Cátedra N° 07 - Fundamento y fases del angiograma

Cátedra N° 07

"Fundamento y fases del angiograma"

Docente: TMO Claudio Zett Lobos

Año: 2014

Fig. 1 Presentación

Anatomía

Fig. 2 Capas de la retina (I)

División

1. Retina neurosensorial: Desde la capa limitante interna hasta las capa de los fotoreceptores.

2. Retina cerebral: Desde la capa limitante interna hasta la capa nuclear interna.

3. Retina neuroepitelial: Desde la capa plexiforme externa hasta el EPR.

Fig. 3 Capas de la retina (II)

EPR (Generalidades)

Es una monocapa de células cuboidales pigmentadas, que separa a los segmentos externos de los fotorreceptores de la coriocapilar. Fagocita los discos de los segmentos externos de los fotorreceptores.

Existen uniones entre ellas, que forman la barrera hematoretinal externa (BHE), donde se regula el transporte de iones y metabolitos, a través de bombras desde retina a coroides y viceversa (Fig. 4)

Fig. 4 Representación de la "Barrera hematoretinal externa (BHE)"

Existen microvellosidades en el ápice de las células, interdigitaciones con los segmentos externos de los fotorreceptores. El citoplasma, tiene gránulos de melanina, la mayoría se localiza en el ápice de la célula. Hay mayor concentración en el área que en la periferia.

En el EPR, van a haber distintas uniones o conexiones entre las mismas estructuras u otras, siendo las siguientes:

1. Unión EPR - Membrana de Bruch: Hemidesmosomas (Unión fuerte).

2. Unión EPR entre sí: Zónulas Ocludens (BHE).

3. Unión fotoreceptores a EPR: Encaje (Unión lábil).

La unión débil, se da entre una interdigitación de los fotoreceptores en las microvellosidades presentes en el ápex de las células EPR.

Fig. 5 Diagrama esquemático de la ultraestrucutra de los conos y los bastones. Los segmentos externos de los conos y los bastones están estrechamente asociados con el epitelio pigmentario contiguo

Zona macular

La mácula, en descripción, podemos ubicar el sector específico de la anomalía. Ya que tiene una extensión de 5,85 mm aproximadamente, de lo cual, la podemos separar en 4 partes según esta extensión, las cuales serían:

1. Foveola: 0,35 mm.

2. Fovea: 1,85 mm.

3. Parafovea: 2,85 mm.

4. Perifovea: 5,85 mm.

Todas estas medidas, es acorde al diámetro obtenido.

Fig. 6 Fotografía del fundus y micrografía óptica de la región macular, la fotografía del fondo de ojo evidencia la: a) Foveola, b) La Fóvea, c) Área parafoveal y d) Área perifoveal

Foveola y Fóvea

Es una estructura que carece de vasos sanguíneos, pero la nutrición lo logra por medio de la vía coriocapilaris.

La retina en la foveola es de menor espesor, por lo tanto, constituye menor estrucutras en comparación al resto de la retina, las cuales, serían (Fig. 7):

1. Conos.

2. Capa limitante externa.

3. Capa nuclear externa.

4. Capa plexiforme externa (Henle).

5. Capa limitante interna.

Fig. 7 Representación de la extensión macular

En la parte parafoveal y perifoveal, aumentan el número de células de la nuclear interna (Bipolares) y de las células ganglionares.

En la fovea, la retina varía considerablemente su estructura histológica. Pero, existe una depresión central que es la "Foveola", donde la capa plexiforme externa se ha haciendo más horizontal.

Irrigación

Fig. 8 Lugares donde se da la irrigación a nivel retinal. Las que están dada principalmente por los plexos

Fig. 9 Angiograma normal

Fig. 10 Anillo de Zinn Haller

Plexo capilar superficial y profundo

En sí, provienen de la ACR, donde el plexo capilar superficial (PCS), se ubica precisamente en la capa de fibras nerviosas (CFN), en cambio, el plexo capilar profundo (PCP), proviene de la capa nuclear interna hasta la capa plexiforme externa (Fig. 11).

Fig. 11 Representación de vasos sanguíneos a nivel retinal

Arterias

1. ACLP: Viajan por el espacio supracoroideo en dirección a la ora serrata, una vez ahí, cada ACLP manda entre 3 y 5 ramas en dirección posterior para nutrir la coriocapilar.

2. ACCP: Perforan la esclera y conforman la coroides peripapilar, luego se ramifican y conforman la coriocapilar posterior.

Coriocapilar

Es la capa capilar de la misma coroides, donde está formada por lóbulos (Que por medio del llenado AFG, puede ser visto de forma irregular o en pastelones), donde en el centro de cada lóbulo hay una arteriola precapilar. El tamaño de los capilar es de 40 - 60 micras de diámetro, además de tener paredes finas y fenestradas

Fig. 12 Representación de la coriocapilar

Venas

Los lóbulos se rodean de vénulas post capilares, donde se drenan en las venas vorticosas (Que existen entre 4 a 5). Las VV drenan hacias las venas oftálmicas superior e inferior, respectivamente.

Barrera hematoretinal interna y externa

1. BHRI: Localizada en los capilares retinianos "No permeables".

2. BHRE: Localizada en el EPR.

La "Barrera hematoretinal interna", posee uniones entre células endoteliales (Zónulas ocludens), además de poseer una membrana basal y estar compuesto de pericitos. Esta barrera, está encargada de provocar impermeabilidad.

Fig. 13 Anatomía de un pericito

Además, la BHR, en condiciones patológicas, los vasos permeables se transforman y ocurre un proceso de filtración, por ejemplo (Fig. 14):

1. Cuando las zónulas ocludentes se abren. Ejempo: Vasculitis.

2. Cuando se pierden las células endoteliales. Ejemplo: Microaneurismas.

3. Cuando las células endoteliales desarrollan poros.

Fig. 14 Representación gráfica de los puntos explicados anteriormente

Fluoresceína sódica

Propiedades

Es un colorante viral, sintético y de compuesto Xanténicos, que fue sintetizado por Adolf Baeyer, en el año 1871 y soluble en agua (Fig. 15).

Una vez inyectado, el 80% se une a proteína y el 20% restante queda libre, pero no logra atravesar la BHR. Solo cruza fenestraciones de la coriocapilar y se difunde en el espacio extracelular. Todo esto, posteriormente, es eliminado por vía renal.

Fig. 15 Presentación de la fluoresceína sódica

La fluoresceína, es la propiedad de determinados compuestos de emitir luz, mientras están siendo estimuladas de modo adecuado. Por ejemplo, los fluorocromos (Ej: Fluoresceína), si es estimulado por la luz azul (Con cierta longitud de onda) va a dar como resultado una luz verde (Con mayor longitud de onda).

La fluoresceína sódica, se excita con rayos de longitud de onda de 495 nm y emiten una luz cuya longitud de onda es de 520 nm (Fig. 16).

Fig. 16 Espectro de luz visible

Efectos adversos

Los efectos adversos de su aplicación tópica son mínimos (Ardor, escozor). Pero con el uso intravenoso (IV), lo podemos clasificar de la siguiente forma:

1. Leves (5% - 15%): Náuseas, vómitos, extravasación con dolor local, prurito y flebitis.

2. Moderados: Urticaria y síncope son menos frecuentes.

3. Severos: Edema laríngeo, edema pulmonar, shock anafiláctico e incluso muerte.

Verde de indocianina

El rango de absorción es de 770 - 780 nm, en cambio el de emisión de la fluorescencia es de 835 nm (Dentro del rango infrarrojo). Las características que tiene esta tinción, son:

1. Que el 100% se una proteínas séricas.

2. Se da por eliminación hepática.

3. No se bloquea por el pigmento, sangre o lípidos.

4. Útil en el diagnóstico de lesiones coroideas.

Fig. 17 Inyección intravenosa del verde de indocianina

Fig. 18 Tinción con fluoresceína vs Tinción con indocianina

Comportamiento angiográfico

Punción:

> Tiempo brazo - retina.
> Vena cubital.
> Vena axilar.
> Vena cava superior.
> Corazón.
> Pulmón.
> Corazón.
> Cayado aórtico.
> Carótida primitiva común.
> Carótida interna.
> Arteria oftálmica.
> Coroides.
> Retina.

En sí, desde el tiempo brazo retina, va a variar en distintos tipos de pacientes, siendo que en los pacientes jóvenes va a llegar entre los 10 a 12 segundos, pero en el caso de los adultos, va a ser de 15 a 16 segundos, aproximadamente.

Para poder analizar el comportamiento angiográfico, hay una forma para entenderlo e interpretarlo de una mejor forma, que sería por medio de fases, tales como

1. Fase coroidea.

2. Fase arterial.

3. Fase arteriovenosa:

• Precoz.
• Media.
• Tardía.

4. Tardía.

Fase coricapilar

El flash coroideo, hay una fluoresceína que aparece súbitamente en la coroides, se da entre los 12 y 16 segundos, después de la inyección.

Las características que se pueden apreciar, son áreas fluorescentes difusas, de forma irregular y de textura granulosa. Todo esto, dura +/- 1 segundo aproximadamente.

Fig. 19 Fase coriocapilar

Fase arterial

La fase arterial, aparece entre los 15 a 18 segundos, donde comienza a llegar a la ACR, se llenan primero el sector superior y luego el inferior.

La fluorescencia coroídea aumenta en intensidad y extensión. Todo esto dura entre 1 a 3 segundos.

Fig. 20 Fase arterial

Fase arteriovenosa precoz

En esta fase, las arterias son más fluorescentes que las venas, donde se comienza a llenar la red capilar. Inicialmente las venas se llenan por los bordes (Fase laminar). Todo esto, se ve entre los 12 y 20 segundos (Fig. 21).

Fig. 21 Fase arteriovenosa precoz

Fase arteriovenosa media

En esta fase, se equilibra la fluoresceína venosa y arterial, venas completamente llenas y además tiene un lleno coroideo completo. Se logra la mejor visualización de los capilares. Todo esto ocurre, entre los 20 y 25 segundos (Fig. 22).

Fig. 22 Fase arteriovenosa media

Fase arteriovenosa tardía

En la fase arteriovenosa tardía, ocurre una fluoresceína venosa mayor que arterial, donde la imagen de capilares es más difusa (Fig. 23).

Fig. 23 Fase arteriovenosa tardía

Fase tardía

En la fase tardía (Fig. 24), disminuye la fluoresceína de los vasos, ocurre de los 10 minutos en adelante. En esta fase, la fluoresceína coroidea disminuye. Hay impregnación de tejidos (Tinción).

Fig. 24 Fase tardía