Cátedra N° 22 - Seminario N° 12 "Tratamientos de ambliopía"

Cátedra N° 22 (Seminario N° 12)

"Tratamientos de ambliopía"

Docente: TMO Sandra Reyes Román

Año: 2014

Fig. 1 Presentación para los tratamientos de ambliopía

Introducción

El concepto de ambliopía etimológicamente procede del griego amblus, débil y opsis, visión. Inicialmente descrita a comienzos del siglo XVIII su definición ha variado hasta lo que conocemos hoy en día como la disminución de carácter unilateral o bilateral de la agudeza visual, sin una causa orgánica detectable y que se produce durante el período crítico del desarrollo visual por alteración del mismo. Además se han agregado conceptos que participarían en función de la ambliopía, como lo son el déficit de sensibilidad al contraste, dificultad en la localización espacial, distorsión espacial y la reducción de la esteropsis.

La importancia de esta condición radica en que se trata de una condición que es muy común, presentándose en estimaciones con un 4% de prevalencia en la población general. En ellos hay una mayor probabilidad de ceguera por contar con un solo ojo útil cuando la ambliopía es unilateral.

(Salgado, 2005) La ambliopía no sólo tiene un impacto sobre la agudeza visual. Además, se pierde la visión binocular, predispone al desarrollo de estrabismo, produce limitaciones laborales y, quizás lo más dramático, es que es totalmente prevenible y tratable durante el período crítico del desarrollo de la visión.

Tratamientos de ambliopía

En 1743, ya se hablaba de esta condición asociándola al estrabismo e incluso, haciendo la recomendación de un tratamiento con la oclusión del ojo sano durante varias horas al día, como una forma gimnástica de recuperar la visión.

Para un desarrollo visual normal en un niño se requieren ciertos aspectos fundamentales (Salgado, 2005):

1. Imagen retinal clara en cada ojo.

2. Agudeza visual igual o semejante en ambos ojos.

3. Alineamiento ocular preciso.

Fig. 2 Caso en donde la ambliopía afecta de forma unilateral, logrando peor calidad visual en un ojo, con respecto al otro

Si algunos de estos requisitos falla, se produce lo que conocemos como ambliopía. Un paso fundamental para estudiar de forma adecuada el tratamiento de esta condición es su patogenia. Considerando la ambliopía como un trastorno sensorial que aparece en el período de plasticidad de la corteza cerebral y por el mismo se produce una alteración precoz de la experiencia visual, se han desarrollado diversas teorías patogénicas. Existen dos teorías no probadas en humanos de las que se hará comentario (Perea, 2013).

Teoría retiniana

Hay autores que dicen que el origen de la ambliopía radica en la retina, específicamente en las células X, que están ubicadas en el área central, éstas, al no ser estimuladas de forma adecuada, tendría como efecto que la vía parvocelular que llevaría el mensaje de las células X al cuerpo geniculado externo y de ahí a la corteza entraría en enfermedad. Como ya se sabe, esta vía conduce mensajes que refieren a discriminación de tamaño, agudeza, forma, color, fusión central y estereopsis. Esta teoría es de carácter pasivo y se basa en un componente inhibitorio progresivo por falta de actividad que desencadena la alteración.

Teoría cortical

Existen otros autores que sostienen que el origen de la ambliopía se produce en niveles más altos, llámese a éstos cuerpo geniculado o corteza cerebral, teniendo mayor relevancia esta última, ya que el cuerpo geniculado solo posee células de carácter monocelular.

Se sabe de la existencia de las células de Hubel y Weisel, también conocidas como binoculares. Éstas se posicionan en las capa II, III, V y VI del área de Brodmann.

Tomando en cuenta lo anterior, estos autores postularon que mientras más actividad hubiese en la retina durante el período de plasticidad sensorial, menos deterioro se produciría en estas células, conocidas como células complejas e hipercomplejas.

El predominio del ojo dominante sobre el dominado daría lugar a la disminución e, incluso, a la desaparición de éstas. Sería, para algunos especialistas, una teoría mucho más activa que la primera.

Las ambliopías son diferentes en sus presentaciones dependiendo del tipo de las mismas. Igualmente, son diferentes los estrabismos de un mismo tipo, dependiendo de factores como la duración del mismo, presencia de anomalías asociadas, tratamientos anteriores, etc.

Oclusión ocular

El tratamiento mediante oclusión ocular con parche, es el método más efectivo, más barato y más usado para estimular el ojo ambliope. La oclusión del ojo dominante (Con mejor AV), priva de él al paciente, lo que hace que el ojo ambliope trabaje al máximo. Se puede iniciar desde los 6 meses de vida y debe prolongarse hasta los 9 años; el parche se debe aplicar en la cara, y no sobre el anteojo. Se debe tener en cuenta que existe el peligro de ambliopía por deprivación del ojo inicialmente sano, secundaria a la oclusión, por lo que se debe tener la precaución de controlar semanalmente al niño si es menor de un año, y quincenalmente después, así como permitir también el uso del ojo dominante.

Aunque parezca que el tema ya está zanjado, ciertos grupos de universitarios y catedráticos han tomado en cuenta que los datos publicados para el estudio de la ambliopía han sido retrospectivos y no controlados y que el manejo del paciente se basa principalmente en las experiencias clínicas. Es por esto que el PEDIG (Pedriatric Eye Disease Group) y Monitored Occlusion Treatment of Amplyopia Study Cooperative (MOTAS) han desarrollado ciertos parámetros normativos para el tratamiento de oclusión ocular para diferentes edades (Group 2003): Según PEDIG, menores de 7 años:

1. En ambliopías moderadas: Se obtienen mejorías similares cuando se prescribe 2 horas de oclusión diaras que cuando se prescriben 6, siempre y cuando al menos durante 1 horas se realicen actividades en visión próxima. Dichas mejorías son para cada caso de 2.4 líneas de agudeza visual para el ojo ambliope e incluso en el 62% de los pacientes se llega a mejorar en 3 o más líneas.

2. En ambliopías severas: Cuando al menos durante 1 horas se realizan actividades de cerca, dentro del período de 6 horas de oclusión diaria se obtienen prácticamente los mismos resultados que al prescribirse oclusión total (Todo el día a todas las horas que el niño esté despierto), con la correspondencia hora de trabajos en visión próxima, siendo la mejoría de 4.8 líneas en el grupo de oclusión parcial frente a 4.7 líneas en el de oclusión total.

Según MOTAS, en menores de 7 años (Study, 2004): Se consiguen los mismo resultados prescribiendo 2 horas de oclusión al día que con un número mayor, salvo con la diferencia de que al ocluir durante más de 2 horas, el número de semanas de duración de la terapia oclusiva se reducirá, indistintamente tanto en ambliopías severas como moderadas.

En el 82% de los pacientes las mejoras tendrán lugar durante las 6 primeras semanas del tratamiento. La oclusión no es una cura milagrosa: Sólo el 50% de los niños ambliopes recupera una visión normal. Además una vez finalizado el tratamiento, se les debe mantener en un continuo seguimiento, ya que estudios han confirmado que 1/4 de los niños recae al año siguiente de finalizar el tratamiento.

Este tratamiento es muy útil frente a una ambliopía de tipo estrábica, donde existe la presencia de una hipoagudeza del ojo dominante, luego del uso de este tratamiento se ve una mejoría en el ojo ambliope y en el ojo dominante.

Filtros

El uso de filtros es complementario al tratamiento de oclusión ocular. Uno de los más usados es el filtro rojo, el procedimiento se basa en la colocación de un filtro rojo delante del ojo ambliópico durante el tratamiento de oclusión para estimular el uso de la zona de fijación central (Fóvea).

Fig. 3 Uso del filtro rojo

Existen también los filtros de Bangerter (C. Laria Ochaita). Éstos han sido descritos desde 1953 para el tratamiento de la ambliopía frente al tratamiento de la ambliopía convencional mediante la oclusión. En el estudio que se presenta  se pretende evaluar los resultados obtenidos mediante el empleo de filtros de Bangertet en ambliopía anisometrópico moderada y predecir los factores de recuperación visual.

Fig. 4 Uso del filtro de Bangerter

El método a utilizar fueron 62 pacientes entre 3 y 11 años (M: 6.13 años; DS: 1.82) con ambliopía unilateral anisometrópica. Todos los pacientes fueron tratados mediante el empleo de filtros de Bangerter (Fig. 4), que producían una reducción de AV en el ojo no ambliope de 2 líneas respecto a la mejor AV del ojo ambliope. Se realizó un seguimiento de 12 meses.

Los resultados fueron que se observó una mejoría estadísticamente significativa de la AV a los 3 meses en ambos grupos; ojos ambliopes y no ambliopes (p < 0,001), y a los 6, 9 y 12 meses en los ojos ambliopes (p 0,002). Se encontró a los 3 meses una correlación estadísticamente significativa de la AV con la diferencia de AV inicial entre ambos ojos (r = 0.44, p < 0,001), pero no al final del seguimiento (r = 0.12, P = 0.36). El análisis múltiple de regresión reveló que la mejoría de la AV final estaba significativamente correlacionada con la AV de partida, esfera y la diferencia de AV entre ambos ojos (R2: 0.42, p < 0.01).

Por tanto, se puede concluir que el uso de los filtros de Bangerter resulta una alternativa de tratamiento exitosa para la ambliopía anisometrópica moderada.

Penalización óptica

La penalización óptica consiste en adicionar un lente de +1,0 a +1,5 dioptrías en el ojo dominante, para causar visión borrosa del mismo, con esto se busca que el ojo ambliope vea mejor. Este tratamiento suele utilizarse como una alternativa ante el rechazo de la oclusión ocular por parte de un niño, eso sí, debe estar presente la salvedad de que la ambliopía sea leve.

Este tratamiento comenzó a mediados del siglo XX, estuvo muy de moda en el tratamiento del estrabismo durante la década de los 60 y 70. Al comienzo se creía que se conseguía la curación completa de las alteraciones sensoriales y motoras. No obstante, se puede mantener como terapia alternativa a la oclusión y a otras formas de penalizar el ojo dominante. Existen varios tipos de penalizaciones (Perea, 2013).

1. Penalización de cerca: Corrección exacta del ojo dominante manteniéndole atropinizado. Hipercorrección de +2.0 o +3.0 dioptrías en el ojo ambliope. En este método el ojo dominante será utilizado en visión lejana, en tanto el ojo ambliope lo hará en visión próxima, favoreciendo por la hipercorrección realizada.

2. Penalización de lejos: Hipercorrección de +3.0 D en el ojo dominante. Corrección exacta en el ojo ambliope. Aquí se pretende que el ojo ambliope sea utilizado en visión lejana, aunque el dominante lo sea en visión próxima.

3. Penalización alternante: Hipercorrección de +3.0 D en el ojo dominante. Hipercorrección de +3.0 D en el ojo no dominante. Dos pares de gafas, que en cada una de ellas se ha practicada la hipercorrección de un cristal para utilizarlas de forma alternada.

4. Penalización total: Hipercorrección de -4.0 D o -5.0 D y atropinización permanente del ojo dominante. Corrección exacta del ojo ambliope. Esta penalización trata de excluir de forma total el ojo dominante. Es simple sucedáneo de la oclusión directa.

5. Penalización selectiva: Corrección exacta del ojo dominante y atropinización permanente. Bifocal
en el ojo dominado, con corrección exacta de lejos e hipercorrección de +2.0 D en visión próxima. Mediante este procedimiento el ojo dominante será utilizado de lejos y el ojo dominado de cerca.

6. Penalización ligera: Hipercorrección de +1 D o +1,5 D del ojo dominante. Corrección exacta del ojo dominado. Pretende mantener la ambliopía recuperada. Este procedimiento se puede comparar a la colocación de filtros calibrados tipo Ryser, o a la delgada capa de laca sobre el cristal.

Penalización farmacológica

Usando un principio muy similar al de la penalización óptica, la penalización farmacológica se trata de la instilación de atropina en el ojo dominante. La cicloplejia, así inducida, en el ojo sano, obligará al uso del ojo ambliope. Se usa también por rechazo a la oclusión, en ambliopías severas.

La atropina es un fármaco que bloquea la inervación parasimática de la pupila y el músculo ciliar, causando la dilatación pupilar y la pérdida de la acomodación.

Estudios recientes del grupo antes referenciado PEDIG, han demostrado que en el caso de ambliopías moderadas, aunque inicialmente con el parche se obtienen mejorías más rápidas (A los 6 meses 3.6 líneas de agudeza visual frente a 2.84 líneas de mejoría con la atropina), a lo largo del tiempo la atropina resulta ser tan efectiva como la oclusión (Después de 2 años de tratamiento la ganancia de agudeza visual con el parche es de 3.7 líneas mientras que con la atropina es de 3.6). Otros estudios de PEDIG, concluyeron que la atropina instilada a diario en ambliopías moderadas era tan efectiva como la instilada sólo 2 veces por semana (Fines de semana), siendo la mejoría media de 2.3 líneas de agudeza visual en ambos grupos. En el 47% de los pacientes del grupo de instilación diaria la agudeza visual llegó a ser igual o mejor que la del ojo sano frente al 52% del grupo de los fines de semana (Group., 2005).

Conclusión

La ambliopía es un trastorno del tipo sensorial que es totalmente prevenible y tratable mediante los tratamientos expuestos anteriormente.

Según ciertos estudios publicados, la oclusión no resulta ser una cura milagrosa, ante la ambliopía en niños ya que solo el 50% de estos se recupera. Es necesario tener un seguimiento continuo de su evaluación ya que un 25% de los niños recae al año siguiente de finalizar el tratamiento.

El tratamiento con los filtros de Bangerter resulta una terapia exitosa para pacientes con ambliopía anisometrópicas moderadas.

En cuanto a la penalización óptica, este tratamiento suele utilizarse como una alternativa ante el rechazo de la oclusión ocular por parte de un niño, eso sí, debe estar presente la salvedad de que la ambliopía sea leve.

La penalización farmacológica utiliza el mismo principio que la penalización óptica induciendo mediante la atropina el uso del ojo ambliope. Se puede utilizar en ambliopías severas.