Cátedra N° 07 - Protocolo de examen y análisis

Cátedra N° 07

"Protocolo de examen y análisis"

Docente: TMO Claudio Zett Lobos

Año: 2014

Fig. 1 Establecimiento de un protocolo

Introducción

En general la principal diferencia con respecto al Stratus y Visante es que los nuevos software permiten la obtención de imágenes en 3 D. Los ambientes o cuadros de diálogo son particulares a cada marca. Pero en general todos tiene el mismo objetivo "MEDIR".

En si el OCT se considera un método de examen no invasivo. Además tiene una captura de imagen en tiempo real y realiza un corte histológico in vivo.

Condiciones para un examen óptimo

1. Paciente.

2. Examinador.

3. Equipo.

Condiciones del paciente

1. Dilatación mínima de 3.0 mm.

2. Buena hidratación corneal.

3. Transparencia de los medios (Córnea y cristalino).

4. No uso de lentes de contacto, idealmente.

5. Participación y disposición por parte del paciente.

Condiciones del examinador

1. Conocimiento básico de patología retinal.

2. Tiempo suficiente para destinar al examen.

3. Metas clara del objetivo a lograr.

Condiciones del equipo

1. Óptica limpia.

2. Unidad limpia entre paciente y paciente.

3. Medios de respaldos disponibles y preparados.

Tips de importancia

Primero hay que saber el confort del paciente (Fig. 2), así que el apoyo del paciente en la mentonera y testera es de extrema importancia para que las medidas que efectúa el OCT sean confiables. Eliminar factor desalineamiento.

Otras cosas que hay que considerar, es que le paciente debe estar muy relajado, con la boca cerrada y los dientes no tienen que estar apretados. Permitirle parpadear normal y además corregir de acuerdo a la refracción que posea, además de otras cosas.

Tal vez sea un aspecto obvio, pero el confort del paciente es de importancia para evitar movimientos de la cabeza y cuerpo que pueden afectar el alineamiento con respecto al scan. Ya que el desalineamiento arroja valores falsos (Fig. 3).

Fig. 2 Posición del paciente

Fig. 3 Preocupación del examinador

Además al acercar el cabezal al ojo en estudio, se observa en el monitor de vídeo, una zona más brillante en el sector inferior de la pupila. Este es el punto de entrada ideal para la realizacioón del scan

Todos los ítems hablados previamente, están orientados para lograr una imagen tomográfica de calidad y confiable.

Fig. 4 Zona brillante representado en el círculo verde

Es de importancia observar el valor que aparece en la ventana "Signal Strengh Map" o calidad de la señal OCT. Si esta es menor a 5, repetir la toma (En algunos OCT, están basado en datos colorimétricos, representando en este caso rojo o amarillo). Lo ideal es que los valores lleguen entre 9 o 10 (O en algunos OCT, que tengan señal verde)

Fig. 5 Signal Strengh Map señalado en el círculo rojo

Si la señal es baja, los protocolos de análisis se mostraran valores errados (Fig. 6) y se podrán ver en las imágenes, artefactos.

Fig. 6 Se observa presencia de artefactos en la imagen OCT, por ende generará valores errados

También es de importancia observar la presencia de ventanas de mensajes, como por ejemplo:

1. Scan muy alto.

2. Falta de datos.

3. Scan muy bajo.

4. Baja confiabilidad del análisis.

5. Entre otros, que van a depender del tipo de OCT con la cual estemos trabajando.

Fig. 7 Representación de un scan muy alto

A continuación este es un caso de "Falta de datos" (Fig. 8), habitualmente porque el paciente parpadeo o se movió y los datos obtenidos hacen imposible el análisis.

Fig. 8 Representación de un scan con falta de datos

Protocolos

1. Protocolo de adquisición (Fig. 9).

2. Protocolo de análisis.

3. Protocolos para mejoramiento de imágenes.

4. Índice de confiabilidad

Fig. 9 Protocolos de adquisición

Protocolos de adquisición (Más comunes)

1. RNFL Thicness Map (Fig. 10), scan circular alrededor de la cabeza del disco.

Fig. 10 RNFL Thickness Map

2. Optic Disc Scan (Fig. 11), seis líneas radiales sobre la cabeza del disco óptico

Fig. 11 Optic Disc Scan

3. Macular Thickness Map (Fig. 12), utiliza seis líneas radiales sobre la mácula

Fig. 12 Macular Thickness Map

4. Repeat Scan (Fig. 13), conserva todos los parámetros de la toma previa seleccionada y permite efectuar análisis de cambios a lo largo del tiempo.

Fig. 13 Repeat Scan

Velocidad de adquisición

1. Fast: Rápida, de 1,9 segundos, es de baja resolución y parámetros fijos.

2. Non Fast: Normal, es de mejor resolución, algunos parámetros pueden ser modificados.

Fig. 14 Se señala arriba. el tipo de protocolo que se quiere realizar y abajo los scan más usados

Fig. 15 Los protocolos más utilizados

Resumiendo

> Existen más de 19 protocolos de adquisición

> Hay 15 protocolos de análisis (Cuantitativos o procesamiento de imágenes)

Protocolos de análisis

El objetivo de estos protocolos, es mejorar la calidad de la imagen tomográfica, aplicando algoritmos matemáticos que no cambian la originalidad del scan y además tiene las funciones de procesamiento de imágenes. Algunos de sus características son:

1. Normaliza.

2. Align.

3. Normalize + Align.

4. Gaussian Smoothing.

5. Median Smoothing.

6. Proportional.

7. Scan Profile.

Protocolos de análisis (Cuantitativo)

1. Análisis de grosor macular:

• Retinal Thickenss.
• Retinal Map.
• Retinal Thickness / Volume.
• Retinal Thickness / Volume Tabular.

2. Análisis de CFN:

• RNFL Thickness.
• RNFL Thickness Average.
• RNFL Serial.

3. Análisis nervio óptico:

• Optic Nerve Head Analysis.

Fig. 16 Orden de selección para el protocolo de análisis

Macular Thickness Analysis

1. Retinal Thickness.

2. Retinal Map.

3. Retinal Thickness / Volume.

4. Retinal Thickness Tabular.

Fig. 17 Macular Thickness Anlysis

Retinal Thickness

1. Entrega información acerca del grosor retinal obtenido con el fast macular thickness. Es posible medir el grosor macular en cada una de las localizacines del scan.

2. Al activar la opción de los Caliper, es posible medir distancias entre puntos de interés.

3. El botón Export permite enviar este archivo al disco duro.

4. Los resultados de cada scan es comparado con una base de datos.

Fig. 18 Representación del scan "Retinal Thickness", señalando en cada punto lo más importante

Retinal Map

1. Entrega información acerca del grosor retinal en un área circular centrada en mácula.

2. Un mapa topográfico y otro numérico indican los grosores retinales promedios.

3. El valor promedio central más la desviación estándar se muestra. Mientras menor es la desviación, más confiable es la medida.

4. Una señal de mala calidad o un scan de baja confiabilidad es notificado por el sistema. Esto ocurre en todos los protocolos de análisis salvo en el Optic Nerve Head.

Fig. 19 Representación del scan "Retinal Map" tomando como referencia los puntos más importantes

Retinal Thickness Volume

1. Entrega información del grosor y volumen de ambos ojos, tanto en código como en promedios numéricos.

2. Es posible ajustar el área de estudio seleccionando 6.00 o 3.45 mm, como zona de estudio.

Fig. 20 Representación del scan "Retinal Thickness Volume"

Retinal Thickness / Volume Tabular

1. Entrega la misma información que el anterior protocolo, pero agrega una con más detalles de las mediciones, comparación entre ambos ojos.

2. Además permite evaluar los datos obtenidos o una base de datos existentes.

Fig. 21 Representación del scan "Retinal Thickness Volume / Tabular"

RNFL Anlysis

1. RNFL Thickness.

2. RNFL Thickness Average.

3. RNFL Serial.

Fig. 22 RNFL Analysis

RNFL Thickness Analysis

1. Muestra el grosor de la capa de fibras en micras y la posición del scan.

2. Permite delimitar la capa de fibras activando "Layer on" y además al activar los caliper, permite efectuar mediciones entre dos puntos cuyos valores se muestran en el recuadro.

3. A la derecha aparecen dos esquemas uno en cuartos y otro horario que muestran los valores de grosor tanto en micra por cada cuarto de círculo como el promedio en cada cuadrante.

Fig. 23 Representación del scan "RFNL Thickness Analysis"

RFNL Thickness Average Analysis

1. Provee información acerca del grosor promedio de la capa de fibras, alrededor del disco, compara con una base de datos existente y permite, además evaluar asimetrías entre ambos ojos.

2. Entrega una tabla con valores promedios y su comparación con el otro ojo de los grosores en cada uno de los sectores estudiados.

Fig. 24 Representación del scan "RFNL Thickness Average Analysis"

RFNL Thickness Serial Analysis

1. Seleccione el protocolo RFNL Thickness Serial Analysis (Análisis en serie del grosor RFNL) para efectuar un análisis comparativo del grosor RFNL en función del tiempo.

2. Este análisis se puede aplicar simultáneamente a un máximo de cuatro grupos de tomografías OD u OI del mismo radio y del mismo tipo de barrido.

Fig. 25 Representación del scan "RFNL Thickness Serial Analysis"

Optic Nerve Head Analysis

1. Línea diámetro del disco, usa de referencia los bordes del EP señalados por dos círculos azules.

2. Diámetro de la excavación se establece por la segunda línea por sobre 150 micras respecto de la línea del disco.

Fig. 26 Representación del scan "Optic Nerve Head Analysis"

Este protocolo de análisis, es quizás, el de "Menor confiabilidad", puesto que permite efectuar modificaciones de las medidas hechas por el programa, por lo tanto, está sujeto al criterio del examinador. La misma situación que ocurre al describir y/o evaluar el aspecto de un disco en base.

Pero si complementamos nuestro análisis con otros protocolos es posible otorgar una validez mayo al resultado.

Fig. 27 Delimitación del nervio óptico

Fig. 28 Presentación de un caso sospechoso:

- Desviación standard menor al 10%.

- Valor señal alto y la menor cantidad de ajustes posibles.

- Los mapas más uniformes y promedios altos

Equipos actualmente con bases normativas confiables

Fig. 29 Spectralis OCT (Heidelberg)

Fig. 30 RTVue OCT (Optovue)

Fig. 31 Stratus OCT (Zeiss)

Artefactos

Son anomalías en el scan no atribuibles a alteraciones estrucutrales retinales, sino son el resultado de agentes externos.

Con el objeto de lograr tomografías de alta confiabilidad y que sean congruentes con la hipótesis diagnóstica, es necesario que los resultados cumplan con ciertos parámetros de confiabilidad. Para esto, hay requisitos fundamentales para un buen resultado, las cuales son:

> Calidad de señal óptima.

> Buen alineamiento.

> Sin opacidades significativas.

> Midriasis media (Glaucoma no siempre necesario).

> Conocimientos básicos de anatomía y patología.

Para que esto se produzca de forma correcta, como lo mencionado anteriormente, hay que tomar ciertas precauciones, por ende, tenemos que saber que van a haber factores que pueden generar artefactos, tales como:

> Mala midriasis (Vignetting = Viñetas o sombras).

> Baja señal a pesar de una buena imagen de OCT.

> Cataratas.

> Mal alineamiento del cabezal.

> Parpadeos.

> Movimientos oculares durante el examen.

Ya con lo mencionado hasta aquí, hay ciertos tips o consejos que podemos tomar en consideración al momento del examen, que serían:

> Utilizar punto de fijación externa para pacientes con mala agudeza visual o alteraciones centrales que impidan su fijación.

> Limpieza del lente del equipo.

> Certificar una buena película lagrimal, uso de lubricantes artificiales.

> Buen alineamiento del cabezal y posición de la cabeza del paciente.

> Compensación de ametropías.

> El más importante: Un tecnólogo médico capacitado.

Una vez descrito lo teórico de ¿Qué es un artefacto?, se mostrarán algunas imágenes, donde se logrará apreciar con mejor claridad, que es realmente un artefacto y cómo se ve en el OCT:

Fig. 32 Falta de un segmento en la tomografía, producto de un parpadeo durante el scan

Fig. 33 "Ondulaciones" en el contorno retinal, producto de movimiento del ojo durante el scan. Este artefacto es muy difícil en la tecnología de fourier

Fig. 34 Reducción de reflectividad y detalle al lado derecho. Esto no es un engrosamiento intraretinal, es el resultado de un descentramiento del OCT con respecto a la pupila, provocando un bloqueo al acceso de la luz coherente.

Fig. 35 Sombras ópticas, provocados por los vasos (MARCADORES BIOLÓGICOS)

Fig. 36 ¿Artefacto?

Fig. 37 Presencia de sombras ópticas

Fig. 38 Falta de datos

Fig. 39 Los datos en este OCT, se corrieron

Fig. 40 Falta de información, scan incompleto, producto lo más probable de una mala midriasis

Fig. 41 Movimiento

Fig. 42 ¿Movimiento?

Interpretación

Para una buena interpretación del examen de tomografía , hay ciertos criterios de abordaje para la interpretación, los cuales serían:

> Abordaje anatómico.

> Abordaje estructural.

> Abordaje colorimétrico.

Abordaje anatómico

Fig. 43 Imagen blanco - negro vs a color de un OCT normal

Para el análisis o interpretación anatómico, van a existir ciertas estructuras que se van a estudiar, que serían:

> Interfase vitreo retinal.

> Contorno foveal.

> Complejo interno de alta reflectividad.

> Arquitectura estromal.

> Complejo externo de alta reflectividad.

Interfase vítreo retinal

Fig. 44 Interfase vítreo retinal libre de alteraciones

Fig. 45 Presencia de elementos hiperreflectivos, pero con focos de adherencia o puntos de anclaje y además con irregularidades de la superficie estromal por efecto traccional

Fig. 46 Presencia de elementos hiperreflectivos. No confundir hialoides posterior con MEP traccional

Fig. 47 Presencia de elementos hiperreflectivos

Fig. 48 Presencia de elemnetos hiperreflectivos: ¿Hialoides posterior? ¿Traccional? o ¿MEP?

Contorno foveal

Bordes:

Fig. 49 Simetría de los bordes

Fig. 50 Profundidad

Fig. 51 Extensión

Para el presente estudio del contorno foveal, como profesionales, tenemos que fijarnos de los siguientes detalles:

1. Contorno foveal:

• Presente.
• Ausente.

2. Bordes:

• Regulares.
• Irregulares.

3. Simetría:

• Simétricos.
• Asimétricos.

4. Profundidad

• Normal.
• Poco profundo.
• Muy profundo.

Fig. 52 Contorno foveal ausente (I)

Fig. 53 Contorno foveal ausente (II)

Fig. 54 Contorno foveal con bordes irregulares

Fig. 55 Contorno foveal con bordes asimétricos y poco profundo

Estructura estromal

Fig. 56 Estructura estromal

1. Zona foveal:

• Arquitectura normal.
• Engrosamiento.
• Adelgazamiento.
• Ausencia.

Fig. 57 Representación de la zona foveal

2. Zona periférica:

• Arquitectura normal.
• Engrosamiento.
• Adelgazamiento.
• Cuerpos hiperreflectivos.
• Espacios hiporreflectivos.
• Zonas de separación del CEAR.

Fig. 58 Representación de la zona periférica

Fig. 59 Representación de la zona periférica con engrosamiento (I)

Fig. 60 Representación de la zona periférica con engrosamiento (II)

Fig. 61 Representación de la zona periférica con engrosamiento (III)

Fig. 62 Representación de la zona periférica con adelgazamiento (I)

Fig. 63 Representación de la zona periférica con adelgazamiento (II)

Fig. 64 Representación de la zona periférica con cuerpos hiperreflectivos

Fig. 65 Representación de la zona periférica con espacios hiporreflectivos

Fig. 66 Representación de la zona periférica con zonas de separación del CEAR (I)

Fig. 67 Representación de la zona periférica con zonas de separación del CEAR (II)

Fig. 68 Representación de la zona periférica con zonas de separación del CEAR (III)

Fig. 69 Representación de la zona foveal normal

Fig. 70 Representación de la zona foveal con adelgazamiento (I)

Fig. 71 Representación de la zona foveal con adelgazamiento (II)

Fig. 72 Representación de la zona foveal con adelgazamiento (III)

Fig. 73 Representación de la zona foveal ausente

Fig. 74 Representación de la zona foveal con engrosamiento (I)

Fig. 75 Representación de la zona foveal con engrosamiento (II)

Complejo externo de alta reflectividad (CEAR)

1. Continuidad.

2. Grosor.

3. Perfil.

Fig. 76 Representación del CEAR (Color rojo)

Fig. 77 Representación del CEAR continuo

Fig. 78 Representación del CEAR discontinuo

Fig. 79 Representación del CEAR continuo y presencia de sombras ópticas (Marcadores biológicos)

Fig. 80 Representación del CEAR continuo (Imagen con negativo) y presencia de sombras ópticas (Marcadores biológicos)

Fig. 81 Representación del CEAR continuo pero con zona de disrupción de aspecto heterogéneo

Fig. 82 Reresentación del CEAR continuo pero engrosado

Fig. 83 Representación del CEAR con perfil elevado en forma de domo que empuja el estroma

Fig. 84 Representación del CEAR con perfil alterado