciente. Si hay CSA, el paciente no informará sobreposición de la luz y la estrella.
El examinador entonces mueve la estrella alrededor del área de la fóvea, hasta encontrar el punto donde el paciente informa sobreposición. La distancia desde el punto de sobreposición a la fóvea representa el ángulo "A".
Fusión
El "Test de estereopsis" evalúa el nivel más complejo de fusión binocular. Consiste en presentar cartillas sobrepuestas y el uso de gafas polarizadas. OD y OI solo pueden ver una cartilla aislada. La percepción de ambas cartillas, permite la integración en el horóptero y el área fusional de Panum, para poder ver tridimensionalmente.
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| Fig. 12 Área de Panum |
El "Test de Worth", permite evaluar la fusión de ambos campos visuales, cuando estos perciben estímulos con un filtro interpuesto, que son complementarios entre sí.
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| Fig. 13 Test de Worth |
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| Fig. 14 Posicionamiento de los filtros en el test de Worth |
excelente post!
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