Agujero Macular

Características generales del agujero macular

Es una de las patologías donde el OCT presta mayor utilidad porque nos permite ver muy claramente qué tipo de agujero tenemos, nos permite determinar si tenemos un agujero de espesor completo o no.

> Debido a las características estructurales de la fóvea, esta es más susceptible de romperse.

> Las causas más comunes son la idiopática, miopía, traumatismos, tracciones vitreorretinales, quemaduras solares.

Fig. 1 Retinografía representando un agujero macular

Cuando se observa el fondo de ojo lo que se tiende a ver es una lesión con borde redondeado que está ahí, lo primero que se tiende a pensar es que es un agujero macular, o podría no ser un agujero macular de espesor completo y confundirlo. 

Normalmente lo que el clínico hace es pasar una hendidura por la excavación para ver si se trata de un agujero. El clínico pasa una hendidura por aquí y se va a ver que hay un cambio en la profundidad del plano focal y demuestra que hay un agujero. El tema es que es una observación directa, no medible. En cambio, con el OCT se puede medir el agujero y ver las características de este.

Causas de Agujero Macular

> Idiopático (Sin causa).

> Traumático.

> Miopía alta.

> Causas vasculares (Retinopatía diabética, oclusión venosa, retinopatía hipertensiva, neovascularización subretiniana).

> Raras (Degeneración viteliforme, coloboma de nervio óptico, hematoma retiniano, maculopatía por luz).

La formación de un agujero macular, afecta típicamente a las mujeres ancianas y está causado por una tracción vitreorretiniana tangencial progresiva en la fóvea. La presentación es con afectación grave de la visión central, que suele percibirse cuando el otro ojo está cerrado. En otros casos un agujero macular se hace aparente primero cuando la visión en el otro ojo queda afectada debido a la formación de un agujero u otra patología. A veces el diagnóstico se hace por casualidad. El riesgo de afectación del otro ojo a los 5 años es aproximadamente del 15%.

Clasificación en estadios

Estadio I

El estadio 1a (Inminente) es la que se detecta una pequeña mancha central amarillenta de 100 a 200 micras con depresión foveolar disminuida. Aquí se observa una disminución en el grosor de la retina neurosensorial macular y comienzo del despegamiento del EPR (Epitelio pigmentario de la retina), así como una contracción temprana de la corteza vítrea. La agudeza visual oscila entre 0.9 y 0.6 (Fig. 2).

En el estadio 1b (Oculto), no se puede observar la depresión foveolar y aparece un halo gris-amarillento con el centro rojizo. El adelgazamiento de la retina neurosensorial es mayor y logra alcanzar la membrana limitante interna, lo que produce una migración centrífuga de los conos, fibras nerviosa, células de Müller y pigmento xantófilo, que da paso a un aumento de la anchura horizontal de la zona adelgazada. En ocasiones, ocurre una condensación vítrea cortical prefoveolar. Puede aparecer pseudopérculo si el vítreo epicortical es afectado; si esto ocurriera, en el vítreo cortical aparece un pseudoagujero macular. Este pseudoagujero generalmente es mayor que la lesión foveolar y dificulta la observación de la región macular. La agudeza visual se puede encontrar entre 0.6 a 0.4. Puede estar asociado a diferentes grados de metamorfopsia (Fig. 3).

Fig. 2 El estadio Ia se caracteriza por la mancha amarilla que se observa al centro.

Fig. 3 Aparece un anillo gris - amarillento con un centro rojizo y no se aprecia la depresión foveolar. El adelgazamiento de la retina neurosensorial alcanza a la membrana limitante interna.

Estadio 2

En el borde interno del halo o anillo gris-amarillento se observa un defecto retiniano con aspecto de diminuta rotura excéntrica. La condensación vítrea cortical prefoveolar y la proliferación glial reactiva a la lesión se incrementan. El agujero tiene un diámetro mayor cerca del EPR y menor a nivel de la MLI, ocultándose por la condensación vítrea y por la propia MLI. El agujero es inferior a las 400 micras y la agudeza visual se comporta entre 0.4 y 0.3 (Fig. 4).

Fig. 4 El anillo gris - amarillento presenta en su borde interno un defecto retiniano, con aspecto de pequeñísima rotura excéntrica. Se incrementa la condensación del vítreo cortical prefoveolar y la proliferación glial reactiva a la lesión.

Estadio 3

El diámetro del AM se encuentra entre 400 y 500 micras, la condensación vítrea cortical es más apreciable y puede aparecer el pseudoopérculo. El vítreo aún sin desprenderse produce tracciones vitreorretinianas importantes. La agudeza visual se encuentra entre 0.2 y 0.1.

Fig. 5 Agujero macular estadio 3

Estadio 4

Se trata de un AM de 500 micras o más de diámetro, con desprendimiento de vítreo, levantamiento de los bordes del agujero y líquido subretiniano. La MLI presenta en su superficie interna contracción de miofibroblastos y restos de vítreo cortical que induce tracción tangencial de los bordes del AM. En el fondo Del AM pueden observarse depósitos blanco-amarillentos, edema cistoide, membranas epirretinales y atrofia de fotorreceptores en un área de unas 200 a 750 micras alrededor del AM. La agudeza visual es de 0.1 ó menos. La posibilidad de desprendimiento de retina es poca con excepción de los pacientes miopes con más de 10 dioptrías.

Fig. 6 Agujero macular estadío 4

Fig. 7 Clasificación de los estadíos del AM según Gass

Pruebas diagnósticas

Prueba de Watzke – Allen

Se realiza proyectando un haz estrecho de lámpara de hendidura sobre el centro del agujero tanto vertical como horizontalmente con una lente de 90 o 78 D. Un paciente con un agujero macular refiere que el haz está rojo o adelgazado (Fig. 8).

Fig. 8 Prueba de Watzke - Allen

Prueba del haz láser apuntado

Se realiza proyectando un punto de 50 um de un haz de láser apuntado (Por ejemplo: He – Ne) en el centro del agujero. Un paciente con un agujero macular refiere que el punto ha desaparecido.

AFG

La AFG muestra un área correspondiente de hiperfluorescencia, que resulta del descubrimiento de la fluorescencia coroidea de base causado por un efecto ventana en el pigmento xantofilo a causa de un desplazamiento centrífugo.

Fig. 9 AFG de un agujero macular

Tomografía de coherencia óptica (OCT)

Proporciona secciones de alta resolución de la retina y permite la determinación del espesor retiniano. Es útil en el diagnóstico y la clasificación en estadios de los agujeros maculares. Incluso puede medir el volumen de un agujero de espesor completo.

Fig. 10 Agujero macular (Line). El examen es con un OCT RTVue

Diagnóstico diferencial

Agujero lamelar

Es una pérdida parcial de tejido foveal; puede tener su origen en un quiste intrarretiniano en el que la tracción vítrea desprende el “Techo” del quiste (Fig. 10), con permanencia de tejido en el “suelo”, en contacto con el epitelio pigmentario. Oftalmoscópicamente, el agujero lamelar está menos demarcado que el AM, no tiene halo de líquido subretiniano, el signo de Watzke es negativo y la agudeza visual es mejor que en el AM (entre 1.0 y 0.25).

Fig. 11 A) Retinografía de un agujero lamelar; no se aprecian anormalidades marcadas. B) El OCT muestra pérdida parcial de tejido y del contorno foveal normal, con mantenimiento de las capas externas (En la tomografía, inferiores) de la retina (flecha).

Membrana epirretiniana con pseudoagujero

Representa una proliferación de tejido en la superficie de la retina (Fig. 11) cuya contracción provoca su arrugamiento. Puede simular un AM, pero se observa un reflejo brillante de la superficie de la retina, tortuosidad de la trayectoria de los vasos, ausencia del anillo amarillo, signo de Watzke negativo y, si el agujero se encuentra en la propia membrana en lugar de en la retina, una agudeza mejor de 0.5.

Fig. 12 A) Retinografía de una fina membrana epirretiniana que simula un AM incipiente. B) El OCT muestra una membrana a lo largo de la superficie de la retina (Flechas), cuya contracción provoca la pérdida de la depresión foveal y engrosamiento difuso, pero con mantenimiento de tejido foveal.

Miopía alta

Si se asocia con estafiloma posterior, puede asociarse con la formación de un agujero macular, que puede dar lugar a desprendimiento retiniano. El líquido subretiniano está confinado al polo posterior y raramente se extiende al ecuador.

Traumatismo ocular contuso

Puede causar un agujero macular como resultado de tracción vítrea o conmoción retiniana en las que existe disrupción de los fotorreceptores y la consiguiente formación del agujero.

Tratamiento

En pacientes que se detecte agujero macular grados 0 ­ 1A ó 1B el tratamiento consistirá en evaluación periódica cada 4 a 6 meses.

En pacientes con agujero macular en estadio 2 a 3, los resultados muestran que con la remoción de la MLI existe cierre de agujero un mes después de la cirugía y menores tasas de reintervención, lo que sugiere que la remoción de la MLI es el tratamiento de elección

Existen diferentes substancias que ayudan durante el transoperatorio, algunas de ellas pueden ayudar a reducir el tiempo quirúrgico, sin embargo, también pueden tener efectos adversos que deben ser considerados durante su uso, su necesidad dependerá de la experiencia, habilidad y pericia del cirujano. Se recomienda evitar el uso de verde de indocianina debido a la alta incidencia de alteraciones del EPR y los malos resultados funcionales.

Es conveniente revisar el estado del cristalino en el paciente que será sometido a vitrectomía con desprendimiento de la MLI y aplicación de tamponade, debido a que estos pueden acelerar el proceso de esclerosis nuclear y deberá realizarse la valoración individual para determinar si es conveniente el retiro del cristalino y colocación de lente intraocular para la rehabilitación visual.

En el tratamiento del agujero macular inicial puede ser utilizado gas intravitreo y en el recidivante al que ya se le ha realizado vitrectomía con limitorrexis y gas, se recomienda la utilización de aceite de silicón pesado.

Los pacientes deben ser informados de que el transporte aéreo, grandes altitudes o anestesia general con óxido nitroso se debe evitar hasta que el taponamiento de gas haya desaparecido por completo.

El aceite de silicón pesado puede representar una opción primaria de tratamiento en pacientes de edad avanzada que presentan limitaciones de la movilidad cervical y/o situaciones especiales de viaje para

mantener la posición cuando se utiliza gas.

Sin embargo, su inconveniente es requerir de una segunda intervención para el retiro de silicón 2 a 3 meses posteriores a la cirugía. Después de realizar vitrectomía para el tratamiento de agujero macular idiopático > 400μ estadios 3 y 4, se recomienda posición de la cabeza boca abajo durante 10 a 14 días. El cirujano debe informar al paciente de los riesgos relativos, los beneficios, y alternativas a la cirugía y, en articular, de la necesidad de uso de gas y de la presión intraocular después de la operación ya que los pacientes con glaucoma deben ser informados de la posibilidad de un aumento de la presión intraocular perioperatoria por lo que el cirujano es el responsable de la formulación de un plan de cuidados postoperatorios y debe informar de éstos al paciente.

Pronóstico de los resultados quirúrgicos

Diámetro del agujero

Según un estudio realizado por Michael y colaboradores, es posible determinar en el preoperatorio el cierre postoperatorio de un agujero macular idiopático de acuerdo con su diámetro.

1. Los agujeros menores de 400 micras presentan un 92% de posibilidad de cierre.

2. Los que tienen un diámetro mayor de 400 micras, el porcentaje de cierre se redujo al 56%.

3. La mayoría de AV fue también mayor en agujeros con diámetros menores a 400 micras.

Los cirujanos hacen relaciones matemáticas y predicen como va a ser el éxito en la cirugía una vez que se tratan los agujeros maculares. Lo que si se sabe con certeza es que aquellos agujeros maculares que sean menores a 400 micras, es decir que las paredes del agujero estén mas cerca, con menor migración de los fotorreceptores y si se interviene quirúrgicamente la probabilidad de éxito quirúrgico es amplia, es decir que el paciente vuelva a una visión normal es bastante probable. En cambio en aquellos pacientes que tienen un agujero sobre las 400 micras la visión final es menos certera, o la podemos predecir con menos certeza.

Forma del agujero

Factor de la forma del agujero macular (HFF) predicción funcional y anatómica después de una cirugía de agujero macular.

> El HFF se calcula midiendo los diámetros del agujero a nivel del EPR (Diámetro base) y el de menor diámetro (Diámetro mínimo).

> Los autores comprobaron que se producía un 100% de cierre del agujero en HFF mayores de 0.9 y un 67% de cierre en HFF menores de 0.5 después de cirugía. El resultado visual fue significativamente menor en ojos con HFF elevado.

El factor de forma del agujero es una relación matemática que el cirujano predice el éxito quirúrgico en base a medir la base del agujero, el cuello del agujero y compararlos matemáticamente, o bien lo que se puede hacer es relacionar la base con la altura hasta el cuello.

Índice del agujero macular

> Es el índice de la altura y el diámetro base del agujero, es decir, las dimensiones horizontales y verticales del agujero visualizándolas en un corte transversal.

> Tiene una buena correlación con la mejoría postoperatoria.

> Un MHI superior a 0.5 significa una mejor AV corregida que un MHI inferior a 0.5.

Datos y Tips

Fig. 13 Tabla resumen "Clasificación del agujero macular"

Fig. 14 Tabla resumen "Recomendaciones de seguimiento para el AM"

Bibliografía

1. Cnoo.es. (2017). Citar un sitio web - Cite This For Me. [online] Available at: http://cnoo.es/download.asp?file=media/gaceta/gaceta394/cien2.pdf.

2. Alvarado (2017). Angiografia Retinal. [online] Es.slideshare.net. Available at: https://es.slideshare.net/jedva/angiografia-retinal.

3. Kepa Balparda, M. (2017). Agujero Macular. [online] Es.slideshare.net. Available at: https://es.slideshare.net/kepabalparda/agujero-macular-14482965.

4. Carretero, G. (2017). Agujero Macular. [online] Torrecardenas.eloculista.es. Available at: http://www.torrecardenas.eloculista.es/index.php/oftalmologia/articulos-ugc-oftalmologia/38-polo-posterior/77-agujero-macular.