Cátedra N° 09 - CSA

Cátedra N° 09

"Correspondencia sensorial anómala (CSA)"

Docente: TMO Sandra Reyes Roman

Año 2014

CSA

Un área extramacular del ojo desviado adquiere, en situación binocular, la misma proyección espacial que la fóvea del ojo fijador.

La fóvea del ojo fijador debe corresponderse con un área extrafoveal no muy alejada de la fóvea (Máximo 15 - 20 D). A pesar de la desviación, estos pacientes tienen binocularidad.

Fijación vs Correspondencia sensorial

1. La fijación es un fenómeno monocular.

2. La correspondencia sensorial es binocular.

3. Si la fijación es central, la correspondencia puede ser normal o anómalo.

4. Si la fijación es excéntrica, la correspondencia es anómala.

Ángulo objetivo

Es el ángulo de desviación del estrabismo, y motivo del defecto estético. Lo forma, en el ojo desviado, el eje de incidencia (Línea que une el objeto exterior fijado por el individuo con el punto imagen de la retina) y el eje visual o de dirección foveal.

Fig. 1 Ángulo objetivo. Ojo izquierdo desviado. El ángulo objetivo o ángulo de desviación lo forman el eje de incidencia que recae en E y el eje visual o eje de dirección de la fóvea

Ángulo subjetivo

Se trata de un concepto sensorial. No es apreciado objetivamente por el examinador. Para determinarlo se necesita la colaboración del paciente.

El ángulo subjetivo lo forma (En el ojo desviado) el eje de incidencia y el eje proyectivo del punto retiniano de este ojo, que está en correspondencia sensorial con la fóvea del ojo fijador.

Fig. 2 Correspondencia retiniana normal

De esta manera el ángulo subjetivo de una desviación con correspondencia retiniana normal, es igual al ángulo objetivo (Fig. 2). El ángulo subjetivo de un estrabismo con correspondencia retiniana anómala armónica, al tener en el ojo desviado idéntica dirección los ejes de incidencia y proyectivo, su valor será cero. Por último, en una desviación con correspondencia retiniana anómala disarmónica, el eje de incidencia no se corresponde con la fóvea del ojo fijador, parte de un punto situado entre el "ZÉRO MOTOR" y la fóvea. Significa que el ángulo subjetivo tiene un determinado valor, inferior por supuesto, al del ángulo subjetivo.

Ángulo de desviación objetivo y subjetivo

Cuando medimos un estrabismo, obtenemos el ángulo objetivo de desviación. Ángulo subjetivo es el que percibe el paciente examinado. Si provocamos diplopia, la separación entre las imágenes corresponde al ángulo subjetivo. Los tipos de correspondencias, son:

1. CSN: Ángulo objetivo = Ángulo subjetivo.

2. CSA: Ángulo objetivo ≠ Ángulo subjetivo. 

Ángulo de anomalía

El ángulo de anomalía es la distancia angular que separa el área extrafoveal, que se corresponde con la fóvea del ojo fijador, de la fóvea del ojo desviado. En CSN no hay separación, ángulo de anomalía = 0.

Si es 35∆, y el área que se corresponde con el ojo fijador, está a 5∆, de distancia de la fóvea del ojo desviado, las imágenes están separadas por 30∆, por lo tanto, es ángulo de anomalía es 5∆.

Tipo de CSA

Si no existe ángulo subjetivo, hablamos de correspondencia sensorial anómala armónica (CSA.a).

Si el ángulo subjetivo es menor que el ángulo objetivo, el ángulo de anomalía será inferior al ángulo objetivo, nos encontramos con una correspondencia sensorial anómala inarmónica (CSA.i).

CSA.a

El eje de incidencia con el de proyección son iguales: Ángulo de anomalía = ángulo objetivo. La adaptación sensorial se hace de modo exacto al ángulo de desviación.

La proyección espacial de la fóvea del ojo fijador es igual a la dirección visual del punto extrafoveal, donde se forma la imagen en el ojo desviado, y por lo tanto, proyecta en la misma dirección espacial. A este punto extrafoveal se denomina punto cero de Jampolsky.

Fig. 3 CSA.a

CSA.i

El ángulo subjetivo es  ≠ 0 (Inferior al ángulo objetivo). El punto correspondiente de la fóvea del ojo fijador se sitúa en el ojo desviado en un lugar localizado entre el punto zero de Jampolsky y la fóvea.

Fig. 4 CSA.i

Características del CSA

Es más frecuente cuanto más precoz se produzca el estrabismo. Más arraigada mientras más constante sea el ángulo de desviación. Mientras menor sea el ángulo, más factible de desarrollarse y más arraigada.

Dinámica de acuerdo a la dirección de mirada, procedimiento de exploración utilizado y paso de los años. Puede coexistir con CSN (Dualidad de correspondencia).

Prueba y contraprueba

Al medir a nuestro paciente con D cover test, debemos dejarlo con el prisma en visión binocular y preguntar cuántas imágenes ve.

1. Se ve una, y al mover el prisma, el paciente refiere ver una imagen que se mueve y otra quieta debajo: CSN.

2. Si el paciente ve una imagen quieta y no hay otra que se mueva: Suprime ojo bajo el prisma, impidiendo comprobar correspondencia.

3. Si el paciente ve una imagen que se mueve y no hay otra quieta: Suprime ojo fijador, imdiendo comprobar correspondencia.

Si el paciente refiere diplopia con el prisma, debemos mover el prisma y preguntar dónde está la imagen que se mueve, si la diplopia es cruzada y el estrabismo corresponde a una XT o la diplopia es homónima y el estrabismo corresponde a una ET: Nos falta prisma.

Si refiere diplopia cruzada, y es ET o refiere diplopia homónima siendo XT, no debemos concluir CSA, debemos realizar contraprueba.

Contraprueba

En estos casos debo disminuir prisma, hasta que una imagen se junte con la otra, con este prisma antepuesto en el ojo, debo realizar cover - uncover test.

1. Si hay movimiento de un ojo: CSA (Hay fusión en tropia).

2. Si no lo hay: CSN, dado que yo obtuve la medición de tropia + foria, y el ángulo subjetivo del paciente era menor al que yo obtuve con prisma cover test, sin embargo, cuando el paciente logra fusión, no se encuentra en tropia.

Si al disminuir el paciente pierde una imagen sin lograr fusionar, no puedo evaluar correspondencia dado que suprime, debo consignar en el examen el prisma con que el paciente suprime.

Ausencia de correspondencia

Se da en ET congénita. Los ojos del RN, son independientes y sin coordinación. Debido a que la retina nasal se desarrolla antes que la retina temporal, el ojo izquierdo busca las excitaciones del lado derecho y el ojo derecho, los impulsos del lado izquierdo.

Si el estrabismo es permanente y se produce antes de los 6 meses, en que empieza a asentarse la binocularidad, no habrá correspondencia.

Correspondencia sensorial en microtropia

Estrabismos menores a 8∆. Tienen CSA.a, con fusión, estereopsis hasta 60". Pueden tener fijación central o excéntrica.

Estéticamente no son notorias, y se sospecha por ambliopía sin causa aparente. Para eso existe el test de 4∆: Sobre ojo fijador, ambos ojos realizan versión, sobre ojo con microtropia no hay respuesta de ningún ojo.

Tratamiento

Hasta ahora solo han fracasado en el tratamiento. Pero si la fijación es central, sólo tratar ambliopía. En cambio, si la fijación es excéntrica, hay un mal pronóstico visual.

Se utilizó oclusión inversa (Para "Borrar" mala fijación) y luego oclusión directa, no utilizado en la actualidad.

Uso de prisma y prismas de Fresnel, lo cual se buscaba dejar imagen en fóvea, pero en el tiempo el ojo busca progresivamente fusionar con el área extrafoveal (Aproximadamente en 3 horas) por lo que el resultado fue pobre, también se intentó sobre corrigiendo el estrabismo. Y por último también se usó la pleóptica.