Cátedra N° 12
Atención primaria
Docente: TMO Hugo Berrios Arvey
Año: 2013
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| Fig. 1 Atención primaria |
Historia clínica
El paciente no viene derivado del oftalmólogo. Debemos trabajar mucho con la ficha clínica (Antecedentes diabéticos, fármacos, familiares, etc.).
Previo a que el paciente ingrese a la consulta, ya debemos conocer sus antecedentes relevantes, tanto de morbilidad general, como los oftalmológicos. Es importante, conocer también, quién derivó al paciente y cual fue su fundamento.
Anamnesis
La entrevista orientará principalmente a:
> Antecedentes mórbidos personales: Retinopatía diabética.
> Antecedentes oftalmológicos personales: Si usa lentes, si fue a algún médico antes.
> Antecedentes oftalmológicos familiares: Nistagmo, glaucoma, estrabismo.
> Historia y evolución del motivo de la consulta: ¿A qué viene? ¿Si se siente mejor o peor?
> Consultas previas a especialista.
Examen oftalmológico
Agudeza visual y compensación
El examen de agudeza visual nos aporta la principal información sobre el estado del paciente. Hay que tener atención a nistagmus y PVC. Nistagmus es un movimiento sacádico del ojo que se ven exacerbado en alteraciones neurológicas. En un ojo o en los dos ojos. Se trabaja con un canalizador, lente esferilado, etc.
La autorefractometría o esquiascopia, es necesaria para compensar el vicio de refracción de nuestro paciente.
Atención en niños y adultos mayores, ya que tiene alteraciones propias de su edad. En niños son hipermétropes y a un adulto mayor, además de sus alteraciones puede tener cataratagénesis, etc.
Tonometría
Tipos de tonometría:
> La neumotonometría es un examen obligatorio en todo paciente mayor de 40 años.
> La tonometría aplanática debe ser complementaria en casos sospechosos.
> La tonometría digital debe realizarse en todo paciente.
Campimetría
En la consulta debe practicarse el examen de campo visual por confrontación, sobre todo en sospechas neurológicas.
Eventualmente, el test de Amsler nos aportará información relevante, esencial para el diagnóstico diferencial.
Exploración sensorio - motora
La información aportada en la entrevista nos orienta al diagnóstico. Es de vital importancia la exploración sensorio - motora en todo paciente adolescente y adulto joven- No debe profundizarse, pero si priorizar este examen frente a otros complementarios.
Examen de polo anterior y posterior
Principalmente destinada a hallazgos (Desprendimiento de retina o vítreo, etc.). Nuestra labor no es diagnosticar y no se exige en medicina legal.
La biomicroscopía y fondo de ojo puede suplirse por el examen de linterna u oftalmoscopio. No le reste valor al examen básico
Exámenes complementarios
Glaucoma
Se realiza cuando el paciente está diagnosticado o en paciente con signo de sospecha. Se considera sospechoso, cuando la PIO está alterada (Valores elevados o fluctuación alterada), examen de fondo de ojo, donde observamos la excavación (Descripción del disco), vasos perforantes, si vemos lámina cribosa y por último si observamos una cámara anterior disminuida.
Es importante, realizar un panel de glaucoma, a pacientes con antecedentes familiares. Y también, es indispensable, una buena comunicación con el médico oftalmólogo de la unidad.
Estrabismo
Exámenes complementarios
Glaucoma
Se realiza cuando el paciente está diagnosticado o en paciente con signo de sospecha. Se considera sospechoso, cuando la PIO está alterada (Valores elevados o fluctuación alterada), examen de fondo de ojo, donde observamos la excavación (Descripción del disco), vasos perforantes, si vemos lámina cribosa y por último si observamos una cámara anterior disminuida.
Es importante, realizar un panel de glaucoma, a pacientes con antecedentes familiares. Y también, es indispensable, una buena comunicación con el médico oftalmólogo de la unidad.
Estrabismo
Hay que tener las consideraciones en GES y no GES. El estudio debe realizarse tan completo como lo permitan los recursos. Por regla, todo estrabismo en niños menores de 9 años tiene que derivarse al hospital.
Entre más instrumento tengamos, más rendidores serán. Deben existir un feedback con el nivel secundario.
Retinopatía
Hay que poner atención al tipo de retinopatía. La del GES, es la retinopatía diabética. Hay que apoyarse en el resultado de la campimetría, test de Amsler y examen de polo posterior.
Hay que tener atención a las guías clínicas, que son las "Guías oficiales del AUGE". La retinografía aporta información muy importante para la priorización y derivación pertinente.
Patología de los anexos
Los hallazgos encontrados en la biomicroscopía o examen con linterna, nos permitirá complementar el diagnóstico y derivación oportuna.
> Chalazion.
> Blefaritis bacteriana.
> Etc.
Examen físico complementario
Exploración neurológica
> La sintomatología debe explorarse desde el estímulo vestibular, coclear y cerebeloso. Asociado a vértigo (VIII par) pudiendo ser derivado a diagnósticos otorrinos.
> Evaluar el RFM.
> Atención a la postura e historia familiar.
Examen de mucosa y piel
> Lunares - estrabismo intermitente, neurofibromatosis, lengua seca, ojo seco y secundario al síndrome de Sjögren.
> La historia clínica nos orienta al estudio de mucosa bucal, lengua y conjuntiva.
> La entrevista debe entregar información sobre exámenes ginecológicos.
> Blefaritis parasitaria - tiene que ser evaluado por un asistente social, ya que estaría asociado a abuso sexual, en niños.
> En los niños, es demasiado infrecuente el desprendimiento de retina, pero si la hay, es porque hubo violencia sexual o física.
> Estudiar brevemente la existencia de alergias.
> Consultar en pacientes sospechosos de parásitos.
Paraclínicos
Exámenes de laboratorio y similares
> TSH; T3; T4: Examen de tiroides.
> Glicemia; HbA1c.
> Colesterol total LDL; HDL.
> VDRL; VIH: Enfermedades de transmisión sexual uveítis secundaria a VIH.
> EKG: Amaurosis fugax.
Imagenología
> Rx; RNM, TAC - Aneurisma. RNM y TAC si hay daño o diplopías.
> Debe existir coordinación con el médico general o de urgencia para orientar la solicitud del examen.
Medicina preventiva
Examen del adulto (EMP)
El objetivo es pesquisar a tiempo enfermedades mórbidas. Ocasión ideal para solicitar exámenes de laboratorio complementarios.
Examen del adulto mayor (EMPAM)
Incluye el examen de medicina preventiva, pero incorpora el examen cognitivo y físico que evalúa el riesgo de dependencia del adulto mayor.
Control sano en infante
Es preciso conocer el detalle la evolución del desarrollo visual del niño. Atención a la sensorialidad y desarrollo del sistema oculo - visual. Se debe diferenciar el examen de acuerdo a la edad del paciente.
Urgencia oftalmológica
Triage oftalmológico
> Anamnesis detallada y orientada exclusivamente al motivo de urgencia.
> Condición oftalmológica previa.
> AV sae y cae.
> Examen físico y externo.
> Tonometría.
> Motilidad.
> VALORACIÓN.
> Consultas previas a especialista.
Examen oftalmológico
Agudeza visual y compensación
El examen de agudeza visual nos aporta la principal información sobre el estado del paciente. Hay que tener atención a nistagmus y PVC. Nistagmus es un movimiento sacádico del ojo que se ven exacerbado en alteraciones neurológicas. En un ojo o en los dos ojos. Se trabaja con un canalizador, lente esferilado, etc.
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| Fig. 2 Examen Agudeza visual |
La autorefractometría o esquiascopia, es necesaria para compensar el vicio de refracción de nuestro paciente.
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| Fig. 3 Autorefractometría |
Atención en niños y adultos mayores, ya que tiene alteraciones propias de su edad. En niños son hipermétropes y a un adulto mayor, además de sus alteraciones puede tener cataratagénesis, etc.
Tonometría
Tipos de tonometría:
> La neumotonometría es un examen obligatorio en todo paciente mayor de 40 años.
> La tonometría aplanática debe ser complementaria en casos sospechosos.
> La tonometría digital debe realizarse en todo paciente.
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| Fig. 4 Tonometría aplanática |
Campimetría
En la consulta debe practicarse el examen de campo visual por confrontación, sobre todo en sospechas neurológicas.
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| Fig. 5 Campo visual por confrontación |
Eventualmente, el test de Amsler nos aportará información relevante, esencial para el diagnóstico diferencial.
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| Fig. 6 Test de Amsler |
Exploración sensorio - motora
La información aportada en la entrevista nos orienta al diagnóstico. Es de vital importancia la exploración sensorio - motora en todo paciente adolescente y adulto joven- No debe profundizarse, pero si priorizar este examen frente a otros complementarios.
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| Fig. 7 Estudio sensorio - motor en un niño |
Examen de polo anterior y posterior
Principalmente destinada a hallazgos (Desprendimiento de retina o vítreo, etc.). Nuestra labor no es diagnosticar y no se exige en medicina legal.
La biomicroscopía y fondo de ojo puede suplirse por el examen de linterna u oftalmoscopio. No le reste valor al examen básico
Exámenes complementarios
Glaucoma
Se realiza cuando el paciente está diagnosticado o en paciente con signo de sospecha. Se considera sospechoso, cuando la PIO está alterada (Valores elevados o fluctuación alterada), examen de fondo de ojo, donde observamos la excavación (Descripción del disco), vasos perforantes, si vemos lámina cribosa y por último si observamos una cámara anterior disminuida.
Es importante, realizar un panel de glaucoma, a pacientes con antecedentes familiares. Y también, es indispensable, una buena comunicación con el médico oftalmólogo de la unidad.
Estrabismo
Exámenes complementarios
Glaucoma
Se realiza cuando el paciente está diagnosticado o en paciente con signo de sospecha. Se considera sospechoso, cuando la PIO está alterada (Valores elevados o fluctuación alterada), examen de fondo de ojo, donde observamos la excavación (Descripción del disco), vasos perforantes, si vemos lámina cribosa y por último si observamos una cámara anterior disminuida.
Es importante, realizar un panel de glaucoma, a pacientes con antecedentes familiares. Y también, es indispensable, una buena comunicación con el médico oftalmólogo de la unidad.
Estrabismo
Hay que tener las consideraciones en GES y no GES. El estudio debe realizarse tan completo como lo permitan los recursos. Por regla, todo estrabismo en niños menores de 9 años tiene que derivarse al hospital.
Entre más instrumento tengamos, más rendidores serán. Deben existir un feedback con el nivel secundario.
Retinopatía
Hay que poner atención al tipo de retinopatía. La del GES, es la retinopatía diabética. Hay que apoyarse en el resultado de la campimetría, test de Amsler y examen de polo posterior.
Hay que tener atención a las guías clínicas, que son las "Guías oficiales del AUGE". La retinografía aporta información muy importante para la priorización y derivación pertinente.
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| Fig. 8 Rejilla de Amsler |
Patología de los anexos
Los hallazgos encontrados en la biomicroscopía o examen con linterna, nos permitirá complementar el diagnóstico y derivación oportuna.
> Chalazion.
> Blefaritis bacteriana.
> Etc.
Examen físico complementario
Exploración neurológica
> La sintomatología debe explorarse desde el estímulo vestibular, coclear y cerebeloso. Asociado a vértigo (VIII par) pudiendo ser derivado a diagnósticos otorrinos.
> Evaluar el RFM.
> Atención a la postura e historia familiar.
Examen de mucosa y piel
> Lunares - estrabismo intermitente, neurofibromatosis, lengua seca, ojo seco y secundario al síndrome de Sjögren.
> La historia clínica nos orienta al estudio de mucosa bucal, lengua y conjuntiva.
> La entrevista debe entregar información sobre exámenes ginecológicos.
> Blefaritis parasitaria - tiene que ser evaluado por un asistente social, ya que estaría asociado a abuso sexual, en niños.
> En los niños, es demasiado infrecuente el desprendimiento de retina, pero si la hay, es porque hubo violencia sexual o física.
> Estudiar brevemente la existencia de alergias.
> Consultar en pacientes sospechosos de parásitos.
Paraclínicos
Exámenes de laboratorio y similares
> TSH; T3; T4: Examen de tiroides.
> Glicemia; HbA1c.
> Colesterol total LDL; HDL.
> VDRL; VIH: Enfermedades de transmisión sexual uveítis secundaria a VIH.
> EKG: Amaurosis fugax.
Imagenología
> Rx; RNM, TAC - Aneurisma. RNM y TAC si hay daño o diplopías.
> Debe existir coordinación con el médico general o de urgencia para orientar la solicitud del examen.
Medicina preventiva
Examen del adulto (EMP)
El objetivo es pesquisar a tiempo enfermedades mórbidas. Ocasión ideal para solicitar exámenes de laboratorio complementarios.
Examen del adulto mayor (EMPAM)
Incluye el examen de medicina preventiva, pero incorpora el examen cognitivo y físico que evalúa el riesgo de dependencia del adulto mayor.
Control sano en infante
Es preciso conocer el detalle la evolución del desarrollo visual del niño. Atención a la sensorialidad y desarrollo del sistema oculo - visual. Se debe diferenciar el examen de acuerdo a la edad del paciente.
Urgencia oftalmológica
Triage oftalmológico
> Anamnesis detallada y orientada exclusivamente al motivo de urgencia.
> Condición oftalmológica previa.
> AV sae y cae.
> Examen físico y externo.
> Tonometría.
> Motilidad.
> VALORACIÓN.
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