Miopía

Características de un ojo miope

> Un ojo miope no compensado ve mal de lejos, es decir, más allá de su punto remoto.

  

> Tiene una potencia refractiva excesiva para su longitud axial, o bien, al revés.

> Su foco imagen se encuentra por delante de la retina y su punto remoto es real, encontrándose por delante del ojo.

> Mientras más miopes es, el punto remoto está más cerca (El punto remoto de un ojo emétrope es el infinito).

> El punto próximo, punto más cercano que nuestro ojo es capaz de ver nítidamente. En un emétrope es de 30 – 40 cm. En un miope el punto próximo está más cerca de lo normal, se acerca las cosas para leer. 

Clasificación

> Miopía congénita. 

> Miopía axial: Mayor eje anteroposterior. 

> Miopía de curvatura: De córnea o de cristalino. 

> Miopía de índice: “n” de cristalino, HA, HV. 

> Desplazamiento del cristalino (Hacia adelante, disminuyendo la CA). 

Miopía de índice 

Se produce por una variación del índice de refracción (n) de los medios oculares. Teóricamente, puede estar producida por una disminución del índice de refracción corneal o su aumento en el cristalino. La disminución en la córnea es una situación muy poco frecuente siendo la causa más corriente de miopía de índice un aumento de la refracción del cristalino, que suele ser debida fundamentalmente a dos causas: 

1. Cataratas: Al empezar a formarse la opacidad o esclerosis del cristalino que origina las cataratas, puede producir un aumento del índice de refracción. 

2. Diabetes: Produce variaciones en la refracción debido a los cambios de concentración de sales en el cristalino y ocasionan una importante fluctuación de la refracción, pudiendo ésta variar más de 2,00 D. 

Miopía de curvatura 

  

Se produce como consecuencia de la disminución de los radios de curvatura de las superficies refractivas del globo ocular, por lo tanto, puede tener dos orígenes: 

  

1. Origen Corneal: Puede observarse en sujetos nacidos con un parto difícil, con rotura de la membrana de Descemet, como resultado del uso de Fórceps, etc. Otras alteraciones corneales como las queratitis, pueden ocasionar aumentos temporales de la miopía mientras que el queratocono (Ectasia corneal) también se asocia con un aumento de la miopía, pero sobre todo con fuertes cambios en el astigmatismo corneal. 

2. Origen Cristalineano: Las modificaciones en la curvatura del cristalino son raras. Suelen presentarse en sujetos con principio de cataratas o en diabéticos con mal control metabólico. Otras alteraciones como el lenticono, inflamaciones a nivel del músculo ciliar (Iridociclitis) o espasmos de acomodación se asocian con aumentos de miopía. El desplazamiento anterior del cristalino también produce un aumento de la miopía, que puede presentarse después de ciertos tipos de cirugía como, por ejemplo, del glaucoma. 

Miopía axial 

  

Se produce cuando la longitud del eje anteroposterior está aumentada, es decir el ojo es más grade de lo normal. 

Fig. 1 Elementos del globo ocular que intervienen en la fisiopatología de la miopía

Clasificación de la miopía según su edad

  

En función del momento de aparición de la miopía, ésta también se puede clasificar: 

  

1. Miopía congénita: Está presente en el nacimiento y persiste después del período de emetropización. Suele presentar valores elevados (- 10,00 D) con una prevalencia del 1% - 2%. 

2. Miopía de comienzo en la infancia: Aparece entre los 5 o 6 años y la pubertad o adolescencia. Es la miopía más común y su prevalencia aumenta con la edad, pasando del 2% a los 6 años hasta el 25% a los 20 años. 

3. Miopía de comienzo precoz en el adulto: Aparece desde los 20 a los 40 años. A los 40 años la prevalencia de la miopía se estima entre el 30% - 35% en Europa y EEUU. 

4. Miopía de comienzo tardío en el adulto: Aparece después de los 40 años y representa el menor porcentaje de todas las miopías. También puede aparecer como consecuencia de la aparición de cataratas que aumentan el índice de refracción del cristalino. 

Clasificación de la miopía según la clínica

 

Existen múltiples criterios para la clasificación de la miopía. Desde un punto de vista clínico existen diferentes clasificaciones. Una de ellas es la que divide las miopías en: 

1. Miopía simple: Son las miopías bajas, inferiores a 6,00 D que no van acompañadas de lesiones a nivel ocular. Tanto los componentes ópticos como la longitud axial del globo ocular aisladamente se encuentran dentro de los límites normales. También se le denomina como miopía de desarrollo o miopía fisiológica. Además, la AV es normal con la compensación, son las más comunes y se dividen en: 

          a. Miopía Baja: Va entre los – 0,25 D a – 3,00 D. 

          b. Miopía Media: Va entre los – 3,25 D a – 6,00 D. 

          c. Miopía alta: Va entre los – 6,00 D o más. 

2. Miopía Patológica: Miopías elevadas (Suelen ser mayores de 6,00 D) y progresivas, que se acompañan de lesiones oculares. Representan aproximadamente el 10% de todas las miopías. Términos como miopía magna, maligna, patológica o progresiva, suelen asociarse con miopías que aumentan rápidamente, incluso 4,00 D por año y se asocian con opacidades vítreas y alteraciones coriorretinianas. 

Otros autores (Castiella y Pastor, 1998) proponen su clasificación en cuatro categorías diferenciadas: 

  

1. Miopía congénita idiopática: Es una miopía elevada que aparece en el recién nacido, es poco frecuente, suele ser estacionaria y presenta valores superiores a 8,00 D. 

2. Miopía asociada a anomalías oculares: Aparece asociada a microftalmia, microfaquias, glaucomas congénitos, ectopsias del cristalino, degeneraciones tapeto – retinianas, retinopatía del prematuro. 

3. Miopía asociada a anomalías sistémicas: Se asocia principalmente con alteraciones como el síndrome de Down (El 30% son miopes), oftalmoplejías externas hereditarias y otras patologías. 

4. Miopía evolutiva: En este apartado se encuentra la mayor parte de las miopías patológicas en las que no existe asociación con alteración ocular o sistemática y se asocian con el desarrollo y progresan a lo largo de la vida. 

5. Miopía Nocturna: En bajos niveles de iluminación, la aberración cromática y esférica producen una miopía entre – 0,25 D a – 1,00 D, porque no relajamos la acomodación. 

6. Miopía instrumental (Acomodativa): Incapacidad de relajar la acomodación, por la sensación de proximidad de los objetos. La acomodación excesiva hace que se genere una miopía instrumental de cerca. Por ejemplo: El microscopio, el Lensómetro, el operador acomoda por proximidad, pero el instrumento tiene pensado el ocular para estar relajado y no acomodar. 

7. Pseudomiopía: El paciente se queja de sintomatología similar un miope de verdad. El paciente acepta todo lente "+", "-" o neutro. El paciente no relaja la acomodación en lejos, tiene unos lapsus de tiempo que ve mal y cuando se concentra ve todo bien. Necesita ejercicio para acomodación, no lentes. Se nota haciendo el ejercicio de leer y luego hacerlo mirar de lejos, luego al mirar no verá claro y cuando espera unos segundos, lo logrará. Sus signos son: 

          a. Refracción subjetiva y objetiva negativos. 

          b. Fallo en la relajación de la acomodación. 

          c. Fluctuaciones en la refracción subjetiva. 

          d. Enfermedades: Diabetes. 

  

8. Miopía Inducida: Por fármacos o por trabajo excesivo de cerca. 

Signos clínicos de la miopía

  

Los signos clínicos son manifestaciones objetivas que el explorador (Médico, optometrista, etc.) puede percibir con la observación del sujeto explorado. 

  

En la miopía simple el aspecto de los globos oculares es totalmente normal, no existen signos clínicos apreciables salvo que las pupilas pueden ser de hábito midriático y una alteración de la relación acomodación – convergencia, ya que, en mirada próxima, el esfuerzo acomodativo que tienen que realizar los miopes es menor que en emétropes, especialmente en la lectura sin corrección óptica. Típicamente, el sujeto miope entorna los párpados cuando está intentando mirar de lejos con el objeto de disminuir el diámetro pupilar y aumentar por tanto la profundidad de campo. 

  

En la miopía patológica, exteriormente, los ojos pueden aparecer prominentes (Exoftalmos) por el alargamiento del eje anteroposterior, si bien los signos más relevantes se encuentran explorando el fondo del ojo. 

  

Fondo de ojo en la miopía patológica

  

1. Creciente temporal o cono miópico: Papila de tamaño y apariencia normales, con una semiluna blanca en la zona temporal que puede aparecer pigmentada. Se produce porque al aumentar la longitud anteroposterior del globo ocular no todas las capas que lo conforman (Esclera, coroides y retina) se estiran por igual, y a nivel de la papila puede producirse una falta de coincidencia entre la salida del nervio óptico a través de la esclera y del orificio de la coroides. 

2. Atrofia circumpapilar: Es un agravamiento del creciente temporal. 

3. Alteraciones corio – retinianas: Aparecen zonas de atrofia coroidea por la distensión a la que se ve sometida la coroides. Se pueden observar los vasos de la coroides a través de la retina por estar esta última extremadamente adelgazada. 

4. Estafiloma posterior o ectasias de la esclera: Zonas en la que la retina y coroides han dejado al descubierto la esclera. 

5. Lesiones maculares: Producen una gran disminución de la agudeza visual. En ocasiones se producen hemorragias en la zona macular, y al absorberse la sangre queda una zona pigmentada que se conoce como mancha de Fuchs. 

6. Lesiones retinianas en la periferia: Que pueden dar lugar a desprendimientos de retina. Existen diferentes lesiones predisponentes al desprendimiento de retina como las degeneraciones en empalizada, baba de caracol, blanco con/ sin presión, microagujeros o desagarros, etc. 

7. Alteraciones del vítreo: Pueden producirse degeneraciones del cuerpo vítreo que dan lugar a licuefacciones, condensaciones y desprendimiento de vítreo posterior principalmente. 

8. Aparición de opacidades cristalineanas: Más precozmente que en ojos no miopes. 

Síntomas de la miopía simple

  

La miopía simple es pobre en síntomas comparada con la patología, pero hay una serie de síntomas comunes a ambas: 

  

> Disminución de la AV de lejos. 

> Fotofobia: Por la midriasis pupilar o por la dispersión de la luz en los medios oculares. 

  

Síntomas de la miopía patológica

  

> Disminución de la AV de lejos: Incluso con la mejor corrección óptica el sujeto con miopía patológica puede ver menos de la unidad. 

> Escotomas: Las lesiones a nivel retiniano, pueden causar alteraciones en el campo visual. Uno de los signos más típicos de la miopía magna es el agrandamiento de la mancha ciega. El creciente temporal se verá en un campo como un aumento de la mancha ciega hacia nasal. A nivel macular, la mancha de Fuchs se traduce como un escotoma macular, lo que finalmente produce un escotoma centrocecal, típico de estas lesiones. 

> Miodepsosias: Visión de “Moscas volantes”, debido a la degeneración del vítreo. 

> Metamorfopsias: Alteraciones de la función visual a nivel central que provocan que las líneas rectas se vean torcidas o deformadas (Rejilla de Amsler). 

> Disminución de la visión nocturna: Que no parece estar relacionada con la cuantía de la ametropía, pero sí con la agudeza visual. 

Compensación de la miopía

1. Gafas: Se recomiendan lente con tratamientos antirreflejantes y cristales reducidos para miopías moderadas o elevadas (≥ 4,00 D). En niños se aconsejan lentes de policarbonato “Irrompible”. En miopías elevadas es importante ajustar los centros ópticos con la distancia interpupilar para evitar efectos prismáticos y la distancia al vértice que puede afectar a la potencia de la lente. 

2. Lentes de contacto: Presentan una serie de ventajas ópticas frente a las gafas (Mayor campo visual, aumento del tamaño de imagen retiniana, etc.) y permiten la corrección de la anisometropía induciendo menos aniseiconia, etc. Por lo que son una opción muy interesante para la corrección de la miopía. También se propone su uso para el control y la reducción de la miopía.

Referencias

1. Martín Herranz, R. and Vecilla Antolínez, G. (2012). Manual de optometría. Madrid: Editorial Médica Panamericana.