Introducción
El humor acuoso es producido por el cuerpo ciliar y fluye de la cámara posterior a la cámara anterior del ojo a través de la pupila. Sale de la cámara anterior por el ángulo de ésta o seno camerular (Formado por las estructuras comprendidas entre la raíz del iris y la periferia de la córnea) y atraviesa la malla trabecular para desembocar en el conducto de Schlemm de allí, por conductos colectores de la esclerótica, pasa a los vasos epiesclerales, donde se entremezcla con la sangre.
¿Qué es el Glaucoma?
El glaucoma se refiere a una variedad de condiciones clínicas que poseen como rasgo común una neuropatía óptica, caracterizada por una pérdida de fibras neuronales de la retina y cambios en el disco óptico. El daño de este tejido neural puede llevar a una pérdida irreversible del campo visual, el que usualmente comienza en forma periférica, pero que puede avanzar y ser total si se deja sin control y tratamiento.
Clasificación general
Existen cuatro formas o parámetros para clasificar el glaucoma, las cuales se mencionarán a continuación:
> Según el estado del ángulo iridocorneal.
> Según la edad en la que aparece.
> Según el nivel en que se ubique la obstrucción de salida del humor acuoso.
> Según la causa.
Según el estado del ángulo iridocorneal
> Glaucoma de ángulo abierto: El ángulo camerular, donde el iris se encuentra unido con la córnea, se presenta amplio y abierto, tal como debería ser, pero los canales de drenaje del ojo se obstruyen con el tiempo, lo cual provoca un aumento de la presión ocular interna y un daño subsiguiente al nervio óptico.
> Glaucoma de ángulo cerrado: Se produce por el cierre brusco de las vías de eliminación del humor acuoso, esto trae como consecuencia la rápida elevación de la presión y el intenso dolor (Dolor de clavo).
Según la edad en la que aparece
> Glaucoma congénito: Presente al nacer.
> Glaucoma infantil: Después del nacimiento y antes de los 3 años.
> Glaucoma juvenil: Entre los 3 y los 16 años.
> Glaucoma adulto: Después de los 16 años.
Según el nivel en que se ubique la obstrucción de salida del humor acuoso
> Pretrabecular: Si la obstrucción está antes de la malla trabecular.
> Trabecular: Si la obstrucción está antes de la malla trabecular.
> Postrabecular: Si la obstrucción se encuentra después de la malla trabecular.
Según la causa
> Glaucoma primario: También denominado crónico, se describe cuando el paciente no padece otra patología que origine al glaucoma, como por ejemplo, el glaucoma primario de ángulo abierto.
> Glaucoma secundario: Cuando existe otra enfermedad que origine el glaucoma, por ejemplo, el glaucoma facolítico.
Factores de riesgos
PIO elevada
> Relación dosis – respuesta entre el nivel de la PIO y el glaucoma, pero el glaucoma se puede producir con cualquier nivel de PIO
> No se puede distinguir tipos de glaucoma de acuerdo a los valores de la PIO.
> La frecuencia de HTO es de 9%, de ellos sólo un 10% evolucionan a Glaucoma.
> Un 30% de los pacientes con Glaucoma tienen PIO menor a 21 mmHg (GTN).
Edad mayor a 40 años
> Se ha detectado que la prevalencia de glaucoma aumenta con la edad, principalmente después de los 40 años.
> El promedio de edad en los pacientes con daño inicial es de 58 a 60 años.
Antecedente familiar de glaucoma
> La historia familiar de glaucoma de un riesgo relativo de 3x, principalmente cuando viene por línea materna.
Raza
> La prevalencia del glaucoma en la raza negra llega al 8% de los mayores de 40 años.
> Comienza más precozmente y es más severo que en la raza blanca.
Miopía
> Mayor incidencia de HTO, GPAA, GTN y Glaucoma Pigmentario.
> En caso de glaucomas primarios no hay relación con la magnitud de la miopía. Se debe medir PIO a todo miope que se pueda.
Enfermedad cardiovascular y microvascular
> La DM y la HTA se han relacionado a mayor incidencia de glaucoma, pero en este punto hay controversia ya que esta asociación podría deberse a que estos grupos son examinados con frecuencia por el oftalmólogo.
Presión Intraocular (PIO)
La presión intraocular se mantiene en valores relativamente constantes, lo que sugiere la presencia de mecanismos de regulación para la homeostasis del sistema.
En este contexto, un papel fundamental se le puede atribuir al sistema nervioso autónomo, en su vertiente parasimpática y simpática. Dos enzimas abundantes en el Epitelio no Pigmentario (ENP) catalizarán las siguientes reacciones:
> ATPasa Na+/K+.
> Anhidrasa Carbónica.
Los receptores alfa 1 se localizan en los vasos y el músculo dilatador del iris. Los receptores alfa 2 presentan dos localizaciones principales: a nivel presináptico y en los cuerpos ciliares.
La estimulación de los primeros tiene un efecto simpaticolítico con disminución de liberación de noradrenalina.
La estimulación de los segundos provoca disminución del cAMP con descenso de la producción de humor acuoso. La estimulación de los alfa 2 provoca, además, un incremento de la eliminación uveoesclerótica.
Los fármacos parasimpatomiméticos (Pilocarpina) provocan la contracción de los músculos y esfínter del iris y con ello aumentan el flujo trabecular.
Por lo que se refiere al sistema simpático, los receptores beta 2 se localizan en el epitelio no pigmentado de los cuerpos ciliares y su estimulación favorece la síntesis del cAMP con el consecuente aumento de la producción de humor acuoso; los receptores beta2 no actúan en la eliminación.
PIO: Volumen y Flujo del HA
> Volumen de la cámara anterior : 200 uL.
> Volumen de la cámara posterior : 60 uL.
> Producción de HA : 2,5 uL.
> Recambio de HA por minuto:
- 3 % del volumen de cámara posterior.
- 1 % del volumen de cámara anterior.
PIO Normal
Realmente no existe un PIO “normal” ó “anormal”. Son sólo términos Estadísticos. No dice nada de un paciente específico. Mientras más alta la PIO, mayor es probabilidad de desarrollar un daño Glaucomatoso del Nervio Óptico.
La PIO alta es el factor de riesgo principal pero no decisivo de desarrollar Glaucoma. Pero la PIO normal no descarta diagnóstico de Glaucoma.
La PIO normal podría definirse como la presión que no lleva a la neuropatía degenerativa de la cabeza del nervio óptico. El rango de normalidad va de 10 a 20 mmHg. Otras cosas a considerar son:
> Resulta de un balance dinámico entre producción y drenaje del HA.
> En condiciones normales son más o menos iguales.
> PIO promedio en población: 16 mmHg (+/- 2 mmHg).
> Presión de perfusión de las distintas estructuras oculares debe ser mayor que la PIO.
> PIO es mayor que la presión en cualquier otra parte del organismo (5 mmHg),
PIO Anormal
Dentro del contexto del Glaucoma: Es la PIO que nos lleva a producir un daño glaucomatoso en la Cabeza del Nervio Óptico. No es un valor absoluto.
PIO y su variación diaria
> Ritmo Circadiano.
> PIO más alta en la madrugada (7 AM).
> PIO más baja en la tarde (5 PM).
> Variación dentro del día, generalmente menor a 5 mmHg.
Factores que determinan la PIO
> La tasa de producción de humor acuoso por el cuerpo ciliar.
> La resistencia al flujo del acuoso a través del sistema de la malla trabecular – canal de Schlemm.
> El nivel de la presión venosa epiescleral.
Comentarios
Publicar un comentario