Retinopatía diabética

Generalidades

La retinopatía diabética (RD) es una complicación crónica de la diabetes mellitus (DM) secundaria a la microangiopatía. Se clasifica en dos grandes grupos:

1. RD no proliferativa (RDNP), en la que existe una alteración vascular retiniana con fenómenos de aumento de la permeabilidad y de oclusión capilar.

2. RD proliferativa (RDP), que se caracteriza por la aparición de neovasos retinianos anómalos, junto con el desarrollo de tractos fibrosos.

Fig. 1 Retina sana vs RDNP y RDP

Etiología y prevalencia

Cuando los niveles de azúcar en la sangre son muy altos, durante largos períodos de tiempo, los capilares (Vasos sanguíneos pequeños) que suministran sangre a la retina pueden deteriorarse. Con el tiempo, estos vasos sanguíneos comienzan a filtrar líquidos y grasas, produciendo un edema (Hinzhazón). Eventualmente, una condición llamada isquemia puede ocurrir, durante la cuál los vasos sanguíneos pueden taparse. Estos problemas son señales de que hay una retinopatía diabética no proliferativa (RDNP).

La prevalencia descrita de la retinopatía diabética varía mucho en los distintos estudios, incluso entre poblaciones diabéticas contemporáneas del mismo país. Probablemente puede alcanzar el 40%. Es más frecuente en la diabetes tipo 1 que en la de tipo 2 y la visión corre peligro hasta en el 10% de los casos. La retinopatía diabética proliferativa (RDP) afecta al 5% - 10% de la población diabética. Los diabéticos tipo 1 presentan un riesgo mayor, con una incidencia en torno al 60% después de una evolución superior a 30 años.

Epidemiología

La RD es un fenómeno tardío en la evolución de la DM. Se requieren generalmente más de 10 años para que se desarrolle, pero en la DM tipo 2, puede estar presenta al diagnóstico, probablemente porque estos enfermos llevan años de evolución desconociendo su enfermedad.

Además constituye la causa más frecuente de ceguera legal irreversible en países industrializados en personas en edad laboral (25 - 75 años). El riesgo de ceguera es 25 veces mayor en los diabéticos que en la población normal. Tras 15 años de evolución de la RD, aproximadamente el 10% estarán ciegos y otro 10% tendrán una perdida visual grave (AV < o igual a 5/200) en dos visitas consecutivas con más de cuatro meses de intervalo entre ellas). La causa más frecuente de pérdida de visión en la RD es el edema macular (EM), seguido de la RDP.

Factores de riesgo

1. Tipo de DM y tiempo de evolución: Constituyen el principal factor de riesgo para el desarrollo de RD. El estudio WESDR (The Wisconsin Epidemiology Study od Diabetic Retinophaty) realizó un seguimiento a 4, 10 y 14 años a más de 10.000 diabéticos, tanto tipo 1 como tipo 2, analizando los factores sistémicos que influían en la progresión de la RD. Los resultados demostraron que la RD es excepcional en la DM I con menos de dos años de evolución de la enfermedad, y sin embargo estaba presente en el 20% de los sujetos con DM 2. Por otra parte, el riesgo de desarrollo de RD grave aumenta progresivamente con la duración de la enfermedad. Después de 15 años casi la totalidad de los pacientes con DM 1 tienen algún signo de RD. La diferencia entre DM 2 con o sin insulinoterapia no es explicable desde el punto de vista fisiopatológico, salgo que los enfermos con insulina tuvieran además un mayor tiempo de evolución. Aunque la insulina puede tener un comportamiento proliferativo en animales de experimentación, no lo ha demostrado en humanos. La RD es más frecuente y grave en los diabéticos tipo 1, ya que después de 20 años de evolución, el 50% presentan signos de RDP, a diferencia de los tipo 2 en los que sólo los encontramos en el 10%. Sin embargo el EM, supone la causa más frecuente de pérdida de visión, es más frecuente en diábeticos de tipo 2, especialmente en los tratados con insulina, pudiendo aparecer en el 5% al diagnóstico de la enfermedad.

2. Control de la glicemia: Es esencial en el diabético. Desde la aparición de los resultados de los estudios multicéntricos DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) y UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) tenemos evidencias de que el adecuado control glicémico retrara la aparición de RD (Prevención primaria), la progresión de la misma y la necesidad de tratamiento (Prevención secundaria), tanto en diabéticos tipo 1 como en diabéticos tipo 2.

3. Factores de riesgo cardiovascular (HTA y dislipidemia): Los niveles de tensión arterial, tanto sistólica como diastólica, están directamente relacionados con la RD especialmente con la RDP. Distintos estudios multicéntricos (UKPDS y WESDR) han demostrado una mayor prevalencia de HTA en diabéticos de larga evolución, así como que el control de la HTA retrasa la progresión de la RD. Sin embargo todavía es polémica de debate, si la HTA es causa en la RD, o es consecuencia de la microangiopatía siendo una manifestación más de la nefropatía diabética. Es bien conocido que pacientes diabéticos con estenosis carotídea presentan menor riesgo de RD en el ojo ipsilateral, y no un empeoramiento por isquemia, como sería de esperar, probablemente debido a una disminución de la tensión arterial distal a la estenosis. Estos estudios también han encontrado relación epidemiológica entre la RD y los niveles altos tanto de colesterol como de triglicéricos. También se ha estudiado que el tratamiento con atorvastatina estabiliza la AV y mejora el EM en pacientes con RD y dislipidemia.

4. Factores hormonales (Pubertad y embarazo): Los cambios hormonales de la pubertad favorecen el desarrollo de RD, siendo ésta en algunos casos resistente a la panfotocoagulación, que como veremos más tarde, constituye uno de los pilares básicos del tratamiento de la RD. Estos cambios hormonales parecen derivados de los altos niveles de IGF - 1 que podemos encontrar en estos pacientes. El IGF - 1 estimula la producción de diversos factores de crecimiento, que estimularían la proliferación del endotelio vascular. También en el embarazo, los cambios hormonales influyen en la progresión de la RD. Se ha demostrado in vitro que la progesterona puede inducir la producción de VEGF (Factor de crecimiento del endotelio vascular). El grado de empeoramiento depende fundamentalmente de la gravedad de la RD al comienzo del mismo. Por ello se requieren más controles fundoscópicos que en las no embarazadas, al menos una vez por trimestre.

5. Genéticos: Deben existir factores genéticos que en el momento se desconoce, y que condicionan que no todos los pacientes respondan por igual al tratamiento mediante control glucémico. Los estudios hasta el momento son contradictorios, si bien parecen estar relacionados con distintos antígenos HLA.

6. Otros factores sistémicos relacionados: La aparición de la nefropatía suele ser posterior a la de la retinopatía. Por elo, en el estudio WESDR se observó que en los pacientes en los que existía nefropatía tenían mayor riesgo de tener retinopatía avanzada. También se observó que el EM es más frecuente en pacientes que presentaban proteinuria. Otros estudios han descrito relación entre la anemia grave con un aumento del riesgo de RD grave. Además, el tratamiento de ésta con eritropoyetina facilita la reabsorción de los exudados duros retiniandos y mejora la AV. La hipoxemia e hipercapnia del síndrome de apnea del sueño, pueden ser las responsables del empeoramiento del EM en estos pacientes. El tratamiento del síndrome mejora el EM y retrasa la aparición de nuevos signos de isquemia retiniana.

7. Factores oculares: En general, cualquier patología que disminuya el consumo de oxígeno en la retina, protege de la RDP. Ejemplos de estas patología son el glaucoma, en el que disminuye el consumo de la células ganglionares de la retina, la miopía magna, en la que la reina además del adelgazamiento retiniano existe una disminución del consumo de oxígeno, y cualquier cicatriz coriorretiniana. En este hecho es en el que se basa el mecanismo terapéutico de la panfotocoagulación, que produciendo múltiples cicatrices periférica en la retina, disminuye el consumo de oxígeno, protegiendo de la progresión de RDP.

Fisiopatología y/o Patogenia

La base patogénica principal de la microangiopatía es el daño epitelial. Está en estudio la importancia de la neurodegeneración como posible mecanismo. La disfunción endotelial conlleva tanto fenómenos de alteración de la permeabilidad con extravasación secundaria, como fenómenos de alteración de la permeabilidad con extravasación secundaria, como fenómenos oclusivos, con la consiguiente isquemia. En el daño endotelial influyen cambios bioquímicos, anatómicos, fisiológicos y hematológicos.

La RD es predominantemente una microangiopatía en la que los pequeños vasos son particularmente vulnerables al daño causado por la hiperglicemia. Es probable que también sean importantes los efectos directos de la hiperglicemia en las células de la retina

1. Los mecanismos del daño celular son la acumulación intracelular de sorbitol, el estrés oxidativo debido al exceso de radicales libres, la acumulación de productos finales de la glucación avanzada y la activación en exceso de varias isoformas de la proteincinasa C. La alteración de la función de los canales iónicos es una característica precoz importante.

2. La capilaropatía se caracteriza por la muerte y pérdida de pericitos, engrosamiento de la membrana basal capilar, pérdida de células musculares lisas vasculares y proliferación de células endoteliales. También contribuyen las modificaciones hematológicas / reológicas, como las anomalías de eritrocitos y leucocitos, el aumento de la adhesión plaquetaria y el aumento de la viscosidad plasmática. La disfunción capilar se manifiesta por un aumento de la permeabilidad vascular (Fugas) y oclusiones.

3. La neovascularización se debe a la ausencia de perfusión capilar que provoca hipoxia retiniana, que puede evolucionar a neovascularización que se extiende en las zonas prerretiniana (RDP) e intrarretinianas (IRMA) son derivaciones que discurren por el interior de la retina, desde las arteriolas a las vénulas. Se supone que el crecimiento de neovasos está causado por el desequilibrio entre la elaboración de los factores angiogénicos y antiangiogénicos, en un supuesto intento de revascularizar la retina hipóxica.

Signos y síntomas

Por desgracia el paciente no suele ser consciente de la enfermedad hasta que el daño ya es irreversible. Los pricipales síntomas de esta enfermedad son:

> Visión borrosa.

> Pérdida gradual de la visión.

> Sombras o zonas de visión perdidas (Escotomas).

> Mala visión nocturna.

Clasificación

Exámenes y Hallazgos

Tratamiento y pronóstico

Bibliografía

1. American Academy of Ophthalmology. (2017). Causas de la Retinopatía Diabética. [online] Available at: https://www.aao.org/salud-ocular/enfermedades/retinopatia-diabetica-causas.

2. Kanski, J., Bowling, B., Nischal, K., Pearson, A. and Durán de la Colina, J. (2012). Oftalmología clínica. Barcelona: Elsevier.

3. Sabán Ruiz, J. (2009). Control global del riesgo cardiometabólico. [Madrid?]: Díaz de Santos.

4. Meseguer, L. (2017). Retinopatía diabética. Una enfermedad de la retina. [online] COC. Available at: http://www.coc.es/retina-retinopatia-diabetica/ [Accessed 4 Nov. 2017].