Cátedra N° 14 - Seminario N° 04 "El sinoptóforo"

Cátedra N° 14 (Seminario N° 04)

"El Sinoptóforo"

Docente: TMO Sandra Reyes Roman
Año: 2014

Fig. 1 El sinoptóforo

Introducción

El sinoptóforo es un haploscopio, es decir un instrumento usado para el estudio de los ejes visuales y sus alteraciones

El sinoptóforo, se basa en el primer amblioscopio de Worth (Creado en 1891) y su funcionamiento consiste en mantener relajada la acomodación, poniendo al sujeto en condiciones de visión lejana. Ahora bien, la sensación de cercanía del aparato en la exploración y la proximidad de los test incitan a la acomodación proximal (Vergencia proximal).

Está basado en el principio de presentar por separado a cada ojo un objeto, mediante sendos tubos unidos al armazón del aparato, con opción de regular la iluminación y la distancia interpupilar.

La motilidad ocular puede investigarse mediante movimientos rotatorios de los tubos en torno a los 3 ejes de Fick (Horizontal, vertical y torsional). Y finalmente, el uso del sinoptóforo nos permitirá evaluar:

1. Grados de visión binocular.

2. Presencia de supresión.

3. Ambliopía.

4. Correspondencia sensorial anómala (CRA).

5. Grado de desviación.

6. Amplitud de fusión vertical y horizontal.

SI bien el uso del sinoptóforo ha decaído un poco con los años, sigue siendo una útil herramienta en la evaluación del estrabismo, a continuación se abordará en cuanto a su funcionalidad y a la realización de exámenes.

Estructura y funcionamiento del sinoptóforo

Es un instrumento para la valoración del estrabismo y la cuantificación del grado de visión binocular. Consta de dos tubos cilíndricos o brazos con una banda de espejo en ángulo recto y una lente de +/- 6,50 D en cada ocular. Esto sitúa ópticamente la distancia de prueba en alrededor de 6 metros. Las imágenes se insertan en un marco de diapositivas situado en el extremo exterior de cada tubo. Los dos tubos están apoyados en columnas que permiten el movimiento de las imágenes, una con relación a la otra, y los ajustes se indican en una escala.

El sinoptóforo puede medir los alineamientos incorrectos horizontales, verticales y torsionales; gracias a los 4 movimientos que pueden realizar ambos brazos: De separación horizontal entre sí para colocar los tubos según la distancia interpupilar del paciente.

Movimientos horizontales independientes para cada tubo, para el estudio de las desviaciones horizontales, medibles mediante un limbo horizontal y accionados mediante una palanca para cada tubo. Este movimiento horizontal puede tener una amplitud en el presente modelo de 45° hacia la convergencia y 45° hacia la divergencia para cada tubo por separado, a partir del cero u ortoforia.

Movimiento de desplazamiento vertical para el examen de las desviaciones verticales u oblicuas (En combinación con el movimiento horizontal de los tubos) y que permite explorar una desviación vertical en unos grados para cada tubo, también independiente.

Finalmente, para el examen de las ciclovergencias, cada uno de los aros en que van montados los test puede girarse alrededor de su eje óptico (Que coincide con el eje óptico del tubo y, por tanto, con el eje visual del sujeto cuando el aparato está "Centrado" y el paciente fija con la mácula el centro del test), de forma que permite obtener una rotación alrededor del eje óptico de unos 25 o más grados para cada tubo.

En este instrumento (Fig. 2), se presenta independientemente una imagen para cada ojo en cada uno de los brazos que forman un determinado ángulo entre sí. Sus brazos son móviles de modo que pueden adecuarse al ángulo de estrabismo. Cuando el paciente se sienta frente al aparato, los apoyos para el mentón y la frente se disponen de modo que los ojos queden a la altura de los oculares y a 1,5 cm de distancia. El examinador debe estar en condiciones de observar las imágenes reflejadas en la córnea del paciente. Los brazos del sinoptóforo deben adaptarse a la distancia interpupilar del mismo.

Fig. 2 Sinoptóforo MT - 364 Takagi

Miras empleadas

Las imágenes o miras que se presentan en este instrumento, son diferentes para cada ojo y se seleccionan según el grado de visión binocular a evaluar.

Fig. 3 Principios ópticos del sinoptóforo

Primer grado

Dispositivo de percepción simultánea: Consiste en pares de figuras distintas que se colocan frente a cada ojo. Si no pueden verse ambas imágenes simultáneamente existe supresión o ambliopía significativa.

La rivalidad retiniana permite que predomine la imagen de un ojo o del otro, de forma que mientras la pequeña se ve en la fóvea, la más grande se ve fuera de la fóvea y por lo tanto, está situada delante del ojo desviado. Dentro estas encontramos las miras:

1. Paramaculares.

2. Maculares.

3. Foveolares.

Estas miras se basan en ubicar un objeto dentro del otro.

Fig. 4 Serie A - Test para percepción simultánea periférica (P.S.P.)

Fig. 5 Serie C - Test para fusión periférica (F.P.)

Segundo grado

Dispositivo para fusión: Es la capacidad de los ojos de producir una imagen compuesta a partir de dos imágenes similares, cada una de las cuales está incompleta en un detalle. Se valora el grado de fusión moviendo los brazos del sinoptóforo de forma que los ojos tengan que converger y diverger para mantener la fusión. Existen miras de fusión.

Fig. 6 Serie E - Test para fusión periférica y macular

Tercer grado

Dispositivos estereoscópicos: Es la capacidad de obtener una impresión de profundidad por la superposición de dos imágenes del mismo objeto que han sido obtenidas desde ángulos ligeramente diferentes. Las figuras que se muestran están diseñadas de tal modo que producen una paralaje binocular y de esta manera un efecto estereoscópico.

Fig. 7 Serie F - Test para estereopsis (Mira de visión estereoscópica)

Procedimiento del examen en el sinoptóforo

La realización del estudio con el sinoptóforo implica en primera instancia una cierta colaboración del paciente, por lo que se considera que este tenga una edad mínima, mayor a los 4 años.

Este examen no puede realizarse sin tener conocimiento respecto al estado visual del paciente, siendo utilizado luego de que se hayan realizado exámenes de:

1. Anamnesis.

2. Medición de la agudeza visual.

3. Cover test (Que revela presencia de forias, estrabismos y parálisis).

También se pueden incluir los relacionados con la refracción.

Antes de proceder a la realización del examen con el sinoptóforo, es imprescindible explicarle al paciente el procedimiento. En caso de que fuese un niño, recordar el hecho de enfocar la exploración del sinoptóforo como si se tratara de un juego, con el fin de aportar tranquilidad al paciente, explicándole de la forma más clara posible que vera unas figuritas (Imágenes). Por el contrario, si fuese un adulto, se debe explicar la finalidad del procedimiento, por tanto, es importante aclarar que es para el estudio de la visión binocular.

Este examen debe realizarse con la corrección óptica adecuada del paciente. Si el uso de gafas dificulta la realización del examen, estas se pueden reemplazar por cristales colocadas en el mismo sinoptóforo en los soportes que tienen reservados. Luego de tomar en cuenta todos estos aspectos y una vez que el paciente este informado sobre el propósito del mismo, se procede a su realización, colocando al paciente en el sinoptóforo.

Posicionar bien al paciente, la posición debe ser estable, que la altura del taburete - mesa sea la adecuada; la cabeza debe estar recta sobre la mentonera y derecha, de forma que el examinador vea fácilmente los ojos del paciente. Todo lo anteriormente mencionado debe estar apuntado al mismo tiempo a la comodidad del paciente y para el preciso desarrollo del examen. El examinador si sitúa de forma que pueda ver fácilmente los reflejos sobre las pupilas. Puede colocar una mano sobre la cabeza del niño, para mantenerlo en una buena posición.

Regular el aparato: Se inicia la exploración a 0° en todas las posibilidades de movimiento con que cuenta el instrumento (Horizontal, vertical y torsional). En particular, al comienzo que no haya hiperforia ni cicloforia; se debe colocar la distancia interpupilar apropiada del paciente y se debe controlar que la intensidad luminosa sea igual para ambos ojos o superior por delante del ojo ambliope.

El explorador, ubicado frente al paciente, debe tener posibilidad de controlar los reflejos cornéales y movimientos del ojo.

El conocimiento del estado visual previo del paciente facilita el proceso, ya que es una importante información a tener en cuenta, permitiendo la realización de la forma más correcta del examen, evitando el desperdicio de tiempos, además de evitar errores en el diagnóstico.

Por ejemplo, si se sabe que el paciente presenta estados de visión binocular anormales, se partirá del examen objetivo, esto quiere decir, que el examinador tomara desde el primer momento la dirección de las operaciones.

Fig. 8 Posición del paciente

Exámenes

Los exámenes realizados en el sinoptóforo, se centran principalmente en el estudio de los grados de visión binocular (Primer grado, segundo grado y tercer grado), pero también pueden detectar; si el paciente presenta supresión, ambliopía (Disminución de la agudeza visual del paciente, sin que exista ninguna lesión orgánica que la justifique), grado de desviación del estrabismo, la amplitud de la fusión vertical y horizontal y la presencia de correspondencia retinal anómala (CRA) (Alteración sensorial binocular generada como mecanismo de adaptación frente a la pérdida de paralelismo ocular).

1. Percepción simultánea y CRA.

2. Fusión.

3. Estereopsis.

4. Medición del ángulo Kappa.

Percepción simultánea y CRA

Los exámenes de percepción simultánea se centran en la capacidad del paciente de ver simultáneamente dos objetos situados en los ejes visuales, corresponde a un grado de visión binocular de primer grado. Dos miras de percepción simultánea se deslizan delante del aparato.

Parte I

"Percepción simultánea y CRA (Medición del ángulo objetivo de estrabismo)

Las mediciones se realizaran en posición primaria y luego en las posiciones secundarias: Dextroversión, levoversión, supraversión e infraversión.

Se estipula una fijación central para ambos ojos, un brazo del sinoptóforo se ubicará a 0°, mientras que el otro se desplazará al ángulo estimado de estrabismo. Las miras que son independientes, alternaran su iluminación, usando un principio similar al cover test alternante, el observador se fijará si es que existe movimiento de fijación, una vez que se deja de detectar movimiento, se habrá encontrado el ángulo objetivo del estrabismo. Situándolo en un ejemplo:

1. En la mira A, se observará una gallina: Esta se proyectará sobre el OD.

2. En la mira B, se observará una jaula: Esta se proyectará sobre el OI.

3. Suponiendo que el paciente presenta un estrabismo aparente en el OI.

El brazo del sinoptóforo de la mira A, se ubicará a 0°, mientras que el brazo del sinoptóforo de la mira B, se moverá en el ángulo del aparente estrabismo. De esta manera se comenzará con la iluminación alternada de las miras, primero se iluminará la mira A, atrayendo la atención del OD, para estimular la fijación hacia la imagen de la gallina, luego esta misma se apagará y se observará el movimiento producido en el OI para tomar la fijación, hacia la mira B.

Si el OI, se mueve en dirección de temporal a nasal, el brazo del sinoptóforo se deberá desplazar más a temporal, y si es que se genera un movimiento hacia abajo, significa que el ojo está desviado hacia arriba, dirección en la que se moverá el sinoptóforo, moviendo los tornillos de adaptación vertical de las imágenes.

De esta manera se va a ir corrigiendo el estrabismo aparente, hasta que el OI que presenta la desviación, deje de efectuar movimientos. En ese punto se obtendrá el ángulo objetivo. El cual se leerá en grados. Tomando el ejemplo anterior, se pueden dar 3 escenarios:

1. Si el paciente solo observa a la gallina: Indicará supresión del ojo izquierdo.

2. Si el paciente observa a la gallina dentro de la jaula: Significa que hay visión simultánea en el ángulo objetivo.

3. Si el paciente observa a la gallina a un costado de la jaula: Significa que el ángulo subjetivo no coincide con el objetivo, y hay una correspondencia retiniana anómala.

La notación: Los ángulos horizontales se medirán en grados (°), procedidos de la cifra + o -, dependiendo si se trata de un ángulo convergente o divergente. Ejemplo: P.S. a +30°, CRN.

Parte II

"Percepción simultánea y CRA (Medición del ángulo subjetivo de estrabismo)"

En esta medición los brazos del sinoptóforo pueden moverse libremente, según lo desee el paciente, el cual debe moverlos, ya sea empujándolos o tirándolos, hasta que en este caso, pueda observar a la gallina dentro de la jaula, de esta manera se corregirán las desviaciones horizontales, mientras que las verticales serán corregidas por el examinador.

Si el ángulo objetivo coincide con el subjetivo, el paciente presentará correspondencia retiniana normal, en caso contrario, presentará una correspondencia sensorial anómala. Podremos encontrar dos tipos de CRA, las cuales son:

1. CRA armónicas: El ángulo subjetivo medira 0°, pero su ángulo objetivo no.

2. CRA inarmónicas: El ángulo subjetivo estará entre 0° y el valor del ángulo objetivo.

Fusión

Los exámenes relacionados con la fusión o grados de visión binocular de segundo grado,están centrados en la unificación cortical de los objetos visuales en una sola percepción, que es posible por la estimulación simultánea de áreas de la retina correspondientes, generando la percepción de una imagen única, por ende las miras consisten en dos imágenes muy similares entre sí, pero con leves diferencias.

Se determinará la amplitud de fusión, que es el rango en que la imagen sigue viéndose única, una vez que se haya determinado la fusión propiamente tal.

Como los exámenes de fusión suelen preceder a los de P.S, se tiene una estimación del estrabismo del paciente, por lo que se posicionan las miras en el ángulo objetivo, obtenido anteriormente, con el fin de poder juzgar el esfuerzo del paciente para fusionar.

Por esto en estrabismos convergentes se tenderá a ubicar las miras para fusión a ángulos más divergentes (Hacia temporal) y en estrabismos divergentes las miras se posicionarán más hacia ángulos convergentes (Hacia nasal).

Exceptuando en el caso de niños pequeños, al paciente se le permitirá mover los brazos del sinoptóforo hasta conseguir fusionar ambas imágenes, superponiéndolas. Comprobando que no haya supresión de los controles, finalmente se anota el ángulo indicado en el aparato, como ángulo de fusión.

En el caso de la amplitud de fusión, el paciente elige un punto de fijación, y las miras se ubicarán en posición de fusión, una vez hecho esto el examinador desplazará los brazos del sinoptóforo en movimientos divergentes, hasta que el paciente rompa la fusión y se genere diplopía, se anota el ángulo en que esto ocurre como: Amplitud de fusión en divergencia. Se anota el resultado y posteriormente se vuelven a ubicar los brazos del sinoptóforo en posición de fusión, esta vez los brazos del sinoptóforo se desplazan realizando movimientos convergentes, hasta que la imagen se desenfoque (Debido al esfuerzo acomodativo incitado por la convergencia) o aparezca diplopia. El punto en que se rompe la fusión en este caso, se anotará como: Amplitud de fusión en convergencia. Los resultados pueden ser variables, pero se considera normal.

Fig. 9 Amplitudes fusionales normales medias en dioptrías prismáticas

Las respuestas que dé el paciente se pueden comprobar, observando los reflejos corneales, los cuales se mantendrán centrados y paralelos sobre las dos pupilas, mientras la fusión no se pierda. La notación es:

1. Fusión: Fusión a (Grados en que obtuvo la fusión).

2. Amplitud de fusión:

• AF, lejos, cc, sinoptóforo: Abd -3° y/o Abb +30°.
• AF, lejos, cc, sinoptóforo, amplitud de -3° a +30°.

Estereopsis

Los exámenes relacionados con el estudio de la estereopsis o grados de fusión binocular de tercer grado, mide el grado máximo de cooperación binocular, que permite la sensación de profundidad al ver un objeto. Por lo que estos solo se podrán realizar si es que el paciente presenta fusión.

Esta vez las miras son reemplazadas por unas de visión estereoscópica. Los brazos del sinoptóforo se ubicarán a una posición más convergente que el ángulo objetivo, para estimular la visión con profundidad.

Es importante no sugestionar al paciente respecto a sus respuestas, porque podría implicar resultados erróneos en el estudio de estereopsis, la visión estereoscópica debe imponerse sobre sí misma.

Medición del ángulo Kappa

El ángulo Kappa, puede afectar a la medición de los reflejos luminosos, y corresponde al ángulo formado entre el eje visual y el eje pupilar anatómico del ojo. No afecta a ninguna de las pruebas de oclusión, puede ser positivo o negativo.

Fig. 9 Ángulo k: Un ángulo positivo (Reflejo luminoso medial a la línea vertical) simula una exotropia, mientras que un ángulo negativo (Reflejo luminoso lateral a la línea vertical) simula una endotropia

Cómo se indica en la figura anterior (Fig. 9) los ángulos Kappas, pueden inducir a errores en la medición de estrabismo, por lo que se deben tener en cuenta, ya que provocan que el reflejo luminoso se desplace un poco hacia medial (Ángulos kappa positivo) simulando exotropias o hacia temporal (Ángulos kappa negativos), simulando una endotropia.

La medida se realiza de forma monocular insertando la mira A15 o G4 en el brazo del sinoptóforo. Las miras se caracterizan por presentar una serie de números y letras dispuestos de forma horizontal a ambos lados de un cero central.

Se le pide al paciente que mire al cero central, y el observador debe mirar el reflejo corneal. En caso de que se observe este reflejo descentrado se le pide al paciente que observe las letras o números, se procede de esta forma hasta que el reflejo corneal se vea centrado en las pupilas.

Si esto se consigue cuando el OD mira la letra E, el ángulo kappa tendrá un valor de aproximadamente 5°. Lo contrario para el OI. Se mide el ángulo kappa de ambos ojos, tomando en cuenta que el valor normal de ángulo kappa, es de hasta 3°.

Exámenes complementarios

Este es realizado luego de los estudios anteriores, que sería, el examen con post - imágenes de Hering.

El examen de post - imágenes consiste en imágenes consecutivas a la estimulación retiniana de forma persistente por algunos segundos, en este caso la estimulación de la imagen de una cruz. Se pueden generar dos tipos de post - imágenes:

1. Positivas: El objeto es percibido como sombras claras sobre un fondo oscuro (Al abrir los ojos en un cuarto oscuro).

2. Negativas: El objeto es percibido como sombras oscuras sobre un fondo claro (Al abrir los ojos en un cuarto iluminado).

Estas post - imágenes se dan durante dos fases precisas, en la fase oscura se dará la post - imagen negativa (Cruz brillante) y en la fase clara la post - imagen positiva (Cruz oscura), poniéndose en evidencia la correspondencia retiniana normal (CRN) a las post - imágenes.

Posterior al estudio de las imágenes positivas y negativas, se ubican los brazos del sinoptóforo en el ángulo objetivo del paciente. De esta forma se proyectará una post - imagen distinta para cada ojo, una en el plano horizontal para un ojo, y la otra en el plano vertical. La imagen correspondiente al plano horizontal se ubicará en el ojo fijador del paciente.

Con el fin de facilitar la interpretación de las respuestas dadas, se interrogará al paciente respecto al aspecto que tengan estas post - imágenes al momento de cerrar los ojos (Estas serán las post - imágenes positivas). Seguido de esto se coloran dos placas grises en el sinoptoforo, y se procederá a estimular con un flash sincrónico, haciendo variar el ritmo de las fases:

Primero se procederá con una fase oscura muy larga, seguida de una fase clara muy corta (Imágenes claras sobre un fondo oscuro). Se aumenta la frecuencia de los impulsos lumínicos, así como la duración, acortando así la fase oscura, obteniendo la post - imagen negativa (Imágenes oscuras sobre fondo claro).

Se verán más fácilmente las post - imágenes negativas que las positivas, por lo que es preciso llamar la atención del niño cuando deba ver post - imágenes positivas, ya que es necesario conocer las respuestas en relación a ambas post - imágenes para dar un resultado certero.

Fig. 10 Prueba de las postimágenes. A) Localización normal (Cruz) en correspondencia retiniana normal (CRN). B) Localización cruzada anómala (CRA), en un caso de endotropia. C) Localización descruzada anómala en un caso de exotropia

La figura anterior (Fig. 10), nos muestra 3 casos de correspondencia retinal. Tomando en cuenta de que se proyectan dos imágenes diferentes para OI y OD (En el plano vertical u horizontal, recordando que el plano horizontal se proyectara sobre el ojo fijador, en este caso el OD).

1. El paciente A posee una CRN, esto es debido a que ambos planos, tanto horizontal como plano vertical se encuentran estimulados en áreas retinales correspondientes, por ende el paciente observará una cruz.

2. El paciente B presenta una CRA, debido a que no observa una cruz, en este caso observará el plano horizontal desplazado hacia su izquierda, es un caso de endotropia.

3. El paciente C posee una CRA debido a que no observará la cruz, en este caso observará el plano horizontal desplazado hacia su izquierda, es un caso de exotropia.

Tratamiento realizado con el sinoptóforo

El entrenamiento de las vergencias fusionales es una de las aplicaciones habituales de este instrumento. Si el paciente tiene ya los ojos en ortotropia, se partirá de una situación en la que los brazos del sinoptóforo están a 0°.

El mismo paciente debe mover simultáneamente ambos brazos del instrumento, de forma que para entrena la VF, debe tirar de ellos. El sistema es simple: Se le debe indicar al paciente que debe esforzarse en mantener la fusión y mover los brazos en el sentido indicado hasta que aparezca diplopia, o desaparezca una de las dos imágenes, en este punto, moverá los brazos en sentido contrario hasta que de nuevo tenga fusión.

Este ciclo se puede repetir cuantas veces sea necesario. La experiencia al respecto indica que el pronóstico de estos pacientes es excelente. Si se cumple con minuciosidad, llega a conseguirse incluso una visión binocular normal.

Conclusión

Se concluye que el examen en el sinoptóforo a pesar de tener ciertas complejidades, sigue siendo una herramienta útil y de suma importancia para el análisis completo de la visión binocular del paciente, ya que permite no solo un análisis de percepción, fusión y estereopsis, sino que también permite examinar la presencia de supresión, CRA y ambliopía.

Esto sin en desmedro de que el examinador debe tener plena conciencia del estado previo del paciente, con el fin de hacer un estudio más preciso, evitar errores y acortar tiempos, a su vez es preciso que el examinador conozca las propias limitancias del equipo o las variantes que podrían falsear resultados, adaptando el desarrollo de dicho examen de acuerdo a cada paciente. En síntesis el sinoptóforo permite:

1. Una medición del estrabismo en forma objetiva, en su componente horizontal y vertical.

2. Detectar pequeñas incoconmitancias, revelando antiguas paresias musculares casuales.

3. El estudio y medición de los reflejos condicionados patológicos de la supresión y correspondencia retiniana anómala.

4. Estudiar el grado de desarrollo de la visión binocular normal (Percepción simultánea, fusión, visión estereoscópica).

5. Se puede complementar fácilmente con otros estudios para una mayor precisión del grado de desarrollo visual binocular normal