Cátedra N° 17 - Seminario N° 07 "Técnicas pleópticas"

Cátedra N° 17 (Seminario N° 07)

"Técnicas pleópticas"

Docente: TMO Sandra Reyes Román

Año: 2014

Fig. 1 Presentación

Introducción

Los recién nacidos tienen la facultad de poder ver, pero a medida que usan sus ojos durante los primeros meses de vida, el sistema visual cambia rápidamente y la vista continúa desarrollándose, el sistema visual está compuesto de habilidades tanto motoras como sensoriales, junto con la participación de la vía visual y cortical

Para tener una visión normal, es importante que ambos ojos tengan una misma visión, en algunos casos ese desarrollo no ocurre teniendo graves consecuencias en el transcurso de su vida, por ello se debe tener presente que después de los primeros nueve años de vida, el sistema visual suele estar completamente desarrollado y por lo general, no puede cambiar, por tal motivo en el presente trabajo se explicará detalladamente la técnica pleóptica, el cual se utiliza para el tratamiento de la ambliopía que es cuando un ojo desarrolla buena visión, mientras que el otro no, el ojo con menor visión es llamado ambliópico, por lo general, sólo un ojo se ve afectado por la ambliopía, pero es posible que los dos ojos se afecten.

Conceptos previos

Agudeza visual

Se define como el poder discriminativo del ojo, refiriéndose a la capacidad para percibir detalles, o como el límite de consideración de dos puntos "Distintos" muy próximos. Diferenciar:

1. Mínimo visible: Definido como la percepción del objeto más pequeño diferenciable.

2. Mínimo separable: Definido como la percepción de la separación más pequeña entre unidades espaciales, permitiendo diferenciar dos objetos.

3. Mínimo legible o agudeza de contorno: Definido como la facultad para reconocer optotipos de tamaño diferente. Se refiere al poder separador del ojo para caracteres alfabéticos.

Ambliopía

Conocida también como ojo vago, proviene del griego amblys (Romo, débil) y ops (Ojo), se define como la disminución unilateral o bilateral de la agudeza visual, sin una causa orgánica detectable y que se produce durante el período de maduración ocular o plasticidad visual, los requisitos fundamentales para el desarrollo visual normal en el niño son imagen retiniana clara en cada ojo, AV igual o muy semejante en ambos ojos y alineamiento ocular preciso, si algunos de estos falla se le denomina ambliopía. Existiendo dos causas básicas de la ambliopía: Órganicas y funcionales 

1. Ambliopía orgánica: Es una disminución de la AV que comienzan por procesos patológicos que alternan a la estructura celular de la retina o de las vías visuales (Por ejemplo coriorretinitis, asociada a toxoplasmosis congénita, cicatrización macular causada por traumatismo, retinoblastoma que afecta a la mácula, hipoplasia o atrofia del nervio óptico). Siendo la mayor parte de estas ambliopías orgánicas permanentes e irreversibles, sin embargo en algunos casos puede obtenerse la mejoría de la visión cuando se tratan los problemas estructurales.

2. Ambliopía funcional: Se puede subdividir a su vez en ambliopía por deprivación, ambliopía estrábica y ambliopía refractiva, en todos estos casos, la estructura celular de la retina y de las vías visuales aparecen normales, con una alteración de la función de estas estructuras. Dependiendo el grado del trastorno de los siguientes factores: Edad de inicio, gravedad de la alteración de imagen retiniana, duración de la alteración visual y edad de aplicación del tratamiento.

• Ambliopía funcional por deprivación: Es denominada exanopsia o ambliopía por desnudo, se caracteriza porque la imagen de uno de los ojos, no se forma debido a una catarata, ptosis palpebral total, opacidad corneal, entre otros, ocasionando un desuso total del ojo. Siendo una de las ambliopías más graves, por ende su tratamiento es complejo.

• Ambliopía funcional estrábica: Se produce cuando la fóvea de un ojo es estimulada por una imagen y la del otro ojo se estimula con una imagen diferente, debido a esto, los mecanismos de adaptación suprimen la imagen del ojo desviado impidiendo la interacción binocular. Además, puede presentar una pérdida en la fijación central, dando como respuesta una fijación excéntrica, siendo una forma común de ambliopía.

• Ambliopía funcional refractiva: Se produce por una falta de enfoque ocasionado por un defecto óptico unilateral o bilateral, que no ha sido compensado durante los primeros años del desarrollo. Pudiéndose dividir en isometrópica cuando el vicio refractivo es similar en ambos ojos, siendo de alta magnitud, perdiendo el foco de ambas imágenes retinianas, lo que conlleva al déficit del desarrollo visual y en anisometrópica cuando el vicio refractivo es diferente en cada ojo, destacando a la hipermetropía como la causa más importante, seguida por astigmatismo y miopía.

Fig. 2 Visión normal vs visión con ambliopía

Tratamientos pasivos para la ambliopía

1. Oclusión ocular.

2. Penalización óptica.

3. Penalización farmacológica.

La "Oclusión ocular" es un método efectivo, económico, utilizado para estimular el ojo ambliope, ya que consiste en ocluir por medio de un parche el ojo dominante, esto genera que el ojo ambliope trabaje al máximo. Este tratamiento se puede iniciar desde los 6 meses de vida hasta los 9 años, se debe tener presente que el parche se posiciona en la cara, y no sobre el anteojo, existe la posibilidad de obtener ambliopía por deprivación del ojo inicialmente sano, siendo secundaria a la oclusión, por ello se debe controlar al niño, idealmente cada semana, si este es menor de un año y luego quincenalmente.

Fig. 3 Oclusión ocular en infante

La "Penalización óptica", este método adiciona un lente de +1,00 a +1.50 dioptrías en el ojo dominante. La intención es que el paciente vea borroso, penalizando el ojo dominante con el fin de que el ojo ambliope vea mejor. Se utiliza si ocurre el rechazo de la oclusión y sólo en ambliopías leves.

La "Penalización farmacológica" se utilizará el colirio de atropina para provocar una visión borrosa en el ojo dominante o sano, lo que induce que el ojo ambliope desarrolle una mejor visión, se utiliza en caso de rechazo a la oclusión y en ambliopías severas.

Tratamientos activos para la ambliopía

Se pueden encontrar las técnicas "Pleópticas y Ortópticas" las cuales exploran las causas de las anomalías, evaluando los trastornos sensoriales y motrices de la visión, diseñando y ejecutando planes terapéuticos en busca de eliminar las alteraciones presentes.

La "Ortóptica" (Fig. 4) es una técnica destinada a fortalecer la musculatura ocular para corregir alteraciones de la visión binocular producidas por desviaciones, teniendo como resultado una mejora en la capacidad de estimación y relajación en el sistema visual de enfoque, favoreciendo también los movimientos oculares y los problemas de enfoque en visión binocular.

En el caso de la "Pleóptica" es una técnica destinada a la estimulación sensorial, en la cual se obtiene una mejora en los procesos de la percepción visual por medio de estimulación luminosa hacia las células fotorreceptoras de la retina, este tipo de tratamiento está indicado cuando existen fijación excéntrica, aunque también se puede emplear con fijación central.

Fig. 4 Realización de tratamiento ortóptico en terapia visual

Correspondencia sensorial

Se define como un fenómeno binocular en la cual las dos áreas retinanas son correspondientes al tener igual dirección visual y valor motor, por ende ambas fóveas son puntos correspondientes, porque tienen ugual dirección visual, se debe tener presente que la correspondencia sensorial no es un fenómeno retiniano, ya que en las láminas IV y VI del área V1 de la corteza calcarina se integran los estímulos correspondientes provenientes de ambas retinas. Además se puede dividir en:

1. Correspondencia sensorial normal (CSN).

2. Correspondencia sensorial anómala (CSA).

La "Correspondencia sensorial normal (CSN)", es cuando existe fijación en ambas fóveas, las que corresponden y proyectan derecho al frente, encontrándose los ejes visuales en la misma dirección visual.

La "Correspondencia sensorial anómala (CSA)", es una alteración sensorial binocular donde la estimulación de las dos fóveas manifiesta dos direcciones visuales distintas, siendo una adaptación a nivel cortical. Normalmente tiene la tendencia de aparecer en aquellas desviaciones oculares que comienzan en la infancia, siendo el período en el cual la binocularidad está en desarrollo. La CSA se puede presentar con fijación central o en los casos de estrabismo con fijación excéntrica, cuando el cerebro acepta una zona extramacular como fóvea, es decir, en condiciones de visión binocular el área extramacular del ojo desviado adquiere la misma proyección espacial que la fóvea del ojo fijador con el objetivo de adaptarse del paralelismo de los ejes visuales de ambos ojos. Además se puede dividir en CSA armónica e inarmónica:

1. CSA armónica: El eje de incidencia es igual al eje de proyección.

2. CSA inarmónica: El ángulo objetivo es distinto de cero.

Fig. 5 Fijación excéntrica mediante oftalmoscopía

Terapia pleóptica

Se puede definir como un procedimiento utilizado para obtener la recuperación de la agudeza visual en ojos con problemas absolutos o relativos de ambliopía, el cual tiene como objetivo crear reflejos oculares con fin terapéutico.

El campo de la pleóptica fue iniciado por Bangerter, quien fue el primero en utilizar conocimientos e investigadores sobre ambliopía para establecer nuevos recursos terapéuticos. Por otro lado, Cüppers llevó a cabo estudios sobre la fisiopatología de la visión binocular y la fisiopatología del estrabismo, introduciendo principios terapéuticos muy efectivos.

Método de Bangerter

En la década de 1940, Bangerter comenzó la terapia activa sistémica de la ambliopía con fijación excéntrica, utilizando un método que denominó como pleóptica (Pleion = más; optikos = la vista).

El principio del método de Bangerter consistía en deslumbrar la zona de fijación excéntrica de la retina con luces brillantes y efectuar estimulaciones pasivas de la mácula, mientras se protege a la fóvea con un disco proyectado sobre el fondo de ojo, esto era seguido por la estimulación intermitente de la mácula con destellos de luz. Este tratamiento se administraba bajo la observación directa del fondo de ojo por el terapeuta, utilizando una modificación del oftalmoscopio Gullstrand. El aparato es de difícil manejo y aún en adultos, ya que lo más complicado es mantener una fijación constante en el ojo sano.

Fig. 6 Filtración de Bangerter

Luego de la aplicación de los estímulos luminosos, Bangerter continuaba trabajando con el localizador el cual tenía una placa con orificios perforados, esto permitía que la reeducadora pudiese iluminarlos aisladamente. El paciente tenía el ojo sano ocluido y se le pedía que tocara el orificio con el dedo. Luego de esto, se cubre la placa perforada con un material transparente, lo que aumentaba la dificultad y eliminada la relación ojo - mano.

Otro instrumento utilizado era el corrector, en el cual el niño debía seguir una línea trazada sobre una placa metálica, con la ayuda de un estilete. Si el estilete se apartaba fuera de la línea, sonaba un timbre, esto ayudaba a la relación ojo - mano - oído.

Fig. 7 Localizador de Bangerter

Fig. 8 Corrector de Bangerter

Método de Cüppers

Cüppers utilizó un enfoque diferente para tratar la fijación excéntrica, se trata de crear y observar posteriormente la imagen obtenida, después de una iluminación retiniana por un oftalmoscopio especial. Esto se consigue mediante un oftalmoscopio con un campo de acción de 30° y que en su interior lleva un disco opaco de 3° a 5° para proteger la fóvea. Si después de excitar con luz la retina, estimulamos con una excitación más atenuada, esta segunda estimulación encuentra a la retina en fase de inexcitabilidad relativa en la región afectada por el primer estímulo, por lo que la segunda vez provocamos un estímulo de menor intensidad en la retina no excitada (Mácula). Para facilitar su percepción y la visibilidad entre el contraste y la periferia, así como su persistencia, se acopla un intervalómetro regulable.

Fig. 9 Eutoscopio de Cüppers

Este método descrito por su autor, tan increpado actualmente, es difícil de realizar, por lo que en la actualidad se practica como última medida y en casos muy aislados, casi siempre unido a la terapia quirúrgica. Los principios se basan en intentar de restablecer, al menos temporalmente, la superioridad fisiológica de la fóvea por sobre la periferia de la retina. Este tratamiento se complementa con ejercicios de fijación utilizando cepillos de Haidinger (Coordinador) o una combinación de los cepillos. Cüppers opinó que la fijación excéntrica es mantenida por un cambio de la dirección visual principal desde la fóvea hacia el área de fijación excéntrica, y su método tiene como finalidad restablecer la dirección foveal principal.

El procedimiento a seguir, es: Se dilata la pupila del ojo ambliope, luego en una cámara oscura, se dirige la luz del eutoscopio sobre el fondo de ojo del paciente. Seguido de esto, se localiza la mácula para dirigir el punto negro central. Se comienza con una iluminación débil de 4 voltios y se emplea un spot de 5°. Luego se intensificaba la iluminación y se utilizaba un spot de 3°. La post-imagen obtenida era de 2 tipos (Fig. 10).

Fig. 10 A la izquierda, sombra de eutoscopio. A la derecha, la post imagen negativa que provoca

Complicaciones del procedimiento

1. Puede resultar dificultoso, ya que, la mayoría de las fijaciones extrafoveales están acompañadas de estrabismos convergentes.

2. El eutoscopio es un instrumento difícil de usar.

3. Molestaba en la nariz.

4. Aunque se le pidiera al paciente que llevase el ojo a la posición de abducción, no podía ser mantenida por mucho tiempo y el ojo ambliope volvía a estar en aducción.

5. El operador se convierte en un obstáculo, porque el punto de fijación se encontraba justo por detrás de su cabeza

Para poder evitar estas complicaciones, se utilizaba un prisma o un espejo, se le pedía al paciente que lo sostuviera y que mirara el punto de fijación. Con esto, se proyectaba el punto negro sobre mácula por unos 20 segundos, se hacía descansar el paciente y se aplicaba el intervalómetro. Para establecer la reeducación es necesaria una serie de prácticas, las cuales son:

1. Etapa 1: Juzgar la inhibición macular.

2. Etapa 2: Obtener el sentido derecho - al frente para los post imágenes.

3. Etapa 3: Vencer la inhibición macular.

4. Etapa 4: Lograr centrar la post imagen sobre una superficie real.

5. Etapa 5: Ejercitar el gesto de la mano.

6. Etapa 6: Ejercitar la lectura en los optotipos separados.

Tratamiento por el Koordinador

El koordinador se basa en los fenómenos de "Houppers de Haidinger", que sólo pueden ser percibidos por la fóvea. Su uso está indicado en todos los casos de fijación excéntrica. Para utilizar el koordinador se debe considerar:

1. Excentricidad de la fijación no debe superar los 7°.

2. Agudeza visual de 20/200.

Conclusión

Cuando se trata de una fijación excéntrica, el método pleóptico dificulta su realización, siendo también sus resultados poco agradecidos, por tal motivo se utiliza en casos aislados y como coadyuvante el método de Cüppers, utilizando muy a menudo las postimágenes cuando existe fijación central y la recuperación con oclusión no sigue la evolución deseada, aunque en la práctica la terapia pleóptica ha desaparecido con el tiempo y casi ya no es aplicada, los principios expuestos no deben ser olvidados, ya que se debe tener presente que esta terapia era aplicada para mejorar la agudeza visual y cambiar la fijación anormal de pacientes ambliopes, en cambio hoy en día la terapia visual está mayoritariamente dedicada a mejorar y fortalecer las acciones musculares y se deja de lado la calidad de visión que podría adoptar el paciente, los cuales son, en su mayoría, infantes.

No se debe olvidar que después de los primeros nueve años de vida, el sistema visual suele estar completamente desarrollado y por lo general, no puede cambiar, por ello se debe realizar los diferentes tratamientos, porque si esto no se efectúan, pueden desarrollar varios problemas que pueden afectar seriamente la transición de la visión entre la infancia y la edad adulta, ya que tendrán limitaciones en el tipo de actividades que puedan desempeñar.