Cátedra N° 02 - Desarrollo de la cirugía refractiva

Cátedra N° 02

"Desarrollo de la cirugía refractiva"

Docente: TMO Helen Gutierrez

Año: 2016

Algunas preguntas que se realizan en el aspecto de las cirugías

1. ¿Qué es la cirugía refractiva?

2. ¿Cuáles son los exámenes refractivos?

3. ¿Tipos de cirugías refractivas?

4. ¿Cómo se selecciona el paciente?

Técnicas incisionales

En el año 1930, Tsutomo Sato, propuso Keratotomías, con cortes radiales en la córnea, por cara endotelial, opacidad.

Ya entre los años 1967 - 1969, los rusos, Yanallev, Krashnov y Feodorov, realizaron Keratotomías por cara anterior de la córnea. Considerando simple y de bajo costo. Pero fue descartada por hipercorrecciones a futuro reemplazada por el Excimer Láser LASIK.

La RK, realiza: 4 a 8 incisiones radiales profundas (Corresponde al 90% del grosor corneal) en la periferia corneal, con un cuchillete mecánico de diamante que aplana la córnea central.

Van a ver 3 variables, que serían: La zona óptica central, el número de incisiones y profundidad y la poca predictibilidad (Estabilidad refractiva). En los casos de las miopías va a haber una diferencia de 2 a 6 D.

Fig. 1 Técnicas incisionales

Cirugía refractiva incisional

Se usa, cuando ocurre una inestabilidad biomecánica. Va a producir algunos cambios indeseados en la refracción, sinedo: La fluctuación diurna del error refractivo, subcorrección, sobrecorrección, desviación hipermetrópico, el estudio prospectivo (Después de los 10 años).

Hablando un poco de porcentaje, se obtiene los siguientes datos: 11% son hipocorregidos en 1 D, el 30% es hipercorregido en +1 D y el 43% restante, hay una desviación progresiva hacia la hipermetropía.

La Queratotomía astigmática (KA), ocupa incisiones transversales (Tangenciales o en T. Siguiendo direcciones rectas o arcadas y perpendiculares al eje curvo del astigmatismo. Es una técnica (Fig. 2) eficaz para defectos astigmáticos con más de 2,5 D.

Fig. 2 Queratotomía astigmática (KA)

Las incisiones limbares relajantes (IRL), se practica en el eje más curvo. Es propuesto por Richard Troutman, NY. En sí, reduce el astigmatismo en meridiano más curvo. Lo que sucede en esta cirugía, es que los resultados, son impredecible. Se ocupa la "Técnica de Ruiz" (Fig. 3).

Fig. 3 Técnica de Ruiz

Técnicas fotorefractivas

Un tipo es el Excimer Laser. Es un dispositivo que emite luz, a través de un proceso de amplificación óptica basado en la emisión estimulada de fotones. El acrónimo "LASER", lo cual significa: Light amplification by stimulated emission of radiation. Ocurre una amplificación de luz producida por emisión estimulada de radiación. En términos generales, representa la radiación electromagnética de cualquier frecuencia, luz visible, láser infrarrojo, láser ultravioleta, láser de rayos X, etc. Lo que ocupa:

> Laser excímero (UV).

> Excited dimer (Dímero excitado).

> Gas argón - flúor, a través de alto voltaje en una cavidad de láser.

> Producción de un estado dímero excitado con alto nivel de E.

> Dímero = 2 subunidades = Monómeros.

Fig. 4 Representación del LASER Excimer

En el año 1968, el Dr. Many Lal, California, ocupa un láser con dióxido de carbono, que hoy por hoy, es el "Excimer Laser". Sus inicios fueron para la industria, luego se aplicó en la corrección de visión.

Ya entre los años 1980 - 1983, Samuel Blum, ocupa un Excimer Láser UV, sobre un material biológico, sin generar daño térmico en el área circundante. Es considerado un fenómeno de fotodescomposición ablativa (APD), donde vaporiza tejido en forma finamente controlada, sin algún daño adyacente, separa las uniones entres moléculas. La ablación de remoción por vaporización, se ocupan en estroma por debajo del epitelio.

Uso del Excimer Láser

Las características que posee el excimer láser, son: Ocupar argón - flúor... Luz UV, la forma del pulso λ es de 193 nm y cada una de estas, elimina 1 - 4  micras. El objetivo, es romper enlaces moleculares entre proteínas, glucosaminoglicanos y ácidos nucleicos de la córnea. Ocurre una vaporización de fragmentos. Para tener una referencia como corta este láser, por poner un ejemplo, si se manda 200 pulsos, puede cortar un cabello, donde este corte es limpio y preciso.

Los mejores resultados ópticos se da por: Extirpa tejido con precisión submicromética, no deforma el tejido durante el remodelado refractivo, se conseguían zonas ópticas de mayor tamaño, superficie de ablación más lisa y no quema tejido vecino.

Fórmula de Munnerlyn

En el año 1985, el Dr. Charles Munnerlyn, ingeniero óptico, realiza el primer sistema excimer láser. Ocupando como referencia la "Fórmula Munnerlyn" (Fig. 5), lo que propone esta fórmula es: La cantidad de tejido que se debe eliminar para corregir la miopía y astigmatismo.

Después el fundador de Visx, es el mayor fabricante de sistemas (Abbott Lab). Donde ocupa la fórmula teórica elaborada en una superficie lenticular (Material de PMMA).

Fig. 5 Ecuación de Munnerlyn

Queratectomía Fotor - refractiva (PRK)

Fue realizado en el año 1983, por el Dr. Tokel, NY. Trata de una técnica de ablación de la superficie corneal. Lo que hace es una remoción mecánica del epitelio corneal (Por medio de un cuchillete).

Fig. 6 Queratectomía Fotor - refractiva (PRK)

Ocupa la ablación del excimer láser, donde va a actuar a nivel de membrana y el estroma. Una ventaja, es que es de mayor estabilidad, es recomendada en miopías bajas y moderadas (El rango serían entre ≤ 6 y ≤ +4).

Queratomileusis in situ asistida con Láser LASIK

Se ocupa primeramente el LASIK, lo cual, se puede ocupar un microquerátomo o femtosegundo, donde se realiza un flap corneal, a nivel del epitelio, membrana y el estroma corneal. Se hace una bisagra, que será hecho en el sector nasal o superior. Después se le aplica el excimer láser en el lecho estromal y posterior a eso se reposiciona el flap.

Esta técnica fue creada en el año 1989, por el Dr. Peyman. Las características de esta técnica son: Menos molestias, hay una rápida recuperación, pero puede engañar a la córnea, menor dolor, corrección del error refractivo más alto, hay una mejor agudeza visual post-operado, va a haber una mínima formación de opacidad corneal, un menor tiempo de uso medicamentos, mayor facilidad de retoque, interrumpe lámina, estroma anterior y debilita la propiedad biomecánica de la córnea, los cortes de nervios corneales, puede producir epiteliopatía neurotrófica (Síndrome de ojo seco).

Queratectomía sub-epitelial asistida con Láser LASIK

en el año 1996, el Dr. Azar. Esta técnica produce menores molestias que la PRK, menor turbidez y una recuperación más rápida de la visión.

La PRK y el LASEK, es la misma técnica, donde se ocupa una solución alcohólica que altera las uniones intercelulares con la membrana.

Las mayores ventajas se van a dar en córneas más delgadas y puede reducir complicaciones post-operados.

Fig. 7 Queratectomía sub-epitelial asistida con láser - LASIK

Epi-LASIK

Fue creado en el año 1993, por el Dr. Pallikaris, Griego. La técnica quirúrgica láser epitelial queratomileusis in situ (Epilasik) (Fig. 8) constituye una alternativa en la cirugía refractiva. Se realiza una delaminación mecánica del epitelio con un epikerátomo para crear un flap que mantiene la integridad de la membrana basal y de la membrana de Bowman. Se conserva un colgajo epitelial íntegro para evitar el paso de citosinas proinflamatorias de origen epitelial a nivel del estroma, uno de los mecanismos causales de las opacidades corneales secundarias.

Fig. 8 Epi- LASIK vs LASIK

Intralasik y Láser de femtosegundo

Fue usada por primera vez en el 2003, por la Dra. Ratkay - Traub (Fig. 9). Donde se mandan pulsos infrarrojos para causar una fotodisrupción. Hay una mínima inflamación y daño colateral tisular. Se usa una burbuja de cavitación con agua y dióxido de carbono. Hay una separación física del estroma.

Fig. 9 Intralasik

Polivision y ablación corneal multifocal

La polivisión se consigue la mejor visión próxima dejando un ojo con un efecto miópico reducido (Entre -1 y -2 D), en cambio el otro ojo se trata por completo. Los resultados que se obtienen son: No cruzado (Donde es residual en ojo no dominante) y cruzada (Donde es residual en ojo no dominante). Puede tratar a pacientes con miopías, hipermetropías, emetropías, pero los pacientes que tienen una miopía son hipocorregidas y en el caso de pacientes con hipermetropías son hipercorregidos.

La ablación multifocal (Fig. 10) se da en diferentes zonas ópticas, donde va a producir imágenes simultáneas sobre retina. Los pacientes indican cuando ven, lo siguiente: Halos luminosos, diplopía, imágenes fantasmas. Está limitado por diámetro pupilar.

Fig. 10 ASA (Ablación superficial avanzada)

Intracor

Fue creada por el Dr. Ruiz, en el año 2009 (Fig. 11). Es un tratamiento único en América, con la más avanzada tecnología alemana en Láser Femtosegundo, 100% seguro, rápido y eficaz.

A través del láser femtosegundo Femtec™ 520F de Technolas®, efectúa una modificación biomecánica del estroma corneal, sin cortes ni dolor, dando como resultado que el ojo vuelva a tener la capacidad de enfocar y poder nuevamente ver de cerca.

¿Cuáles son sus principales ventajas?: Mínimamente invasivo (Sin cortes y sin dolor), es un procedimiento ambulatorio y que dura sólo 20 segundos, tratamiento personalizado a las 24 horas, podrás realizar todas tus labores cotidianas (Ver televisión, usar el computador), la visión de cerca se asemeja a la de antes de tener presbicia y corrige tu visión en forma binocular.

Fig. 11 Intracor

Queratoplastía conductiva

A través de la impedancia eléctrica de la energía de radiofrecuencia, se produce un aumento de la temperatura del estroma y la contracción del colágeno.

Es el único procedimiento refractivo diseñado para HMT. Radiofrecuencia y no láser. Aumenta la curvatura de córnea central y aplana córnea periférica. Patrón de círculos concéntricos de 6, 7 y 8 mm (Fig. 12).

Fig. 12 Queratoplastía conductiva

Técnicas refractivas lenticular

La mayoría de los procedimientos refractivos son del tipo queratorefractivo con láser. Pero no son adecuados sí: Los errores refractivos exceden el rango de tratamiento o la cantidad de tejido que es necesario ablacionar es muy grande.

Los procedimientos lenticulares, dependen de la colocación de lentes intraoculares para la corrección de ametropías y se usan para tratar la miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia (Fig. 13).

Lo que se realiza es: Sustitución de cristalino transparente, por una lente intraocular fáquica. Se ocupa una LIO +  Bioptics (Cirugía refractiva combinada ). También se ocupa los lentes intraoculares (IOL multifocal y acomodativa).

Fig. 13 Lente intraocular de cámara anterior

Lentes intraoculares fáquicos

Los LIO fáquicos son una opción para el tratamiento de ametropías elevadas o presbicia en ojos fáquicos (Cristalino natural intacto). Las LIOs se insertan entre la córnea y el cristalino natural.

Son de carácter atractivas, porque preservan la acomodación. Tiene un menor riesgo de desprendimiento de retina que la sustitución del cristalino transparente.

La LIO fáquica (Fig. 14) o lente de contacto implantable, se usa para tratar grados elevados de miopía.

Fig. 14 Lente intraocular fáquico

Se están haciendo estudios para evaluar el tratamiento de la miopía ( de hasta -23 D) hipermetropía (De +17 D) y astigmatismo (De 7.5 D). El lente natural del cristalino, no se elimina y el paciente puede conservar su capacidad de acomodar.

Hay dos tipos básicos de diseños de los lentes: LIOs de cámara anterior y LIOs de cámara posterior, entre el plano del iris y el cristalino natural.

El procedimiento es: Tiene una duración de 10 a 20 minutos, donde se instilan gotas anestésicas antes de la cirugía, se realiza una iridectomía láser para asegurar un flujo normal del humor acuoso dentro del ojo, después de la inserción de la LIO fáquica. El procedimiento se realiza siguiendo uno de los dos métodos

1. Método 1: Se hacen una o más incisiones pequeñas en la unión de la esclera y la córnea. Y la LIO fáquica e inserta sobre el iris.

2. Método 2: Se hacen una o más incisiones pequeñas en la unión de la esclera y la córnea. Donde la LIO fáquica se inserta por detrás del iris.

Se puede recomendar a los pacientes: Con córneas fijas no adecuadas para LASIK, con errores refractivos elevados o con ojo seco.

Pueden producir menos aberraciones visuales, deslumbramiento y halos que la cirugía refractiva corneal para un determinado error refractivo. Además, se considera una cirugía reversible, es decir, la lente se puede quitar si es necesario. Pero en algunos casos, no hay suficiente espacio para situar la lente.

Las complicaciones, que se pueden generar, son: Pérdida de células endoteliales, formación de cataratas, riesgo de pupila oval y desprendimiento de retina.

Recambio refractivo del cristalino (RRC) o facorefractiva

Lo que se hace en un recambio del cristalino, con un propósito refractivo. Realizando una pseudofaquia, Algunas ventajas son: Altas ametropías en pacientes mayores de 50 años, se realiza en pacientes hipermétropes.

La RRC (Fig. 15) extrae el cristalino mediante facoemulsificación con US. Además, se realizan incisiones corneales pequeñas de 2,2 mm, donde se le implanta una LIO en saco capsular.

Es un procedimiento seguro y bastante predecible, donde se van a realizar fórmulas y cálculo en el equipo. Algunas desventajas, sería: Opacidad capsular, DR y endoftalmitis.

Fig. 15 RRC

Manejo de diversos exámenes y equipos refractivos

1. Topografía corneal.

2. Aberrómetro.

3. Paquímetro.

4. Biometría óptica.

5. Microscopía especular.

6. Excimer Laser.

7. Buena selección del paciente.

8. Controles post operado.