Cátedra N° 04
"Desarrollo normal de la visión"
Docente: Sandra Reyes
Año: 2014
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| Fig. 1 Desarrollo de la visión |
Embriología del ojo
Los ojos se forman a partir de tres fuentes:
1. Ectodermo superficial: Cristalino, epitelio de la córnea y de la conjuntiva, glándula lagrimal, párpados, vías excretoras.
2. Ectodermo neural: Retina, cara posterior del iris y el cuerpo ciliar, esfínter pupilar, dilatador de la pupila, capas internas de la membrana de Bruch, vítreo y nervio óptico.
3. Mesodermo: Esclera, capas posteriores de la córnea, parte anterior del iris, estroma de la conjuntiva, coroides, vítreo, músculos extraoculares, párpados, tejido conectivo y vascularización del ojo.
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| Fig. 2 Primeros estadios del desarrollo de la cabeza del feto y del aparato visual |
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| Fig. 3 Desarrollo embrionario del ojo humano |
En las primeras semanas, a la 2nda - 3ra semana de gestación, se desarrollan los pliegues neurales y vesículas ópticas y comienzan formación de NO. A la 3ra - 10ma semana, aparece vítreo, endotelio corneal, se forma cámara anterior, canal de Schlemm, esclera, músculos extraoculares, párpados y sistema lagrimal.
Hablando mensualmente, a los 4 meses de gestación la estructura general fundamental del ojo está formada. 5to - 6to mes de gestación, se desarrollan músculos del iris. 7mo mes de gestación, se completa las suturas cristalinianas y aparecen los retinoblastos.
El ojo en el RN
1. Globo ocular: LA corto (16 mm).
2. Córnea: Grande, curvatura de 51,2 D en RN a término y de 53,6 D en prematuro. Curvatura mayor en la periferia.
3. Iris: Pigmento escaso (Gris azulado). Su color definitivo aparece entre 1 y 2 años.
4. Pupila: Miótica por falta de desarrollo del dilatador, puede encontrarse descentrada hacia nasal y hacia abajo.
5. Los reflejo fotomotor y consensual presente (Quinto mes de gestación).
6. Sistema nasolagrimal: Se inician en forma de cordones de células.
7. Cristalino: Globular y con alto índice de refracción. El poder dióptrico disminuye durante los 6 primeros meses (+28 D).
8. Fondo de ojo normal en RN de término: La excavación de la papila rara vez se observa y la periferia del fondo del ojo es pálido o gris. La mácula es homogénea y no tiene brillo foveal.
Prematuros
En el caso del FO, hay restos del sistema hialóideo primitivo, dejando un cono en la papila (Papila de Bergmeister). La periferia es pálida, la mácula sin depresión y sin brillo foveal. La excavación fisiológica de la papila no es visualizada debido a que la circulación sanguínea no está completa.
En el caso del FO, hay restos del sistema hialóideo primitivo, dejando un cono en la papila (Papila de Bergmeister). La periferia es pálida, la mácula sin depresión y sin brillo foveal. La excavación fisiológica de la papila no es visualizada debido a que la circulación sanguínea no está completa.
Maduración de medios ópticos
Desde el nacimiento y hasta los 2 años, el ojo crece de 3,8 mm y pasa de 16 a 20 mm. Los bebes son hipermétropes de 2 D aproximadamente, al nacer, además de presentar astigmatismos. Esto disminuye hasta estabilizarse, a los 2 años.
El diámetro corneal aumenta en el primer año de vida, pasando de 9,4 mm a los 11,4 mm. Al momento del nacimiento los medios ópticos son transparentes, pero la función visual estará limitada por el proceso del desarrollo neural.
La AV del RN depeden del área extrafoveal, la fóvea se desarrolla a lo largo de los 4 o 5 primeros años. La AV en otros tiempos es:
1. AV RN: 0,025 (1/40).
2. AV al año: 0,1 (1/10).
3. AV a los 3 años: 0,5 (1/2).
Desde el nacimiento y hasta los 2 años, el ojo crece de 3,8 mm y pasa de 16 a 20 mm. Los bebes son hipermétropes de 2 D aproximadamente, al nacer, además de presentar astigmatismos. Esto disminuye hasta estabilizarse, a los 2 años.
El diámetro corneal aumenta en el primer año de vida, pasando de 9,4 mm a los 11,4 mm. Al momento del nacimiento los medios ópticos son transparentes, pero la función visual estará limitada por el proceso del desarrollo neural.
La AV del RN depeden del área extrafoveal, la fóvea se desarrolla a lo largo de los 4 o 5 primeros años. La AV en otros tiempos es:
1. AV RN: 0,025 (1/40).
2. AV al año: 0,1 (1/10).
3. AV a los 3 años: 0,5 (1/2).
4. AV a los 5 años: 1.
La visión se estabiliza desde esta edad hasta los 8 - 9 años, existiendo en esta etapa una gran plasticidad sensorial.
Maduración retinal
Al nacer no existe fijación central, dado que la fóvea es inmadura. La retina posee retinoblastos no diferenciados. Los fotorreceptores, células gliales, amacrinas, ganglionares, bipolares, horizontales, se diferenciaran y ubicarán en capas.
Maduración macular
La mácula se diferencia del resto de la retina a medida que va aumentando su densidad de conos.
Este aumento se consigue por una migración de conos hacia la fóvea y una disminución de su grosor. Se produce una migración de células ganglionares y además células de soporte, alejándose de la mácula, lo que permite el desarrollo de la fosa foveal.
También contribuye a la diferenciación macular el crecimiento del segmento externo de los conos. Los conos alcanzan su tamaño a los 4 meses de edad, apareciendo el brillo de la depresión foveal.
Maduración vía óptica y corteza visual
Las fibras del nervio óptico organizan su distribución y se segregan en capas en el CGL durante la gestación.
El mecanismo por el que las fibras ópticas dibujan u organizan su distribución del campo visual y luego se segregan en capas, de acuerdo con su tamaño y función en el CGL, continúa siendo un misterio.
La maduración de la vía óptica (Corteza) habla de que al nacer, las células del CGL desarrollan una arborización dendrítica para conseguir conexiones sinápticas de los axones geniculocorticales. Durante el período embrionario, las fibras geniculocorticales llegan a las capas 4A y 4C del córtex y se produce una superposición axonal extensa.
Después del nacimiento, existe una tendencia de las células corticales a entre en contacto con terminaciones nerviosas de un ojo más que del otro, y se localizan en áreas verticales.
Esta segregación columnar queda totalmente establecida por la retracción de los axones que no han conseguido hacer contacto. Se considera que la segregación columnar termina a los 6 meses.
Período crítico o de plasticidad sensorial
La privación de estímulo visual de un ojo, durante el desarrollo, provocará un desequilibrio competitivo entre poblaciones de fibras geniculocorticales rivales, de uno y otro ojo, lo que potenciará la sinopsis con células corticales de axones procedentes del ojo no afectado.
Se considera que existen diferentes períodos críticos para cada función visual específica. El período sensible para la ambliopía refractiva es de los 6 meses a los 6 años.
El período sensible de uno ojo desviado para que se produzca una ambliopía estrábica va más o menos de los 4 meses a los 6 - 7 años de edad. A los 4 meses empieza a establecerse la fusión motora y sensorial y aparece la esteropsis.
Se considera que el período plástico en el humano, empieza a los 4 meses y continúa hasta los 7 - 10 años. Hasta los 3 años, se puede perder incluso la fijación foveal. Las causas de término del período plástico y sensible al daño, tienen que ver con:
1. Final de la mielinización de las fibras geniculocorticales.
2. Final de la formación de sinapsis con las células corticales.
3. Disminución de la sustancia neural, que estimula la plasticidad, como la norepinefrina.
Desarrollo oculomotor
Depende del desarrollo sensorial. La inmadurez foveal y cortical inicial de la que se traduce en:
1. Ausencia de movimientos de seguimiento.
2. Mala precisión en la fijación monocular y binocular.
3. Mal control de las vergencias.
Movimientos de fijación
No existe un punto de fijación en el RN. La fijación se estabilizará y desarrollará a medida que maduren la fóvea y la corteza. El reflejo de fijación foveal es el primero en desarrollarse, es un reflejo sensoriomotor, que se inicia entre el segundo y tercer mes.
Su perfeccionamiento ocurre entre el tercer y cuarto mes de vida, termina su desarrollo a los 2 años y su estabilización completa es en torno de los 6 años de edad.
Movimientos sacádicos y de seguimiento
Los movimientos sacádicos pueden observarse durante el sueño y en vigilia en los RN. Son imprecisos, de pequeña amplitud y elevado tiempo de latencia.
Los seguimientos se desarrollan en conjunto con la fóvea y su desarrollo de la sensibilidad al contraste. Los seguimientos que se observan son breves, intermitentes e interrumpidos por movimientos sacádicos. No se demuestran componentes de suavidad en los seguimientos hasta los 8 - 12 semanas.
Movimientos de vergencias
El primero de los componentes de vergencia que se estabiliza al nacer, es la vergencia tónica. Entre los 4 y los 6 meses, aparecerán primeras respuestas fusionales, coincidiendo con la madurez binocular cortical. La vergencia fusional y la estereoagudeza, comienza de los 4 a los 6 meses de edad.
Desarrollo de la acomodación
En el caso del desarrollo de la acomodación, en los RN, casi no acomodan, debido a que poseen una gran profundidad de foco, por:
1. Diámetro pupilar pequeño (De 1 a 2 mm menor que en el adulto).
2. Inmadurez macular.
3. Corta longitud axial (Alrededor de 16 mm al nacer).
Hipermetropía o miopía alta, pueden retrasar la aparición de una respuesta acomodativa normal.
La acomodación surge en el primer mes, se perfecciona entre los 2 y 3 meses, y se estabiliza a los 2 años y medio (Sinergia acomodación - convergencia). Los niños poseen gran poder de acomodación y son capaces de compensar la hipermetropía. La amplitud de acomodación es de 18 D al primer año de vida, a los 5 años pasa a 16 D y a los 10 años presentan 14 D.
AV y sensibilidad al contraste (3 métodos de medición)
1. Preferencia de mirada (Teller).
2. Nistagmus optocinético.
3. PEV.
El desarrollo de la sensibilidad al contraste, aumenta y se desplaza hacia frecuencias espaciales más altas a medida que mejora la AV.
Desarrollo visual binocular
El reflejo de fijación binocular, se desarrolla al mismo tiempo que el reflejo monocular de fijación. A los 3 o 4 meses existe una "Fijación bifoveal". Su estabilización se da a los 5 o 6 años.
La fusión se establece a los 8 - 10 meses de edad y se estabiliza por completo a los 8 años. Los procesos visuales binoculares: Tienen un funcionamiento completo desde los 2 años de edad, pero no son estables por completo hasta los 8 años.
Desarrollo visual del bebe
1. Neonato: Vuelve la cabeza hacia la claridad, la pupila se contrae con la luz.
2. Primera semana: Parpadea ante los estímulos luminosos. Cierra los párpados al intentar abrírselos.
3. Segunda semana: Empieza a movilizar los ojos, como si ya fijase la visión.
4. Tercera semana: Los movimientos oculares se producen en aumento. Aparece el reflejo al miedo o amenaza.
5. 4 - 7 semanas: El niño mira los ojo de la otra persona.
6. 4 - 12 semanas: Mira el objeto y la acompaña. Reflejo de seguimiento.
7. 3 meses: Se mira las manos.
8. 3 - 4 meses: Reacciona a su propio reflejo.
9. 4 - 5 meses: Intenta alcanzar las cosas.
10. 6 - 9 meses: Evita obstáculos que encuentra frente a sí y explora visualmente pequeños objetos. Evaluar coordinación ojo mano.
Conclusión
1. Evaluar seguimiento de mirada desde los 3 meses.
2. Realizar test de 12 D (Evaluar fusión): Desde los 9 meses.
3. Evaluar otros test sensoriales desde los 2 - 3 años, edad en que el niño responde.
4. Evaluar AV con optotipos (E o figuras) desde los 3 - 4 años, si no responde indicar entrenamiento.
5. Es normal encontrar desviaciones intermitentes hasta los 3 - 4 meses de edad, dado que los movimientos oculares no están bien coordinados.
La visión se estabiliza desde esta edad hasta los 8 - 9 años, existiendo en esta etapa una gran plasticidad sensorial.
Maduración retinal
Al nacer no existe fijación central, dado que la fóvea es inmadura. La retina posee retinoblastos no diferenciados. Los fotorreceptores, células gliales, amacrinas, ganglionares, bipolares, horizontales, se diferenciaran y ubicarán en capas.
Maduración macular
La mácula se diferencia del resto de la retina a medida que va aumentando su densidad de conos.
Este aumento se consigue por una migración de conos hacia la fóvea y una disminución de su grosor. Se produce una migración de células ganglionares y además células de soporte, alejándose de la mácula, lo que permite el desarrollo de la fosa foveal.
También contribuye a la diferenciación macular el crecimiento del segmento externo de los conos. Los conos alcanzan su tamaño a los 4 meses de edad, apareciendo el brillo de la depresión foveal.
Maduración vía óptica y corteza visual
Las fibras del nervio óptico organizan su distribución y se segregan en capas en el CGL durante la gestación.
El mecanismo por el que las fibras ópticas dibujan u organizan su distribución del campo visual y luego se segregan en capas, de acuerdo con su tamaño y función en el CGL, continúa siendo un misterio.
La maduración de la vía óptica (Corteza) habla de que al nacer, las células del CGL desarrollan una arborización dendrítica para conseguir conexiones sinápticas de los axones geniculocorticales. Durante el período embrionario, las fibras geniculocorticales llegan a las capas 4A y 4C del córtex y se produce una superposición axonal extensa.
Después del nacimiento, existe una tendencia de las células corticales a entre en contacto con terminaciones nerviosas de un ojo más que del otro, y se localizan en áreas verticales.
Esta segregación columnar queda totalmente establecida por la retracción de los axones que no han conseguido hacer contacto. Se considera que la segregación columnar termina a los 6 meses.
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| Fig. 4 Desarrollo normal de las columnas de dominancia ocular en el córtex visual |
Período crítico o de plasticidad sensorial
La privación de estímulo visual de un ojo, durante el desarrollo, provocará un desequilibrio competitivo entre poblaciones de fibras geniculocorticales rivales, de uno y otro ojo, lo que potenciará la sinopsis con células corticales de axones procedentes del ojo no afectado.
Se considera que existen diferentes períodos críticos para cada función visual específica. El período sensible para la ambliopía refractiva es de los 6 meses a los 6 años.
El período sensible de uno ojo desviado para que se produzca una ambliopía estrábica va más o menos de los 4 meses a los 6 - 7 años de edad. A los 4 meses empieza a establecerse la fusión motora y sensorial y aparece la esteropsis.
Se considera que el período plástico en el humano, empieza a los 4 meses y continúa hasta los 7 - 10 años. Hasta los 3 años, se puede perder incluso la fijación foveal. Las causas de término del período plástico y sensible al daño, tienen que ver con:
1. Final de la mielinización de las fibras geniculocorticales.
2. Final de la formación de sinapsis con las células corticales.
3. Disminución de la sustancia neural, que estimula la plasticidad, como la norepinefrina.
Desarrollo oculomotor
Depende del desarrollo sensorial. La inmadurez foveal y cortical inicial de la que se traduce en:
1. Ausencia de movimientos de seguimiento.
2. Mala precisión en la fijación monocular y binocular.
3. Mal control de las vergencias.
Movimientos de fijación
No existe un punto de fijación en el RN. La fijación se estabilizará y desarrollará a medida que maduren la fóvea y la corteza. El reflejo de fijación foveal es el primero en desarrollarse, es un reflejo sensoriomotor, que se inicia entre el segundo y tercer mes.
Su perfeccionamiento ocurre entre el tercer y cuarto mes de vida, termina su desarrollo a los 2 años y su estabilización completa es en torno de los 6 años de edad.
Movimientos sacádicos y de seguimiento
Los movimientos sacádicos pueden observarse durante el sueño y en vigilia en los RN. Son imprecisos, de pequeña amplitud y elevado tiempo de latencia.
Los seguimientos se desarrollan en conjunto con la fóvea y su desarrollo de la sensibilidad al contraste. Los seguimientos que se observan son breves, intermitentes e interrumpidos por movimientos sacádicos. No se demuestran componentes de suavidad en los seguimientos hasta los 8 - 12 semanas.
Movimientos de vergencias
El primero de los componentes de vergencia que se estabiliza al nacer, es la vergencia tónica. Entre los 4 y los 6 meses, aparecerán primeras respuestas fusionales, coincidiendo con la madurez binocular cortical. La vergencia fusional y la estereoagudeza, comienza de los 4 a los 6 meses de edad.
Desarrollo de la acomodación
En el caso del desarrollo de la acomodación, en los RN, casi no acomodan, debido a que poseen una gran profundidad de foco, por:
1. Diámetro pupilar pequeño (De 1 a 2 mm menor que en el adulto).
2. Inmadurez macular.
3. Corta longitud axial (Alrededor de 16 mm al nacer).
Hipermetropía o miopía alta, pueden retrasar la aparición de una respuesta acomodativa normal.
La acomodación surge en el primer mes, se perfecciona entre los 2 y 3 meses, y se estabiliza a los 2 años y medio (Sinergia acomodación - convergencia). Los niños poseen gran poder de acomodación y son capaces de compensar la hipermetropía. La amplitud de acomodación es de 18 D al primer año de vida, a los 5 años pasa a 16 D y a los 10 años presentan 14 D.
AV y sensibilidad al contraste (3 métodos de medición)
1. Preferencia de mirada (Teller).
2. Nistagmus optocinético.
3. PEV.
El desarrollo de la sensibilidad al contraste, aumenta y se desplaza hacia frecuencias espaciales más altas a medida que mejora la AV.
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| Fig. 5 Tambor optocinético |
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| Fig. 6 PEV |
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| Fig 7 AV y sensibilidad al contraste |
Desarrollo visual binocular
El reflejo de fijación binocular, se desarrolla al mismo tiempo que el reflejo monocular de fijación. A los 3 o 4 meses existe una "Fijación bifoveal". Su estabilización se da a los 5 o 6 años.
La fusión se establece a los 8 - 10 meses de edad y se estabiliza por completo a los 8 años. Los procesos visuales binoculares: Tienen un funcionamiento completo desde los 2 años de edad, pero no son estables por completo hasta los 8 años.
Desarrollo visual del bebe
1. Neonato: Vuelve la cabeza hacia la claridad, la pupila se contrae con la luz.
2. Primera semana: Parpadea ante los estímulos luminosos. Cierra los párpados al intentar abrírselos.
3. Segunda semana: Empieza a movilizar los ojos, como si ya fijase la visión.
4. Tercera semana: Los movimientos oculares se producen en aumento. Aparece el reflejo al miedo o amenaza.
5. 4 - 7 semanas: El niño mira los ojo de la otra persona.
6. 4 - 12 semanas: Mira el objeto y la acompaña. Reflejo de seguimiento.
7. 3 meses: Se mira las manos.
8. 3 - 4 meses: Reacciona a su propio reflejo.
9. 4 - 5 meses: Intenta alcanzar las cosas.
10. 6 - 9 meses: Evita obstáculos que encuentra frente a sí y explora visualmente pequeños objetos. Evaluar coordinación ojo mano.
Conclusión
1. Evaluar seguimiento de mirada desde los 3 meses.
2. Realizar test de 12 D (Evaluar fusión): Desde los 9 meses.
3. Evaluar otros test sensoriales desde los 2 - 3 años, edad en que el niño responde.
4. Evaluar AV con optotipos (E o figuras) desde los 3 - 4 años, si no responde indicar entrenamiento.
5. Es normal encontrar desviaciones intermitentes hasta los 3 - 4 meses de edad, dado que los movimientos oculares no están bien coordinados.
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