Cátedra N° 09 Campimetría y Perimetría

Cátedra N° 09

Campimetría y Perimetría

Docente: TMO Hugo Berrios Arvey

Año: 2013

Fig. 1 Examen campo visual computarizado

Generalidades

Se entiende por campo visual (CV) el área que puede percibir nuestra retina sensorial de forma central y periférica, mientras el ojo está enfocado en un punto derecho al frente de forma monocular y por superposición de campos en forma binocular.

La "Campimetría" es el método que realiza mediciones estáticas sobre puntos de la superficie. En cambio la "Perimetría", es el método que mediante mediciones cinéticas, determina líneas concéntricas de isovalores o perímetros. Se dibuja por un esquema geográfico.

Conceptos generales

> Zona foveolar: Mayor sensibilidad. Desde los 0° a los 5°.

> Zona central: Es más amplia, abarca la zona foveal hasta los 10°.

> Paracentral: Cerca del centro, Va desde los 0° hasta los 30°, incluye a la mancha ciega.

> Zona periférica: Desde los 30° hasta los 120° temporales, 60° nasal, 60° superior y 70° inferior.

> Mancha ciega: Incluye el NO (No presenta células fotosensibles). Escotoma de visión nula. Escotoma positivo, que existe pero no nos damos cuenta de esa mancha. Representación gráfica de no visión que representa a la cabeza del NO.

> Isópteras: Unión de puntos de igual sensibilidad retiniana.

• Hay distintos tamaños.
• Menor sea el tamaño, vamos a recibir por más tiempo el estímulo.
• Si es mayor se percibe con mayor amplitud.
• Campo visual cinético de tipo Goldmann.

Fig. 2 Limitación del Campo visual

Fig. 3 Campimetría

Mancha ciega

Se localiza en los cuadrantes temporales a unos 15° de la fijación y a 1,5 por debajo del meridiano horizontal. La mancha ciega se ve hacia temporal, debido a las fibras nerviosas, y además que el NO está a nasal y hay una convergencia de la retina.

Toda la retina tiene sensibilidad a la luz. Todas las fibras nerviosas convergen al NO. Habitualmente su ubicación y tamaño son constantes en muchos pacientes, pero puede sufrir ligeras variaciones.

El diámetro medio de la mancha ciega es de unos 5,5° y su altura de 7,5°, suele estar rodeado por una zona con sensibilidad disminuida de aproximadamente 1° de ancho (Zona relativa).

Fig. 4 Disposición de la mancha ciega

Fig. 5 Disposición de las fibras nerviosas

Nota:

> Posterior al quiasma, hablamos de tracto.

> Retina M.L.S. son fibras nerviosas.

Fig. 6 Vía óptica

Tipos de campimetría

Cualitativa (Calidad y/o subjetiva)

Consiste en una medida grosera y subjetiva de la valoración del campo visual del examinado. El examinador tiene que estar frente del paciente, se pide que cierre el ojo que no está siendo evaluado. El procedimiento se puede realizar en la consulta sin mayor complejidad para examinador y paciente.

Fig. 7 Campimetría por confrontación

Cuantitativa (Datos numéricos)

Por medio de valores numéricos (Decibeles, dB), determina la forma, el tamaño y la profundidad de los escotomas. Estos se dividen en absolutos cuando no se detecta ningún estímulo luminoso y relativo cuando sólo son detectados los estímulos de alta intensidad. Un estímulo luminoso genera una respuesta sensitiva.

Es en este tipo de examen se basa la pantalla tangente, el campímetro de Goldman y los modernos campímetros computarizados actuales.

Fig. 8 Perímetro de doble frecuencia (FDT)

Cinética

Se mueve desde afuera hacia adentro. No basta con hacer la perimetría, tenemos que ver dónde está la mancha ciega.

Consiste en desplazar el estímulo visual a velocidad constante desde la periférica hasta el centro del campo visual. De esta manera se obtienen unos gráficos de puntos que captan la misma intensidad luminosa, constituyen las isópteras. No es propia o patognomónica de la computarizada.

Fig. 9 Campímetro Goldman

Estática

Corresponde a la presentación de estímulos de forma estática de luminancia variable e igual tamaño para determinar el umbral luminoso en este punto.

No se mueve el estímulo, sino que coloca puntos aleatorios. Este estímulo va variando, sobre todo en la intensidad lumínica. La técnica PET, grafica punto a punto.

Fig. 10 Campímetro Humphrey

Técnicas de exploración

Tipos de estímulos

1. Umbral.

2. Supraumbral.

3. Umbral diferencial.

Umbral

Se entiende por un límite. Por ejemplo, umbral de dolor si la persona está acostumbrada al dolor su umbral es alto. Oftalmología se refiere al límite donde se puede llegar a ver, bajo de esta no hay visión. Ocupa la campimetría computarizada. Los gráficos van al nivel máximo de la sensibilidad del paciente.

Supraumbral

Estímulos donde el paciente va a ver si o sí. Se evalúa si el paciente ve o no ve. Donde él lo vea, se va a graficar la isóptera.

Es ideal para exámenes neurológicos, porque nos permite encontrar de inmediato las contracciones y depresión del NO.

Umbral diferencial

Pasar de un umbral a otro.

Nota:

Los umbrales se representan como funciones psicométricas y se expresan matemáticamente mediante curvas de probabilidad. En el punto de inflexión de la curva se define la zona donde el estímulo presenta un 50% de probabilidad de ser detectado, es decir, el umbral de la capacidad sensorial que es objeto de exploración.

Defectos campimétricos

Generalidades

CV, es una "Isla de visión", desde la periferia el CV no tiene sensibilidad hasta llegar el área macular (Máxima sensibilidad) y después de esta área desciende esta sensibilidad.

Depresión

Corresponde a una isla de visión disminuida. Hay isópteras completas aún así. Son zonas del CV en las que existe una disminución de los niveles de sensibilidad a la luz. Suele ser secundaria a opacidad de medios o a enfermedades degenerativas propias de la retina.

La depresión, también puede estar localizada en una región del campo visual pasando desapercibida en el paciente.

Fig. 11 Depresión en el CV

Contracción

Es la disminución de la sensibilidad a la luz en la periferia del campo visual siendo posible que los estímulos luminosos no sean detectados. En la contracción, el espacio total del campo visual se reduce siendo las áreas centrales las que mejor se conservan. En las contracciones del campo visual, podemos ver zonas periféricas de no visión que rodean las zonas de depresión y zonas centrales de sensibilidad normal.

Es un cambio abrupto, donde la isla tiene una quebrada y se pierde el campo visual. Índices más pequeños. Ese campo no existe, es decir, está contraído, este puede ser generalizado o localizada.

Fig. 12 Perimetría Goldman "Hemianopsia bitemporal"

Escotomas

Por definición, un escotoma es una zona de sensibilidad disminuida o de no visión, rodeado por zonas de sensibilidad normal. De acuerdo a esto, la mancha ciega corresponde a un escotoma fisiológico. Podemos considerar:

> Escotoma absoluto.

> Escotoma relativo.

Fig. 13 Escotoma 

En términos de una medición cuantitativa de la agudeza visual, un escotoma es una área de la agudeza visual disminuida dentro de un área de agudeza visual normal o relativamente normal para la porción del campo visual involucrada. Dentro de un escotoma la visión está más deprimida que en las áreas del campo que lo rodea.

Merecen una mención especial los angioescotomas; que son extensiones de la mancha ciega; puede considerarse como escotomas cecales, pericecales o paracecales. Estas extensiones siguen el curso de las ramificaciones del árbol vascular retiniano.

Tipos (General)

> Absoluto: No se ve.

> Relativo: De repente lo ve y otras veces no.

Tipos (Según su posición)

> Central.

> Paracentral: Dentro de los 10° que siguen.

> Pericentral: Dentro de los 30°.

> Cecal, papilar o yuxta: Disco óptico.

> Paracecal o parapapilar: Alrededor del NO.

> Pericecal o peripapilar.

> Cecocentral o centrocecal: Campo central y mancha ciega.

Tipos (Según su forma)

> Redondo.

> Irregularmende redondo.

> Ovalado.

> Anular.

> Arqueado.

> Cono.

> Hemianópticos.

> Cuadrantanópsicos.

Tipos (Según su densidad)

> Absolutos: Cuando la luz no se percibe en su área.

> Relativos: Cuando existe para uno o todos los índices.

> Indistintos: Cuando hay dificultad para indicar la línea de demarcación que separa la porción ciega del resto de la retina normal.

Tipos (Según su posición)

> Positivo: Cuando el paciente lo percibe en forma de punto o mancha oscura.

> Negativo: Ejemplo, como la mancha ciega, porque no se ve. Cuando existe sin que el paciente lo advierta o se dé cuenta.

Contexto nacional

Campimetría cinética Goldman

El paciente se coloca al otro lado del aparato. Por el lado del examinador, tenemos: Un brazo para el dibujo (Pantógrafo) con poleas y correas. Nos vamos a fijar del estímulo que va desde la periferia hasta la zona central. Donde por cada estímulo que vea el paciente puede marcar con el timbre.

Uno finalmente grafica la isóptera donde el paciente ve. Todo este procedimiento, se hace monocularmente idealmente. Nos vamos a fijar dentro del telescopio, que el paciente mire el punto fijo central. Además, como profesional tenemos que fijar, mediante el telescopio, el ojo del paciente. "No podemos mirar el dibujo sino que el telescopio".

Fig. 14 Campimetría Goldman. Vista del examinador y del examinado

Campimetría computarizada Humphrey

La campimetría computarizada Humphrey es ideal para complementar el diagnóstico. Consiste en una cúpula mucho más pequeña, comparada con la del Goldman.

La ventaja, con respecto al cinético Goldman, hay que decir al paciente las instrucciones, por ejemplo, no mueva el ojo no mire hacia arriba, etc. En el Humphrey se hace rápido y con un botón. Pero el análisis final es sumamente importante.

Fig. 15 Campimetría cinética Humphrey

Perímetro de doble frecuencia FDT

Es mucho más portable, más rápido y confiable (Screening). Lo que hace la diferencia es el estímulo, ya que tiene otro fundamento, en comparación a los otros perímetros y campimetros.

El disco del Humphrey es de tamaño 3, que aumenta la intensidad lumínica o disminuye. El FDT, trabaja con unas grillas (Blancas y negras) el equipo lo hace muy rápido y se va moviendo, la frecuencia espacial es lo que nos va a permitir destacar, si el paciente ve o no ve.

Fig. 16 Perímetro de doble frecuencia FDT

Perímetro automatizado PTS Optopol

Sus parámetros no están considerados como estándar (Debido a que su origen es Polaco, por ende, no se han hecho suficiente estudios con este perímetro). El modelo es el "PTS 1000" que trae accesorios.

Fig. 17 Perímetro automatizado PTS 2000 de Optopol

Otros modelos (Todos tienen el mismo fundamento)

> Octopus.

> Dicon (No es tan conocido).

> Oculus.

Fig. 18 Campimetro Octopus

Fig. 19 Campímetro Dicon

Fig. 20 Campímetro Oculus centerfield 2

Interpretación de defectos

Descripción de defectos campimétricos (Papila y nervio)

Escalón nasal

Causado por defectos en el NO, que afecta los axones largos y arqueados que se originan en el sector temporal de la mácula y entran en la papila por la parte superior e inferior.

Se produce un daño temporal de la macula, el CV afectado será nasal (Va a tener una disminución). La patología que produce una pérdida de los axones largos cerca del disco óptico sería el "Glaucoma".

Fig. 21 Correlación anatómica de lesiones campimétricas características de la capa de fibras nerviosas. A) Escotoma paracentral. B) Escalón nasal de Rönne. C) Escotoma cuneiforme temporal. D) Escotoma arciforme en área de Bjerrum

Escotoma arqueado

Se relaciona con el camino curvo de los axones que rodean el área macular, pueden ser la evolución de un escalón nasal o de un escotoma de Seidel.

Fig. 22 Escotoma arqueado

Cuña temporal

Las enfermedades del NO que afectan el patrón radial de la RFNL nasales con respecto a la retina.

Fig. 23 Cuña temporal

Defectos altitudinales

Se deben a la interrupción significativa de los axones en el polo superior o inferior de la papila óptica, produciendo un defecto en altura, por encima o debajo del meridiano horizontal, respetándolo. Por ejemplo, en trombosis de rama venosa superior, las fibras que se ven afectadas son las inferiores.

Fig. 24 Defectos altitudinales

Descripción de defectos campimétricos (Quiasma)

Defectos bitemporales

Se da en lesiones del cuerpo central del quiasma, donde se cruzan los axones que decusa. Afecta ambos campos temporales aunque rara vez es de carácter absoluto y totalmente simétrico.

Las lesiones de la escotadura posterior del quiasma producen defectos paracentrales bitemporales.

Fig. 25 Defectos bitemporales

Defectos binasales

Son extremadamente raro y son secundarios a enfermedades bilaterales del NO en mayor proporción que la comprensión arterial de las carótidas. Se da en el caso de una aracniditis (Inflamación de la aracnoides).

Fig. 26 Defectos binasales

Escotomas de unión

Se producen cuando la lesión existe justo en la unión del nervio óptico, con la parte anterior del quiasma, con afectación de la rodilla de Von Willebrand. Como resultado, se produce un escotoma central homolateral por afección del nervio óptico y un defecto tamporal superior contralateral por el daño de las fibras de la rodilla de Von Willenbrand.

Defectos de combinación

Se producen por lesiones expansivas, habitualmente tumorales. Debido al crecimiento de los cuerpos compresivos, los defectos campimétricos son complejos, ya que pueden incluir, quiasma y tractos. En el NO ocurre una pérdida exacta.

Descripción de defectos campimétricos (Retroquiasma)

Tracto óptico

Son habitualmente defectos de campo visual homónimos incongruentes y, con frecuencia, relacionados con un DPAR (Defecto pupilar aferente relativo) en el ojo contralateral. Puede ser producto de un daño del cerebro, ya que hay una respuesta fotomotora. Es patognomónico del "DPAR".

Cuerpo geniculado lateral

Las lesiones del CGL de manera aislada, son muy raras y se relacionan habitualmente con vasculopatías. Son defectos homónimos y medianamente congruentes, con gran relevancia de acuerdo a su doble irrigación.

Se producen "Defectos en dedo de guante" dependiendo de la vasculopatía en arteria coroidea anterior o arteria coroidea lateral. Es una masa que distribuye las células ganglionares. La mayoría de las lesiones son vasculares.

Fig. 27 Defecto homónimo izquierdo en dedo de guante (Cuadrantopsia superior e inferior)

Radiaciones ópticas

Son lesiones homónimas cuya congruencia aumenta mientras más posterior es la ubicación del daño. Los defectos homónimos superiores en forma de cuña se relacionan con el lóbulo temporal, mientras que las lesiones del lóbulo parietal son característicos del CV inferior al meridiano vertical.

¿Por qué los defectos homónimos laterales afecta la visión lateral? Porque el lóbulo temporal está directa relación con las radiaciones superiores, generando defectos campimétricos inferiores.

Fig. 28 Cuadrantopsia homónima inferior izquierda congruente. Dg: Daño de radiaciones ópticas derechas en lóbulo parietal por malformación arterio - venosa parietal derecha

Córtex calcarino

Debido a su disposición antómica y vascularización, estas lesiones se caracterizan por defectos campimétricos homónimos que respetan el meridiano horizontal.

Lesiones bilateral del lóbulo occipital

Son defectos homónimos centrales bilateral o defectos bilaterales con pérdida de campo periférico y único respeto del campo central. Inclusive, puede existir cuadrantanopsia mixta, con defectos homónimos, pero de un lado superior y del otro inferior.

En general, los defectos son a menudo asimétricos, pero siempre homónimos y muy congruentes. Tiene relación con la doble irrigación. Si hay un infarto al lado central, la visión central es afectada y viceversa, si hay un infarto vascular periférico del cerebro.

Fig. 29 Defecto homónimo inferior izquierdo congruente. Dg: Daño occipital derecho superior