Cátedra N° 12 - Angiografía con verde de Indocianina

 Cátedra N° 12

"Angiografía con verde de indocianina"

Docente: TMO Claudio Zett Lobos
Año: 2014

Fig. 1 Presentación de la inyección con verde de indocianina

Introducción

El AFG revolucionó el diagnóstico de patologías retinales con su aparición, sin embargo tiene ciertas limitaciones, tales como: Hemorragias, pigmento y líquido seroso, pueden bloquear la visibilidad.

Indocianina verde

Es un componente de tricarbocianina, que está aprobada por la FDA, donde posee mayores ventajas sobre la fluoresceína sódica.

Su uso clínico previamente estuvo limitado por la incapacidad de obtener imágenes de alta resolución.

Propiedades del verde de indocianina

Absorbe la luz y fluorece en el rango del infrarrojo. Donde permite la visibilidad de la coroidesm donde el pigmento normal no es obstáculo, a diferencia de la fluoresceína.

El epitelio pigmentario (EP) y la coroides, absroben cerca del 60% y el 70% de la luz del rango verde - azul, pero menos del 40% del infrarrojo.

Permite la visualización de patologías en presencia de hemorragias, lípidos, pigmento y líquido. Además esto permite obtener imágenes de patologías tan importantes como la neovascularización coroides (NVC) y desprendimientos de epitelio pigmentario (DEP).

Otra característica, es el alto porcentaje de unión a proteínas (Cerca del 98% aproximadamente), donde va a haber menor salid del complejo indocianina - proteína, por lo que permanece en los vasos coroideos.

Reseña histórica

La primera ICG, fue realizada en humanos en el año 1970, por David en una angiografía carotídea.

Ya en el siglo XVII, en el año 1971 Hocheimer, describió la absorción coroidea en gatos, usando la indocianina IV, esto fue plasmado en una película en blanco y negro. Ya en el año 1972 este procedimiento fue realizado en los humanos.

Luego vinieron los avances tecnológicos y el primer estudio fue publicado en el año 1985 por Bischoff y Flower con 500 casos del ICG.

En el año 1980, fue la primera videoangiografía por la baja calidad de imágenes que se necesitaban emitir, demostró toxicidad acumulativa. Pero ya recién en el año 1992 Guyer and Yanuzzi, introdujeron el uso de un sistema digital de alta resolución

Sistema de imágenes digitales

Contienen videocámaras con cubiertas antireflex y filtros excitatorios y de barrera apropiados. Donde se conecta una videocámara (Mega plus) a un monitor. La imagen captada va a un vídeo adaptador que lleva la imagen a la cámara y ésta la digitaliza.

ICG Actual

La ICG en tiempo reali, puede realizarse en el Topcon 50 IA, con un sistema de iluminación láser diodo de salida de 805 nm.

Posee un sistema de lentes de contactos, donde se usan lentes Volk, la imagen formada está a 1 cm de distancia del lente. La cámara se coloca en modo polo anterior (A) o plus (+) y se enfoca la cámara en la imagen plana del lente de contacto.

Fig. 2 Sistema para realizar la ICG

Fig. 3 Sistema Megaplus

Fig. 4 Imágenes de angiografía con indocianina

Farmacología

La medición de flujo de salida cardíaco es desde los años 1957. El compuesto es C43 H47 N2 NaO6 S2, donde su peso molecular es de 775 daltons.

Posee una alta unión a proteínas, especialmente a las globulinas. Otras características, es que tiene una absorción de la luz entre los 790 nm y los 805 nm. Todo esto al final es excretado de forma hepática. Y lo último no detectada en fluido cerebroespinal, ni traspasa la placenta.

Toxicidad

Relativamente segura, más que la misma fluoresceína sódica, ya que posee pocos efectos secundarios descritos, pero si puede existir reacciones vasovagales serias.

Las dosis es de 150 mg y 200 mg, sin que produzca complicaciones. En 200 procedimientos no se describen efectos secundarios.

Un estudio describe que el 0,15% de reacciones leves, 0,2% reacciones moderadas y 0,05% en reacciones severas. No se han descritos casos de muertes, pero si hay que tener ojo con ciertas patologías, por ejemplo, no realizar en pacientes con alergia al yodo y alguna enfermedad hepática, que está en transcurso o ya diagnosticada.

Técnica de inyección

Inmediatamente antes o después de una AFG. La inyección es de 25 mg de indocianina verde diluida en solvente acuoso de 2 ml. Y por último, se recomienda que sea seguida por 5 ml de suero fisiológico.

Fases de la indocianografía (ICG)

Fase temprana, llenado rápido de:

1. Arterias coroides.

2. Coriocapilar.

3. Venas coroides.

4. Llene temprano de arterias retinales.

Fig. 5 Fase temprana de la ICG

Fase media

Hay un desplazamiento leve de la vasculatura coroidea, con una hiperfluorescencia generalizada por difusión del medio de contraste desde la coriocapilar. Pero los vasos retinales son visibles aún (Fig. 6).

Fig. 6 Fase media de la ICG

Fase tardía

En esta fase (Fig. 7), hay hipofluorescencia relativa de la vasculatura coroidea contra un fondo hiperfluorescente que resulta de la tinción de los tejidos extracoroideos (15 a 60 minutos). Donde los vasos retinales, ya no son visibles.

Fig. 7 Fase tardía de la ICG

Hallazgos en el ICG

1. Hot Spots: Zona menores a 1 DD de intensa hiperfluorescencia donde permanece la indocianina.

2. Placas: Zonas iguales o mayores a 1 DD de hiperfluorescencia. Menor filtración en comparación con Hot spot.

Pero en sí, ambos defectos visibles a la ICG, pueden apreciarse a partir de los 15 - 20 minutos luego de inyectada (Fig. 8).

Fig. 8 Hallazgos en el ICG

Fig. 9 A) Fotografía clínica de un paciente con pigmentos serosos detectado en el epitelio y hemorragia subretinal. B) Alta magnificación, fase temprana del ICG revela arteria retinal y ramas venosas, conectados en la red coroidal

Fig. 8 Hallazgos en el ICG

Fig. 9 A) Fotografía clínica de un paciente con pigmentos serosos detectado en el epitelio y hemorragia subretinal. B) Alta magnificación, fase temprana del ICG revela arteria retinal y ramas venosas, conectados en la red coroidal

ICG en patologías retinales

Degeneración marginal relacionado con la edad (DMRE)

Los primeros estudios demostraron un retraso o llene irregular de la coroides. Pero con la ICG se confirma NVC de la AFG.

La NVC se observa bien definida en casos de NVC oculta en el 75% de los casos. Donde ocurre un filtrado lento en comparación con fluoresceína.

Es útil para: Cuando la hemorragia es anterior y también en caso de tratamiento de fotocoagulación.

Fig. 10 Visualización de NVC en casos de DMRE, visto tanto angiográficamente como con indocianografía

Vasculopatía polipoidea

Es una anormalidad de circulación coroidea, donde la red de vasos termina en una proyección aneurismática, visible clínicamente como una estructura rojiza y redondeada.

Ocurre desprendimientos de retina múltiples, recurrentes y hay presencia de líquido serosanguíneo, causado por la filtración y sangramiento de esta anormalidad. La ICG detecta y caracteriza esta anormalidad con sensibilidad y especificidad.

En la ICG, se puede apreciar una hipofluorescencia en tiempos tempranos, donde ocurre un llene de vasos retinales, que procede al de la red vascular. En los tiempos medios, hay un llene de red e hiperfluorescencia de pólipos. Y ya en las fases tardías, el pólipo filtra y pierde sus bordes uniformemente (Wash out). A diferencia de la NVC, no hay tinción tardía.

Fig. 11 Vasculopatía polipoidea y presencia de pólipos en la ICG

CRCS

La ICG muestra áreas difusas o multifocales de hiperpermeabilidad coroidea, no detectables a la AFG ni al examen clínico. En las fases tardías, hay dispersión de la fluorescencia (Fig. 13).

Fig. 12 Representación de la CRCS por medio de retinografías y angiografías

Fig. 13 Representación de la CRCS por medio de la ICG

Tumores intraoculares

Melanomas coroideos (Fig. 14) pigmentos bloquean la fluorescencia de la indocianina por la absorción de la luz infrarroja por la melanina. La coroides y el tumor no se visualizan por la presencia de este pigmento.

Fig. 14 Retinografía de tumores intraoculares (Melanomas coroideos)

ICG en diagnósticos diferenciales

La ICG es útil para distinguir melanomas pigmentados de los no pigmentados. Donde la ICG no distingue melanomas de otras lesiones pigmentarios como algún caso de nevo o melanoma cutáneo metastásico.

La hiperfluorescencia progresiva de hemangiomas coroideos, es debido a la vasculatura de la lesión.

Fig. 15 A) Un paciente con hemangioma peripapilar coroidal. B) Videoangiografía digital ICG revela una lesión peripapilar hiperfluorescente con bordes estrellados y con cuerpo moteado. Esta imagen morfológica del ICG es clásico en un hemangioma coroidal. En la videoangiografía digital ICG aparece típico en la diagnosis con tumores intraoculares como melanomas coroidales

Tumores intraoculares

Las lesiones metastásicos coroideas muestran distintos patrones angiográficos, según la vasculatura, el pigmento y la ubicación de la lesión, por ejemplo:

1. M. Ca de mamas : Bloqueo moderado.

2. M. Ca tiroides y pulmón : Hiperfluorescencia.

3. M. Ca de  piel : Marcado bloqueo, indistinguible de melanoma coroideo.

ICG en coroiditis: Retinopatía de Birdshot

Son múltiples lesiones hipofluorescentes, semejantes a agujeros que contrastan con una hiperfluorescencia de la coriocapilar. Donde se siguen la distribución de los grandes vasos coroideos.

En la ICG (Fgi. 16), permite más fácilmente el diagnóstico de esta patología en comparación con el AFG.

Fig. 16 A) y B) Se trata de un paciente con retinocoroidopatía de Birdshot. El angiograma del ICG revela lesiones hipofluorescentes a lo largo del curso de los vasos. C) y D) es un ICG de fase temprana. E) Es un angiograma del ICG de fase tardía. La videoangiografía digital ICG ha demostrado ser útil en el diagnóstico de la coroiditis

Coroiditis multifocal

Se observan zonas de bloqueo (Fig. 17), pero también focos hiperfluorescentes. Estas zonas no se relacionan con la AFG, ni las zonas alteradas vistas al examen clínico. Podrían corresponder a focos subclínicos de coroiditis.

Fig. 17 Caso de coroiditis

Epiteliopatía pigmentaria placoide posterior multifocal aguda

Son lesiones hipofluorescentes (Fig. 18), tanto en etapas tempranas como en las tardías. La causa, es por: Oclusión vascular coroidea parcial, secundaria a vasculitis oclusiva.

Fig. 18 Epiteliopatía pigmentaria

Síndrome de puntos blancos evanescentes

Imagen característica en fase aguda (Fig. 19): En ICG, a diferencia de la AFG, los puntos hipofluorescentes, donde se distribuyen por el polo posterior y la retina periférica.

Aparecen a los 10 minutos, después de la inyección, en la fase media, aproximadamente. Pero en la etapa convaleciente, los puntos desaparecen.

Fig. 19 Retinografía, angiografía e ICG en un paciente con puntos blancos evanescentes

Usos actuales de la indocianina

Es usado principalmente en casos intraoperatorios (Fig. 20), donde se realiza una tinción de cápsula anterior en la cirugía de catarata. Pero en el caso de cirugía vitreorretinal, se usa para descartar la membrana limitante interna y la hialoides en la superficie macular.

Fig. 20 Tinción de la retina con indocianina