Trabeculoplastía con láser
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| Fig. 1 Trabeculoplastía con láser |
Generalidades
La Trabeculoplastía con láser (TPL) es una técnica en la que se aplica energía láser sobre la malla trabecular en forma de impactos separados, normalmente en la mitad del ángulo (180°) en cada tratamiento. Existen varias modalidades de TPL, como la de argón (TLA), la de diodo y la trabeculoplastía selectiva con láser (TSL).
Indicaciones
En el pasado, la TPL estaba indicada cuando era necesario reducir la PIO en un paciente con glaucoma con máximo tratamiento médico tolerado y ángulo abierto. Actualmente, la mayoría de los oftalmólogos siguen empezando el tratamiento con algún tipo de fármaco antes de pasar a la TPL, aunque esta puede considerarse como un primer escalón o un paso posterior en el tratamiento del glaucoma. Los pacientes que no toleren o no cumplan el abordaje médico inicial pueden ser candidatos a la TPL. La cuestión que deben responder el médico y el paciente es cuándo, en la evolución del glaucoma, es apropiado realizar un TPL.
El glaucoma Laser Trial (GLT) fue un ensayo clínico multicéntrico y aleatorizado que estudió la eficacia y la seguridad de la TLA como tratamiento alternativo a los fármacos tópicos en pacientes con diagnóstico nuevo de GPAA que no habían recibido tratamiento previo. Después de 2 años de seguimiento, el tratamiento inicial con TLA resultó ser tan eficaz como el farmacológico. Sin embargo, más de la mitad de los ojos tratados inicialmente con láser requirieron añadir uno o más fármacos para controlar la PIO durante el estudio. Además, los protocolos de medicación utilizados en este estudio no son los mismos que se emplean en la actualidad para el tratamiento del GPAA.
La TPL reduce la PIO en pacientes con GPAA, glaucoma pigmentario y síndrome de seudoexfoliación. Los ojos afáquicos y seudofáquicos pueden responder peor que los fáquicos. El control de la PIO no parece verse afectado por la posterior extracción de catarata. Cuando es eficaz, la TPL suele reducir la PIO un 20 - 25 %. La trabeculoplastía no sirve para tratar el glaucoma normotenso ni ciertos tipos de glaucoma, como el glaucoma uveítico.
Mecanismo
Se han propuesto diversos mecanismos de acción para el aumento de la facilidad de drenaje tras una TPL eficaz. El área tratada de la malla trabecular puede contraerse y hace que se tensen las zonas adyacentes. Las células trabeculares liberan mediadores químicos, concretamente interlucina 1 Beta y factor de necrosis tumoral alfa, que mejoran el drenaje de humor acuoso mediante la inducción de metaloproteasas de matriz específicas. Se ha sugerido un mecanismo distinto para la TSL, que actuaría selectivamente sobre las células endoteliales pigmentadas y, posiblemente, a través de la activación de macrófagos.
Contraindicaciones
Hay pocas contraindicaciones para la TPL en el tratamiento del GPAA si el ángulo es accesible. Esta técnica no está recomendada en pacientes con glaucoma inflamatorio, síndrome endotelial iridocorneal (EIC), glaucoma neovascular (GNV) o cierre angular por sinequias, asó como tampoco en casos de glaucoma infantil. Puede probarse la TPL en la recesión angular, aunque las alteraciones tisulares existentes pueden hacer que sea ineficaz. Otras contraindicaciones relativa de la TPL es la falta de efecto en el otro ojo. Si el ojo tiene una lesión avanzada y la PIO es alta, es dudoso que la TPL consiga disminuir la presión al nivel deseado.
Estudio preoperatorio
Como en cualquier operación oftalmológica, la evaluación preoperatoria de la TPL debe incluir una historia ocular y general completa, así como una exploración exhaustiva del ojo. Hay que prestar especialatención al examen del campo visual, a la gonioscopía y al estudio del nervio óptico. El ángulo debe observarse abierto en la gonioscopía. Para que la TPL sea eficaz, se requiere que haya algo de pigmento visible en el ángulo y determinar el grado de pigmentación a la potencia empleada. Cuanto más pigmentada esté la malla trabecular, menor energía se requerirá para obtener el efecto deseado, tanto en la TPL de argón como en la selectiva.
Técnica
En la técnica con láser de argón, se enfoca un haz de láser de 50 μm y 0,1 segundo de duración a través de una lente de gonioscopía en la unión de la malla trabecular anterior no pigmentada y la parte posterior pigmentada. El tratamiento en la malla trabecular posterior tiende a producir inflamación, dispersión de pigmento, aumento prolongado de la PIO y sinequias anteriores periféricas (SAP). La potencia (300 - 1.000 mW) se ajustará para conseguir el punto final buscando; un blanqueamiento de la malla trabecular o la formación de pequeñas burbujas. Si se forma una burbuja grande, deberá reducirse la potencia. En la descripción original de la TPL, se aplicaba energía láser a toda la circunferencia (360°) de la malla trabecular. Hay pruebas de que en muchos pacientes se consigue una reducción suficiente de la PIO con menor riesgo de hipertensión inicial si solo se trata la mitad de la circunferencia (180°), usando aproximadamente 40 - 50 disparos en los 180°.
La técnica con láser de diodo es similar, con una lente de gonioscopía, se enfoca un haz de láser de 75 μm de una duración de 0,1 segundo a una potencia de 600 - 1.000 mW.
La TSL es una técnica aprobada por la FDA (Food and Drug Administration) en la que el láser actúa sobre la melanina intracelular. Se utiliza un láser Nd: YAG Q - switched con tamaño de punto de 400 μm con duplicación de frecuencia (532 nm) que emite 0,4 - 1 mJ de energía durante 0,3 ns. Los resultados parecen indicar que es una técnica segura y eficaz, con resultados sobre la PIO similares a los obtenidos con la TLA. Los trabajos preliminares también apuntan a que esta intervención puede repetirse, aunque datos más recientes lo cuestionan. Los estudios histológicos han demostrado que se produce una menor lesión coagulativa y menos cambios estructurales de la malla trabecular tras la TSL que con la TLA. se están llevando a cabo estudios a largo plazo y de retratamientos para clasificar y confirmar los hallazgos preliminares.
Complicaciones
La complicación más importante de la TPL es un aumento temporal de la PIO, que aparece en cerca del 20% de los pacientes. Se ha informado de que la PIO puede elevarse hasta 50 - 60 mmHg, aumento transitorio que puede causar daño adicional al nervio óptico. La hipertensión es menos frecuente cuando solo se tratan 180° del ángulo en una sesión.
Las elevaciones de la PIO son especialmente preocupantes en pacientes con excavación papilar avanzada. Suelen ocurrir en las primeras 1 - 4 horas tras el tratamiento, y hay que vigilar estrechamente a todos los pacientes. Se ha demostrado que el uso asociado de apraclonidina al 1 % o de brimonidina al 0,2 % previene la hipertensión postoperatoria. Otros fármacos que pueden abolir los picos de presión serían los beta bloqueantes, la pilocarpina y los inhibidores de la anhidrasa carbónica (IAC). Los agentes hiperosmóticos y los IAC orales pueden ser útiles en ojos con aumentos de PIO que no respondan a los agentes tópicos.
Puede haber una iritis leve tras la TPL, algunos oftalmólogos prescriben por sistema antiinflamatorios durante 4 - 7 días, mientras que otros solo lo hacen si aparece inflamación. Otras posibles complicaciones de la TPL serían hipema, formación de SAP y, raramente, un aumento mantenido de la PIO que requiere cirugía filtrante.
Resultados y seguimiento a largo plazo
Deben dejarse pasar 4 - 6 semanas antes de valorar el efecto completo y decidir si se requiere realizar un tratamiento adicional. Aproximadamente el 80 % de los pacientes con glaucoma de ángulo abierto no controlado médicamente experimentarán una disminución de la PIO durante un mínimo de 6 - 12 meses tras la TPL. Los datos a largo plazo han mostrado que el 50 % de los pacientes que responden inicialmente conservan una PIO significativamente más baja 3 - 5 años después del tratamiento. A los 10 años, la tasa de éxito se mantiene en un 30 %. Se obtienen mejores resultados en pacientes de edad avanzada con GPAA y en el glaucoma seudoexfoliativo. Los ojos con glaucoma pigmentario pueden mostrar un descenso inicial de la PIO, pero al continuar la liberación de pigmento, puede reaparecer la hipertensión ocular.
La elevación de la PIO puede recurrir en algunos pacientes meses o años después de haber estado controlada. Puede ser útil repetir en algunos pacientes el tratamiento con láser, sobre todo si no se había tratado anteriormente todo el ángulo. El retratamiento de un ángulo que había sido tratado por completo (Unos 80 - 100 impactos en 360°) se acompaña de una menor tasa de éxitos y una mayor frecuencia de complicaciones que el tratamiento inicial. Si la TPL no consigue controlar la PIO, hay que plantearse realizar una trabeculectomía.
Cirugía incisional para glaucomas de ángulo abierto
Generalidades
La cirugía incisional está indicada en el glaucoma de ángulo abierto cuando la PIO no puede mantenerse mediante tratamiento no quirúrgico a un nivel suficientemente bajo como para evitar que empeore la lesión del nervio óptico o la pérdida del campo visual. El glaucoma puede estar mal controlado por diversos motivos:
Antes de la cirugía, debe disminuirse la PIO tanto como se pueda hasta niveles normales para reducir el riesgo de hemorragia coroidea expulsiva. Debe retirarse el tratamiento con antiagregantes plaquetarios y controlar la hipertensión arterial.
Hay que informar a los pacientes del propósito y de las expectativas de la cirugía; detener o retrasar la pérdida visual progresiva causada por su glaucoma. Deben comprender que, en si misma, la cirugía de glaucoma rara vez mejora la visión y que pueden seguir teniendo que usar fármacos hipotensores postoperatoriamente, que la cirugía puede fracasar por completo, que pueden sufrir una pérdida de visión como consecuencia de la operación y que el glaucoma puede progresar a pesar de que la cirugía tenga éxito.
Es importante señalar que un paciente con pérdida de campo visual muy avanzada o que invada la fijación tiene riesgo de perder la agudeza visual central después de una operación quirúrgica. La causa más común de pérdida de agudeza visual tras la trabeculectomía es la catarata. Otras posibles causas son la maculopatía hipotónica y el edema macular cistoide. Puede observarse pérdida de campo visual central en ausencia de otras explicaciones (Extinción o wipe - out), pero es raro. La edad avanzada, el campo visual preoperatorio con hemiafectación de la fijación y la hipotonía postoperatoria precoz son factore de riesgo para la extinción central. La elevación postoperatoria precoz y no detectada de la PIO también puede asociarse a esta complicación. La infección de la ampolla y la endoftalmitis pueden presentarse mucho tiempo después de la operación y también pueden dar lugar a pérdida de visión.
Técnica de la trabeculectomía
Es esencial conocer la anatomía interna y externa de la región límbica para llevar a cabo la cirugía incisional correctamente. La trabeculectomía es una operación filtrante de espesor parcial protegida que consiste en la extirpación de un bloque de tejido corneal periférico debajo de un tapete escleral. Éste da más consistencia y limita la salida de humor acuoso, por lo que reduce las complicaciones asociadas a hipotonía precoz como atalamia, catarata, desprendimiento coroideo seroso o hemorrágico, edema macular y edema de papila.
Debido a la baja incidencia de complicaciones postoperatorias, la trabeculectomía es la cirugía filtrante más realizada. El uso de antifibróticos como la mitomicina C (MMC) y el 5 - fluorouracilo (5 - FU), así como las suturas liberableso la suturólisis con láser (SLL) prolongan la vigencia de las operaciones protegidas, consiguen PIO más bajas y evitan algunas de la complicaciones asociadas a las intervenciones de espesor total.
El éxito en la trabeculectomía consiste en reducir la PIO para evitar o controlar las complicaciones. A diferencia de la cirugía de catarata, el éxito de la trabeculectomía a menudo depende de un correcto y oportuno tratamiento postoperatorio para influir en el funcionamineto de la fístula. El objetivo de esta operación es la cicatrización completa de las heridas epitelial y conjuntival pero con cicatrización incompleta de la herida escleral.
La trabeculectomía puede dividirse en varias etapas básicas:
> Exposición: Se rota el ojo hacia abajo con una sutura de tracción corneal o límbica para conseguir una excelente exposición de la conjuntiva y del limbo superior, lo que puede ser muy útil si se realiza un colgajo conjuntival con base en el limbo. El punto de tracción del recto superior tiene el mismo efecto, pero con más probabilidad de causar ptosis postoperatoria y hemorragia subcojuntival. El blefaroestato debe justarse para que no presione sobre el globo ocular.
> Incisión conjuntival: Tradicionalmente, la trabeculectomía se realizaba en la posición de las 12 horas o en uno de los cuadrantes superiores, según las preferencias del cirujano. Con el uso de agentes antiproliferativos, se recomienda que la ampolla y disestesia. Puede usarse una técnica con colgajo conjuntival de base en el fórnix o en el limbo. Cada técnica tiene sus ventajas e inconvenientes. El colgajo de base en el fórnix es más fácil de crear, pero requiere una sutura muy cuidadosa para conseguir un cierre hermético al final de la intervención. La ventaja de este colgajo es la creación de la cicatriz subconjuntival por delante del tapete escleral, lo que favorece el flujo hacia atrás del humor acuoso y una ampolla de drenaje más posterior. El colgajo conjuntival de base en el limbo es técnicamente más complicado, pero permite un cierre seguro lejos del limbo. La incisión debe situarse 8 - 10 mm por detrás del limbo, con cuidado de evitar el tendón del músculo recto superior. La ventaja de este colgajo es la menor probabilidad de que se produzcan fugas; su desventaja es la inducción de cicatrización subconjuntival por detrás del tapete escleral, lo que impide el flujo posterior del humor acuoso y favorece la formación de una ampolla más cercana al limbo.
> Tapete escleral: El tamaño y la forma exactos del tapete no parecen importantes. Más bien, es la relación del tapete con la esclerostomía subyacente lo cual opone resistencia al drenaje. Aunque el diseño del tapete varía según las preferencias del cirujano, una técnica habitual consiste en crear un colgajo triangular, trapezoidal o rectangular de 3 - 4 mm. Si se usa un colgajo conjuntival de base en el fórnix, es menor no disecar el tapete anteriormente hasta la córnea transparente, ya que esta disección anterior facilita la fuga postoperatoria precoz. En sentido estricto, el término trabeculectomía es incorrecto, ya que la operación suele consistir en una queratectomía posterior periférica, más que en la extracción de malla trabecular. No sirve de nada extender el bloque hacia atrás a la esclerótica y, además, aumenta el riesgo de hemorragia de la raíz del iris o el cuerpo ciliar.
> Paracentesis: Para que el cirujano pueda controlar la cámara anterior, debe realizar una paracentesis. Así, puede instilar solución salina balanceada (SSB) o viscoelástico y comprobar intraoperatoriamente la permeabilidad del sitio de filtración. La SSB se instila a través de la paracentesis y se añaden suturas al tapete escleral hasta que el flujo sea mínimo. Cuando ocurre una atalamia postoperatoria, la parecentesis previa permite reformar la cámara de manera mucho más segura que si se tiene que crear una nueva en un ojo con la cámara plana.
> Esclerostomía: La esclerostomía suele realizarse con un trépano, aunque también puede cortarse el bloque con un cuchillete fino. Normalmente, el drenaje de humor acuoso no se ve limitado por el tamaño de la esclerostomía. Un agujero muy pequeño puede drenar más humor acuoso del necesario para controlar la PIO. Sin embargo, la esclerostomía debe tener el tamaño suficiente para que no quede obstruida por el iris, aunque no tan grande que no pueda ser cubierta completamente por el tapete escleral, Un mayor solapamiento, un tapete más grueso o suturas más apretadas suelen asociarse a menor flujo, y viceversa.
> Iridectomía: Se practica una iridectomía para reducir el riesgo de que el iris ocluya la esclerostomía, sobre todo en ojos fáquicos, y para evitar el bloqueo pupilar. Hay que tener cuidado de no amputar los procesos ciliares ni lesionar las fibras zonulares o la hialoides anterior.
> Cierre del tapete escleral. Con la introducción de la SLL y las suturas liberales, muchos cirujanos cierran el tapete de forma apretada, con lo que reducen el riesgo de aplanamiento postoperatorio de la cámara anterior. Después de algunos días o semanas, puede recurrirse a estas técnicas para favorecer el drenaje. Es importante comprobar la integridad del tapete esclerar antes de cerrar la conjuntiva. Si se usa MMC, debe ajustarse la tensión y el número de suturas para que no haya casi flujo espontáneo. Para garantizar que la trabeculectomía seguirá funcionando tras el ajuste de las suturas, el cirujano debe comprobar el flujo, normalmente deprimiendo suavemente el labio escleral posterior.
> Ajuste del flujo: Antes de cerrar la conjuntiva, el cirujano debe ajustar el flujo por el tapete colocando suturas adicionales o retirándolas. Cuando se usa MMC, el ajuste del número y de la tensión de las suturas puede ser insuficiente para evitar el aplanamiento de la cámara anterior y la hipotonía postoperatorios; por eso, es importante reducir el flujo al mínimo antes de proceder al cierre conjuntival.
Antifibróticos
La aplicación de sustancias antifibróticas como el 5 - FU y la MMC ha conseguido una mayor tasa de éxito y PIO más bajas después de la trabeculectomía, aunqeu a costa de un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias, por lo que estos agentes no deben ser usados de forma indiscriminada. Hay que tener mucho cuidado al aplicarlos en trabeculectomías primarias de pacientes jóvenes miopes, debido al mayor riesgo de que aparezca una maculopatía hipotónica.
El análogo pirimidínico 5 - FU inhibe la proliferación de fibroblastos y ha demostrado ser eficaz para disminuir la cicatrización conjuntival tras cirugía filtrante. Esta sustancia sufre una conversión intracelular al desoxinucleótido activo 5 - Fluor - 2´ - desoxiuridina 5´ - monofosfato (FdUMP), que interfiere en la síntesis de ADN por su acción sobre la timidilato - sintetasa.
Aunque originalmente se recomendó para grupos de pacientes con alto riesgo, como aquellos con ojos afáquicos o seudofáquicos, GNV o antecedentes de cirugías fallidas, ahora muchos cirujanos lo usan de forma sistemática. El 5 - FU (50 mg / ml en una esponja quirúrgica) puede usarse de forma intraoperatoria de modo similar a como se describe a continuación para la MMC. Los regímenes de administración postoperatoria varia según la respuesta cicatricial observada. Pueden inyectarse dosis individuales de 5 - 10 mg en 0,1 - 0,5 cm cúbicos. Debe ajustarse la dosis total a la respuesta observada y a la toxicidad corneal. Los defectos epiteliales corneales son una complicación frecuente que obliga a suspender las inyecciones de 5 - FU. El sitio de la inyección también puede variar desde 180° o bien adyacente a la ampolla con el fórnix superior. El 5 - FU es muy alcalino, y debe evitarse inyectarlo cerca del tapete escleral para reducir el riesgo de exposición intraocular.
La MMC es un compuesto antibiótico - antineoplásico de origen natural que deriva del Streptomyces caespitosus. Actúa como un agente alquilante tras su activación enzimática que da lugar al entrecruzamiento del ácido desoxirribonucleico (ADN). La MMC es un potente antifibrótico. Normalmente, se administra de forma intraoperatoria colocando una esponja quirúrgica empapada en MMC dentro del espacio subconjuntival en contacto con la zona de la essclerótica donde se planea ubicar la trabeculectomía.
Las concentraciones usadas actualmente suelen oscilar entre 0,1 y 0,5 mg /ml aplicadas de 30 segundos a 5 minutos. La mayoría de los cirujanos recurren a las concentraciones mayores durante menos tiempo, o viceversa. Se dispone de pocos datos para comparar estos regímenes, y la mayoría de los cirujanos incrementan la concentración o la duración según los factores de riesgo de fracaso de la trabeculectomía. La MMC es tóxica y muy mutágena, por lo que debe evitarse la exposición intracameral.
Manejo del colgajo
Las técnicas que permiten un cierre incial más estanco del tapete escleral ayudan a evitar la hipotonía postoperaroa precoz. Dos de estas técnicas son el cierre del colgajo con suturas liberales o la colocación de puntos adicionales que pueden cortarse postoperatoriamente para faciliar la salid de humor acuoso tras la trabeculectomía. En la SLL, se comprime la conjuntiva con una lente de gonioscopía de Zeiss o una lente especial para suturólisis (Por ejemplo, las de Hoskins, Ritch, Mandelkorn o Blumenthal) y se rompe la sutura de nailon elegida con un solo disparo de láser de argón (Ajustado a 300 - 600 mW con una duración de 0,02 - 0,1 segundos con un tamaño del impacto de 50 - 100 μm). Es importante evitar crear una quemadura de todo el espesor de la conjuntiva, para lo cual es preciso seleccionar disparos más cortos y evitar las zonas con sangre o pigmento. La filtración mejora sobre todo si la lisis o la liberación de suturas se completan antes de 2 semanas o antes de que aparezca fibrosis del colgajo. Este período puede prolongarse varios meses si se han usado antifibróticos.
Consideraciones postoperatorias en la cirugía filtrante
El éxito de la cirugía de glaucoma depende de un correcto cuidado postoperatorio. De entrada, suelen administrarse corticoesteroides tópicos de forma intensiva (No menos de cuatro veces al día), que se van reduciendo según la evolución clínica. También pueden usarse antibióticos tópicos, ciclopléjicos (Atropina) o midriáticos (Fenilefrina). Los corticoesteroides tópicos se retirarán en función de grado de hiperemia conjuntival, que puede mantenerse 2 meses o más y no según la reacción visible en cámara anterior, que suele desaparecer antes. Por lo general, no se recomienda el uso a largo plazo de antibióticos profilácticos. Las trabeculectomías requieren un tratamiento postoperatorio precoz intensivo, y a menudo es necesario acudir a la consulta durante el primer mes (Una vez a la semana o más). Durante este período, es frecuente tener que realizar masajes de la ampolla, inyecciones de 5 - FU y lisis o retirada de suturas. A la inversa, si existe hipotonía, no debe pasar desapercibida durante mucho tiempo.
Complicaciones de la cirugía filtrante
Las de la ampolla pueden presentarse de forma precoz (Antes de 3 meses) o tardíamente (Más de 3 meses después de la intervención). Entre las complicaciones precoces se encuentran las fugas de la herida y la hipotonía, el aplanamiento parcial o total de la cámara anterior y los desprendimientos serosos o hemorágicos ciliocoroideos. Entre las complicaciones tardías están la endoftalmitis y la fuga por la ampolla, la hipotonía ocular y la maculopatía o hemorragia coroidea asociadas, el fracaso de la ampolla, las ampollas colgantes o dolorosas, la ptosis o la retracción palpebral. La ampolla filtrante puede presentar fugas, causar Dellen ocreer tanto que estorbe el movimiento del párpado o se extienda sobre la córnea, lo que dificultaría la visión o causaría irritación. Las ampollas también pueden encapsularse o fibrosarse, con el consiguiente aumento de la PIO. Las de filtración son dinámicas, ya que evolucionan con el tiempo, por lo que deben ser vigiladas. Hay que informar a todos los pacientes de los signos de alarma de endoftalmitis y advertirles que deberán acudir inmediatamente al oftalmólogo si presentan ojo rojo u otros signos de infección.
La endoftalmitis tardía por la ampolla es una complicación potencialmente devastadora de la cirugía filtrante. Se ha comunicado que la incidencia de endoftalmitis postoperatoria asociada a cirugía de glaucoma con o sin antifibróticos estaría entre el 0,06 y el 13,2 %. Los factores de riesgo para endoftalmitis por la ampolla son blefaritis o conjuntivitis, traumatismo ocular, obstrucción nasolagrimal, uso de lentes de contacto, fuga crónica de la ampolla, sexo masculino y edad joven. La trabeculectomía realizada en el limbo inferior se asocia a un riesgo mucho mayor de endoftalmitis que la situada en el superior. El uso de coadyuvante de antifibróticos como 5 - FU y MMC se ha asociado a un mayor riesgo de endoftalmitis, quizá porque estas ampollas a menudo tienen paredes finas y avasculares. Los pacientes pueden presentar blebitis con endoftalmitis.
La hipotonía tras cirugía de filtración suele deberse a filtración excesiva a través del tapete escleral. La fuga por la ampolla puede ser una manifestación de hiperfiltración, aunque este escape no sea la causa principal de la hipotonía. La fuga de humor acuoso por una ampolla filtrante puede aparecer como complicación precoz o tardía. Las fugas precoces suelen estar relacionadas con el cierre de la herida. Todo cirujano que realice cirugía filtrante debe ser familiarizado con las técnicas de drenaje coroideo y reformación de la cámara anterior, ya que existe el riesgo de que aparezca atalamia secundaria a drenaje excesivo y desprendimiento coroideo secundario. El líquido supracoroideo se drena a través de una o más esclerotomías posteriores, al tiempo que se profundiza la cámara por una paracentesis. Las fugas tardías aparecen con más frecuencia en operaciones fistualizantes de espesor total, como la esclerotomía del labio posterior, o con el uso de antifibróticos. Las fugas de la ampolla que no se corrijan pueden dar lugar a complicaciones peligrosas para la visión, como aplanamiento de la cámara anterior, formación de SAP, cataratas, descompensación corneal, desprendimiento coroideo, hemorragia supracoroidea, endoftalmitis y maculopatía hipotónica. Las manifestaciones clínicas de esta última consisten en pérdida de visión, edema papilar y de retina, y pliegues radiales en la mácula.
La ampolla puede fracasar después de la cirugía filtrante. Los ojos con ampollas que dejan de funcionar muestran menor altura de la ampolla, aumento del grosor de su pared, vascularización, pérdida de microquistes conjuntivales y elevación de la PIO. Entre los factores de riesgo para el fracaso de la ampolla se encuentran neovascularización del segmento anterior, raza negra, afaquia, fracasos previos de operaciones filtrantes, uveitis, cirugía de catarata previa y edad joven. El tratamiento inicial de las ampollas en vías de fracaso suele consistir en masaje digital y fármacos antiglaucomatosos. En los ojos que no responden a este abordaje, la revisión transconjuntival con aguja puede restaurar el flujo de humor acuoso.
El uso de lentes de contacto con una ampolla de filtración plantea problemas especiales. Las lentes de contacto pueden ser difíciles de adaptar en presencia de una ampolla o pueden apoyarse en la misma, causando molestias y aumentando el riesgo de infección. Existen otras alternativas en pacientes con miopía alta que requieran una trabeculectomía y no deseen llevar gafas. Puede realizarse una operación refractiva como queratectomía fotorrefractiva (QFR), queratomileusis in situ con láser (LASIK, del inglés Laser in situ keratomileusis) o implantación de anillos intracorneales antes de la trabeculectomía. La extracción del cristalino transparente (Antes o después de la trabeculectomía o bien combinada con ella) es controvertida. En algunas circunstancias, pueden usarse lentes de contacto blandas o duras bajo estrecha supervisión después de una trabeculectomía. El uso de lentes de contacto suele ser más razonable en pacientes a los que se le implanta un dispositivo de drenaje de humor acuoso que tras una trabeculectomía. Cuando la cirugía filtrante inicial no consigue controlar el glaucoma y tampoco lo hace la reanudación del tratamiento médico, puede estar indicado revisar la operación inicial, repetir la cirugía filtrante en otro sitio, implantar un dispositivo de drenaje o incluso realizar una técnica ciclodestructiva.
Esclerotomía de espesor total
En el pasado, las operaciones filtrantes de espesor total se realizadan extirpando un bloque de tejido limbico mediante un trépano, láser o cauterio. Estas intervenciones conllevaban un gran riesgo de hipotonía y endoftalmitis, por lo que actualmente están en desuso.
Cirugía de catarata y filtrante combinadas
Tanto la catarata como el glaucoma son enfermedades cuya incidencia aumenta con la edad, por lo que no es sorprende que muchos pacientes con glaucoma terminen presentando cataratas de forma natural o por los efectos del tratamiento antiglaucomatoso.
Indicaciones
La cirugía de catarata suele combinarse con la trabeculectomúa en las siguientes situaciones:
> Cuando es necesario extraer la catarata a un ojo glaucomatoso con excavación avanzada y gran pérdida de campo visual.
> Cuando es necesario extraer la catarata a un ojo glaucomatoso que requiere fármacos para controlar la PIO pero con mala tolerancia.
> Cuando es necesario extraer la catarata en un ojo glaucomatoso que necesita múltiples fármacos para controlar la PIO.
La tasa de éxitos de la cirugía combinada en cuanto a control de la PIO es reducida. Por eso, en el glaucoma incontrolado, la cirugía combinada suele realizar solo en circunstancias concretas, como un glaucoma por cierre angular primario que no se controla con fármacos o tras una iridectomía con láser cuando es dudoso que la cirugía aislada de catarata consiga controlar la PIO y la trabeculectomía aislada sería peligrosa. El número exacto de agentes que se considera "Múltiples fármacos" varía según el cirujano y cada paciente. Muchos cirujanos realizan la trabeculectomía asociada a cirugía de catarata cuando la PIO es estable, pero el paciente se pone dos o tres colirios hipotensores. El objetivo en estos casos es evitar problemas perioperatorios por el aumento de la PIO y conseguir una reducción a largo plazo en el número de fármacos requeridos. Sin embargo, muchos cirujanos operarían solo de catarata a un paciente que controlara su PIO con un solo fármaco, con excavación de leve a moderada y apenas pérdida de campo visual.
Contraindicaciones relativas
Debe evitarse la cirugía combinada de catarata y filtrante en las siguientes situaciones, en las que es preferible operar solo de glaucoma:
> Glaucomas que requieran una PIO objetivo muy baja.
> Glaucoma avanzado con PIO incontralada y necesidad inmediata de una reducción importante de la PIO.
Consideraciones
Una operación combinada puede evitar el pico postoperatorio de la PIO. Los procedimientos combinados suelen ser menos eficaces que las intervenciones filtrantes aisladas para controlar la PIO a largo plazo, aunque, si se combina la facoemulsificación por pequeña incisión y una trabeculectomía con agentes antifibróticos, parece que la tasa de éxito es mayor que con la cirugía de glaucoma, combinada con extracción extracapsular de catarata. En los pacientes en los que el glaucoma es una amenaza inminente para la visión, suele realizarse primero la cirugía filtrante aislada. La suspensión postoperatoria de los mióticos, si se estaban empleando, suele bastar para aumentar la agudeza visual y demorar así la extracción de la catarata con implantación de lentes intraoculares (LIO).
Hay varios problemas clínicos en los pacientes con catarata y glaucoma simultáneos. El tratamiento médico del glaucoma puede inducir miosis crónica, y el cirujano debe operar con una pupila pequeña. Los pacientes con síndrome de exfoliación a menudo presentan debilidad zonular, y la vitreorragia es más frecuente en dichos ojos complicados. Como ante cualquier operación, deben comentarse al paciente los riesgos, los beneficios y las alternativas terapéuticas.
Técnica
Se emplean diversos métodos para operar simultáneamente la catarata y el glaucoma, asunto sobre el que se ha seguido debatiendo tras la aparición de la facoemulsificación por pequeña incisión en córnea transparente. La cirugía combinada con facoemulsificación por una sola entrada era la técnica más extendida cuando se realizaban túneles esclerales, pero después se polarizó la cirugía por dos vías con extracción de catarata por córnea transparente y trabeculectomía estándar. La PIO se controla mejor a largo plazo mediante cirugía combinada de glaucoma y catarata que solo con extracción de catarata. En los pacientes con la PIO controlada médicamente, la facoemulsificación aislada por córnea transparente puede ser la opción más apropiada. Como no se altera la conjuntiva ni la esclerótica, no hay motivo para hacer, de paso, una trabeculectomía. Es más, más tarde puede realizarse una trabeculectomía estándar si estuviera indicada. Aunque hay pocos datos que comparen los resultados a largo plazo con estos diferentes abordajes, es razonable que el cirujano opere la catarata con la que sea su técnica de elección, ya que la principal indicación de la cirugía es la presencia de las cataratas.
Bibliografía
1. Muñoz Negrete, F. (2013). Glaucoma. Barcelona: Elsevier.
2. Mejias, L. (2017). Trabeculoplastia selectiva con laser - Dr. Luis Fernando Mejía - Oftalmólogo Medellín - Colombia. [online] Lfmejia.com. Available at: http://www.lfmejia.com/procedimientos-no-quirurgicos/glaucoma-laser/trabeculoplastia-selectiva-con-laser.
En la técnica con láser de argón, se enfoca un haz de láser de 50 μm y 0,1 segundo de duración a través de una lente de gonioscopía en la unión de la malla trabecular anterior no pigmentada y la parte posterior pigmentada. El tratamiento en la malla trabecular posterior tiende a producir inflamación, dispersión de pigmento, aumento prolongado de la PIO y sinequias anteriores periféricas (SAP). La potencia (300 - 1.000 mW) se ajustará para conseguir el punto final buscando; un blanqueamiento de la malla trabecular o la formación de pequeñas burbujas. Si se forma una burbuja grande, deberá reducirse la potencia. En la descripción original de la TPL, se aplicaba energía láser a toda la circunferencia (360°) de la malla trabecular. Hay pruebas de que en muchos pacientes se consigue una reducción suficiente de la PIO con menor riesgo de hipertensión inicial si solo se trata la mitad de la circunferencia (180°), usando aproximadamente 40 - 50 disparos en los 180°.
La técnica con láser de diodo es similar, con una lente de gonioscopía, se enfoca un haz de láser de 75 μm de una duración de 0,1 segundo a una potencia de 600 - 1.000 mW.
La TSL es una técnica aprobada por la FDA (Food and Drug Administration) en la que el láser actúa sobre la melanina intracelular. Se utiliza un láser Nd: YAG Q - switched con tamaño de punto de 400 μm con duplicación de frecuencia (532 nm) que emite 0,4 - 1 mJ de energía durante 0,3 ns. Los resultados parecen indicar que es una técnica segura y eficaz, con resultados sobre la PIO similares a los obtenidos con la TLA. Los trabajos preliminares también apuntan a que esta intervención puede repetirse, aunque datos más recientes lo cuestionan. Los estudios histológicos han demostrado que se produce una menor lesión coagulativa y menos cambios estructurales de la malla trabecular tras la TSL que con la TLA. se están llevando a cabo estudios a largo plazo y de retratamientos para clasificar y confirmar los hallazgos preliminares.
Complicaciones
La complicación más importante de la TPL es un aumento temporal de la PIO, que aparece en cerca del 20% de los pacientes. Se ha informado de que la PIO puede elevarse hasta 50 - 60 mmHg, aumento transitorio que puede causar daño adicional al nervio óptico. La hipertensión es menos frecuente cuando solo se tratan 180° del ángulo en una sesión.
Las elevaciones de la PIO son especialmente preocupantes en pacientes con excavación papilar avanzada. Suelen ocurrir en las primeras 1 - 4 horas tras el tratamiento, y hay que vigilar estrechamente a todos los pacientes. Se ha demostrado que el uso asociado de apraclonidina al 1 % o de brimonidina al 0,2 % previene la hipertensión postoperatoria. Otros fármacos que pueden abolir los picos de presión serían los beta bloqueantes, la pilocarpina y los inhibidores de la anhidrasa carbónica (IAC). Los agentes hiperosmóticos y los IAC orales pueden ser útiles en ojos con aumentos de PIO que no respondan a los agentes tópicos.
Puede haber una iritis leve tras la TPL, algunos oftalmólogos prescriben por sistema antiinflamatorios durante 4 - 7 días, mientras que otros solo lo hacen si aparece inflamación. Otras posibles complicaciones de la TPL serían hipema, formación de SAP y, raramente, un aumento mantenido de la PIO que requiere cirugía filtrante.
Resultados y seguimiento a largo plazo
Deben dejarse pasar 4 - 6 semanas antes de valorar el efecto completo y decidir si se requiere realizar un tratamiento adicional. Aproximadamente el 80 % de los pacientes con glaucoma de ángulo abierto no controlado médicamente experimentarán una disminución de la PIO durante un mínimo de 6 - 12 meses tras la TPL. Los datos a largo plazo han mostrado que el 50 % de los pacientes que responden inicialmente conservan una PIO significativamente más baja 3 - 5 años después del tratamiento. A los 10 años, la tasa de éxito se mantiene en un 30 %. Se obtienen mejores resultados en pacientes de edad avanzada con GPAA y en el glaucoma seudoexfoliativo. Los ojos con glaucoma pigmentario pueden mostrar un descenso inicial de la PIO, pero al continuar la liberación de pigmento, puede reaparecer la hipertensión ocular.
La elevación de la PIO puede recurrir en algunos pacientes meses o años después de haber estado controlada. Puede ser útil repetir en algunos pacientes el tratamiento con láser, sobre todo si no se había tratado anteriormente todo el ángulo. El retratamiento de un ángulo que había sido tratado por completo (Unos 80 - 100 impactos en 360°) se acompaña de una menor tasa de éxitos y una mayor frecuencia de complicaciones que el tratamiento inicial. Si la TPL no consigue controlar la PIO, hay que plantearse realizar una trabeculectomía.
Cirugía incisional para glaucomas de ángulo abierto
Generalidades
La cirugía incisional está indicada en el glaucoma de ángulo abierto cuando la PIO no puede mantenerse mediante tratamiento no quirúrgico a un nivel suficientemente bajo como para evitar que empeore la lesión del nervio óptico o la pérdida del campo visual. El glaucoma puede estar mal controlado por diversos motivos:
- El tratamiento médico tolerado no consigue reducir suficientemente la PIO.
- La neuropatía óptica glaucomatosa o la pérdida de campo visual empeoran a pesar de una reducción "Adecuada" de la PIO con tratamiento médico.
- El paciente no cumple el régimen farmacológico prescrito.
Aunque tradicionalmente se ha llamado cirugía filtrante a las técnicas incisionales para bajar la PIO, sería fisiológicamente más correcto denominarlas procedimientos fistulizantes, pero mejor lo llamaremos operaciones filtrantes. El objetivo de la cirugía filtrante es crear una nueva vía (Fistula) para que el drenaje del humor acuoso fuera de la cámara anterior tenga lugar en su mayor parte por el defecto quirúrgico creado en la esclera hacia los espacios subconjuntival y subtenoniano. La operación filtrante más popular es la trabeculectomía protegida. Las operaciones de espesor total han sido casi completamente abandonadas por su alta tasa de complicaciones y, especialmente desde la introducción de los antifibróticos.
Indicaciones
La cirugía incisional está indicada para el tratamiento del glaucoma en un paciente con el máximo tratamiento médico tolerado, cuyo nervio óptico muestra disfunción significativa o alto riesgo es esta y con pocas probabilidades de que consiga reducir suficientemente la PIO mediante tratamiento con láser.
Esta afirmació debe ser matizada. La presencia de glaucoma con gran probabilidad de lesión del nervio óptico es una indicación clara. Sin embargo, debido al riesgo de complicaciones de la cirugía filtrante, no es razonable realizar una trabeculectomía en un ojo con hipertensión ocular y poco riesgo de lesión glaucomatosa. En situaciones menos claras, como, por ejemplo, un paciente con un ojo con daño significativo y la PIO alta en el otro ojo a pesar de recibir el tratamiento máximo, algunos cirujanos recomiendan recurrir a la cirugía antes de que se detecten signos inequivocos de lesión.
El tratamiento médico máximo tolerado solo puede ser confirmado cuando el mismo es aumentado más allá del nivel tolerado y se documentan intolerancia por parte del paciente. Esta comprobación es claramente innecesaria y frustrante tanto para el paciente como para el médico. Un concepto alternativo es el de terapia nuclear, consistente en la administración de aquellos fármacos que se supone que funcionan bien en combinación. Si el paciente no muestra una respuesta satisfactoria, el oftalmólogo puede hacer algunas modificaciones, pero probablemente los cambios del tratamiento médico solo consigan demorar el momento de la cirugía, ya que en esta situación, aunque existen numerosos fármacos disponibles, la reducción de la PIO es menor cada vez que se añade uno nuevo. Además, determinar el nivel máximo tolerado no requiere tener que emplear todos los tipos de agentes hipotensores conocidos.
El fracaso del tratamiento médico puede deberse al mal cumplimiento del paciente, lo que también representa una indicación relativa para la cirugía. Algunos sujetos pueden aplicarse sus colirios solo unos días antes de acudir a la consulta. Por eso, puede haber progresión a pesar de un control aparentemente aceptable de la PIO. Es difícil poner esto de manifiesto al recoger la historia clínica. Cuando se sospeche mal cumplimiento del paciente, puede ser conveniente operar cuanto antes, ya que probablemente las modificaciones de la terapia médica no mejoren el control de la PIO.
Aunque el signo distintivo del glaucoma es la lesión progresiva del nervio óptico, en realidad es bastante inusual establecer la indicación quirúrgica basándose en la detección de un empeoramiento en el nervio óptico o en la capa de fibras nerviosas. Las principales indicaciones clínicas para la cirugía son la progresión del daño del campo visual y la PIO descontrolada, aunque pueden ser necesarias múltiples campimetrías para determinar con seguridad la progresión clínica de que la PIO está demasiado alta para el estadio de la enfermedad. Por eso, mientras que una PIO de 25 mmHg no es una indicación de cirugía en un ojo con hipertensión ocular, si puede serlo en uno con esta presión y una neuropatía óptica glaucomatosa avanzada. No siempre es necesario realizar una TPL antes de proceder a la trabeculectomía. Ciertos glaucomas tienden a no responder bien a la trabeculoplastía. En los ojos con la PIO muy alta y lesión grave del nervio óptico es difícil que se consiga reducir suficientemente la PIO mediante una TPL.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones relativas para la cirugía filtrante de glaucoma pueden ser oculares o sistémicas. No debe realizarse cirugía incisional en un ojo ciego, en el que la ablación del cuerpo ciliar constituye una alternativa más razonable en la reducción de la PIO para controlar el dolor, auqne no deja de ser una intervención con riesgo. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de que se produzca una oftalmia simpática siempre que se vaya a operar un ojo ciego o con poco potencial visual. Los trastornos que predisponen al fracaso de la trabeculectomía, como la neovascularización activa del segmento anterior (Rubeosis del iris) o la iritis activa, son contraindicaciones relativas. En primer lugar, hay que resolver el problema de base u optar por una alternativa quirúrgica como un implante valvular. Puede ser extremadamente difícil realizar una trabeculectomía en un ojo cuya cojuntiva esté muy alterada (Por ejemplo, después de la cirugía de desprendimiento de retina o una causticación) o en el que tenga la esclerótica muy adelgazada debido a cirugías previas o escleritis necrosantes, en estos casos, la probabilidad de éxito también disminuye por el mayor riesgo de cicatrización.
La cirugía filtrante tiene menos éxito en los pacientes más jóvenes o afáquicos / seudoafáquicos. También se obtienen más fracasos en sujetos con ciertos tipos de glaucoma secundario (Por ejemplo, uveítico o GNV) y en aquellos en los que han fracasado cirugías filtrantes anteriormente. Los pacientes de raza negra tienen una mayor tasa de fracasos en la cirugía filtrante.
Estudio preoperatorio
Antes de plantearse la operación a realizar, el oftalmólogo debe tener en cuenta factores como la salud general del paciente, la supuesta expectativa de vida y el estado del otro ojo. El paciente debe estar médicamente estable antes de realizar cualquier operación intraocular con anestesia local. El estudio preoperatorio debe determinar si hay factores que puedan afectar a la planificación quirúrgica, así como el estado estructural y funcional del ojo.
El control de la inflamación preoperatoria con corticoesteroides ayuda a reducir la iritis postoperatoria y la cicatrización de la ampolla de filtración. En los raros casos en que se empleen, si es posible, los anticolinesterásicos debera´n ser retirados y sustituidos temporalmente por otros fármacos durante un mínimo de 3 - 6 semanas antes de la operación para reducir la hemorragia y la iridociclitis. Si es necesario, habrá que retirar los IAC sistémicos postoperatoriamente y usar IAC tópicos en el otro ojo.
Hay que informar a los pacientes del propósito y de las expectativas de la cirugía; detener o retrasar la pérdida visual progresiva causada por su glaucoma. Deben comprender que, en si misma, la cirugía de glaucoma rara vez mejora la visión y que pueden seguir teniendo que usar fármacos hipotensores postoperatoriamente, que la cirugía puede fracasar por completo, que pueden sufrir una pérdida de visión como consecuencia de la operación y que el glaucoma puede progresar a pesar de que la cirugía tenga éxito.
Es importante señalar que un paciente con pérdida de campo visual muy avanzada o que invada la fijación tiene riesgo de perder la agudeza visual central después de una operación quirúrgica. La causa más común de pérdida de agudeza visual tras la trabeculectomía es la catarata. Otras posibles causas son la maculopatía hipotónica y el edema macular cistoide. Puede observarse pérdida de campo visual central en ausencia de otras explicaciones (Extinción o wipe - out), pero es raro. La edad avanzada, el campo visual preoperatorio con hemiafectación de la fijación y la hipotonía postoperatoria precoz son factore de riesgo para la extinción central. La elevación postoperatoria precoz y no detectada de la PIO también puede asociarse a esta complicación. La infección de la ampolla y la endoftalmitis pueden presentarse mucho tiempo después de la operación y también pueden dar lugar a pérdida de visión.
Técnica de la trabeculectomía
Es esencial conocer la anatomía interna y externa de la región límbica para llevar a cabo la cirugía incisional correctamente. La trabeculectomía es una operación filtrante de espesor parcial protegida que consiste en la extirpación de un bloque de tejido corneal periférico debajo de un tapete escleral. Éste da más consistencia y limita la salida de humor acuoso, por lo que reduce las complicaciones asociadas a hipotonía precoz como atalamia, catarata, desprendimiento coroideo seroso o hemorrágico, edema macular y edema de papila.
Debido a la baja incidencia de complicaciones postoperatorias, la trabeculectomía es la cirugía filtrante más realizada. El uso de antifibróticos como la mitomicina C (MMC) y el 5 - fluorouracilo (5 - FU), así como las suturas liberableso la suturólisis con láser (SLL) prolongan la vigencia de las operaciones protegidas, consiguen PIO más bajas y evitan algunas de la complicaciones asociadas a las intervenciones de espesor total.
El éxito en la trabeculectomía consiste en reducir la PIO para evitar o controlar las complicaciones. A diferencia de la cirugía de catarata, el éxito de la trabeculectomía a menudo depende de un correcto y oportuno tratamiento postoperatorio para influir en el funcionamineto de la fístula. El objetivo de esta operación es la cicatrización completa de las heridas epitelial y conjuntival pero con cicatrización incompleta de la herida escleral.
La trabeculectomía puede dividirse en varias etapas básicas:
> Exposición: Se rota el ojo hacia abajo con una sutura de tracción corneal o límbica para conseguir una excelente exposición de la conjuntiva y del limbo superior, lo que puede ser muy útil si se realiza un colgajo conjuntival con base en el limbo. El punto de tracción del recto superior tiene el mismo efecto, pero con más probabilidad de causar ptosis postoperatoria y hemorragia subcojuntival. El blefaroestato debe justarse para que no presione sobre el globo ocular.
> Incisión conjuntival: Tradicionalmente, la trabeculectomía se realizaba en la posición de las 12 horas o en uno de los cuadrantes superiores, según las preferencias del cirujano. Con el uso de agentes antiproliferativos, se recomienda que la ampolla y disestesia. Puede usarse una técnica con colgajo conjuntival de base en el fórnix o en el limbo. Cada técnica tiene sus ventajas e inconvenientes. El colgajo de base en el fórnix es más fácil de crear, pero requiere una sutura muy cuidadosa para conseguir un cierre hermético al final de la intervención. La ventaja de este colgajo es la creación de la cicatriz subconjuntival por delante del tapete escleral, lo que favorece el flujo hacia atrás del humor acuoso y una ampolla de drenaje más posterior. El colgajo conjuntival de base en el limbo es técnicamente más complicado, pero permite un cierre seguro lejos del limbo. La incisión debe situarse 8 - 10 mm por detrás del limbo, con cuidado de evitar el tendón del músculo recto superior. La ventaja de este colgajo es la menor probabilidad de que se produzcan fugas; su desventaja es la inducción de cicatrización subconjuntival por detrás del tapete escleral, lo que impide el flujo posterior del humor acuoso y favorece la formación de una ampolla más cercana al limbo.
> Tapete escleral: El tamaño y la forma exactos del tapete no parecen importantes. Más bien, es la relación del tapete con la esclerostomía subyacente lo cual opone resistencia al drenaje. Aunque el diseño del tapete varía según las preferencias del cirujano, una técnica habitual consiste en crear un colgajo triangular, trapezoidal o rectangular de 3 - 4 mm. Si se usa un colgajo conjuntival de base en el fórnix, es menor no disecar el tapete anteriormente hasta la córnea transparente, ya que esta disección anterior facilita la fuga postoperatoria precoz. En sentido estricto, el término trabeculectomía es incorrecto, ya que la operación suele consistir en una queratectomía posterior periférica, más que en la extracción de malla trabecular. No sirve de nada extender el bloque hacia atrás a la esclerótica y, además, aumenta el riesgo de hemorragia de la raíz del iris o el cuerpo ciliar.
> Paracentesis: Para que el cirujano pueda controlar la cámara anterior, debe realizar una paracentesis. Así, puede instilar solución salina balanceada (SSB) o viscoelástico y comprobar intraoperatoriamente la permeabilidad del sitio de filtración. La SSB se instila a través de la paracentesis y se añaden suturas al tapete escleral hasta que el flujo sea mínimo. Cuando ocurre una atalamia postoperatoria, la parecentesis previa permite reformar la cámara de manera mucho más segura que si se tiene que crear una nueva en un ojo con la cámara plana.
> Esclerostomía: La esclerostomía suele realizarse con un trépano, aunque también puede cortarse el bloque con un cuchillete fino. Normalmente, el drenaje de humor acuoso no se ve limitado por el tamaño de la esclerostomía. Un agujero muy pequeño puede drenar más humor acuoso del necesario para controlar la PIO. Sin embargo, la esclerostomía debe tener el tamaño suficiente para que no quede obstruida por el iris, aunque no tan grande que no pueda ser cubierta completamente por el tapete escleral, Un mayor solapamiento, un tapete más grueso o suturas más apretadas suelen asociarse a menor flujo, y viceversa.
> Iridectomía: Se practica una iridectomía para reducir el riesgo de que el iris ocluya la esclerostomía, sobre todo en ojos fáquicos, y para evitar el bloqueo pupilar. Hay que tener cuidado de no amputar los procesos ciliares ni lesionar las fibras zonulares o la hialoides anterior.
> Cierre del tapete escleral. Con la introducción de la SLL y las suturas liberales, muchos cirujanos cierran el tapete de forma apretada, con lo que reducen el riesgo de aplanamiento postoperatorio de la cámara anterior. Después de algunos días o semanas, puede recurrirse a estas técnicas para favorecer el drenaje. Es importante comprobar la integridad del tapete esclerar antes de cerrar la conjuntiva. Si se usa MMC, debe ajustarse la tensión y el número de suturas para que no haya casi flujo espontáneo. Para garantizar que la trabeculectomía seguirá funcionando tras el ajuste de las suturas, el cirujano debe comprobar el flujo, normalmente deprimiendo suavemente el labio escleral posterior.
> Ajuste del flujo: Antes de cerrar la conjuntiva, el cirujano debe ajustar el flujo por el tapete colocando suturas adicionales o retirándolas. Cuando se usa MMC, el ajuste del número y de la tensión de las suturas puede ser insuficiente para evitar el aplanamiento de la cámara anterior y la hipotonía postoperatorios; por eso, es importante reducir el flujo al mínimo antes de proceder al cierre conjuntival.
Antifibróticos
La aplicación de sustancias antifibróticas como el 5 - FU y la MMC ha conseguido una mayor tasa de éxito y PIO más bajas después de la trabeculectomía, aunqeu a costa de un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias, por lo que estos agentes no deben ser usados de forma indiscriminada. Hay que tener mucho cuidado al aplicarlos en trabeculectomías primarias de pacientes jóvenes miopes, debido al mayor riesgo de que aparezca una maculopatía hipotónica.
El análogo pirimidínico 5 - FU inhibe la proliferación de fibroblastos y ha demostrado ser eficaz para disminuir la cicatrización conjuntival tras cirugía filtrante. Esta sustancia sufre una conversión intracelular al desoxinucleótido activo 5 - Fluor - 2´ - desoxiuridina 5´ - monofosfato (FdUMP), que interfiere en la síntesis de ADN por su acción sobre la timidilato - sintetasa.
Aunque originalmente se recomendó para grupos de pacientes con alto riesgo, como aquellos con ojos afáquicos o seudofáquicos, GNV o antecedentes de cirugías fallidas, ahora muchos cirujanos lo usan de forma sistemática. El 5 - FU (50 mg / ml en una esponja quirúrgica) puede usarse de forma intraoperatoria de modo similar a como se describe a continuación para la MMC. Los regímenes de administración postoperatoria varia según la respuesta cicatricial observada. Pueden inyectarse dosis individuales de 5 - 10 mg en 0,1 - 0,5 cm cúbicos. Debe ajustarse la dosis total a la respuesta observada y a la toxicidad corneal. Los defectos epiteliales corneales son una complicación frecuente que obliga a suspender las inyecciones de 5 - FU. El sitio de la inyección también puede variar desde 180° o bien adyacente a la ampolla con el fórnix superior. El 5 - FU es muy alcalino, y debe evitarse inyectarlo cerca del tapete escleral para reducir el riesgo de exposición intraocular.
La MMC es un compuesto antibiótico - antineoplásico de origen natural que deriva del Streptomyces caespitosus. Actúa como un agente alquilante tras su activación enzimática que da lugar al entrecruzamiento del ácido desoxirribonucleico (ADN). La MMC es un potente antifibrótico. Normalmente, se administra de forma intraoperatoria colocando una esponja quirúrgica empapada en MMC dentro del espacio subconjuntival en contacto con la zona de la essclerótica donde se planea ubicar la trabeculectomía.
Las concentraciones usadas actualmente suelen oscilar entre 0,1 y 0,5 mg /ml aplicadas de 30 segundos a 5 minutos. La mayoría de los cirujanos recurren a las concentraciones mayores durante menos tiempo, o viceversa. Se dispone de pocos datos para comparar estos regímenes, y la mayoría de los cirujanos incrementan la concentración o la duración según los factores de riesgo de fracaso de la trabeculectomía. La MMC es tóxica y muy mutágena, por lo que debe evitarse la exposición intracameral.
Manejo del colgajo
Las técnicas que permiten un cierre incial más estanco del tapete escleral ayudan a evitar la hipotonía postoperaroa precoz. Dos de estas técnicas son el cierre del colgajo con suturas liberales o la colocación de puntos adicionales que pueden cortarse postoperatoriamente para faciliar la salid de humor acuoso tras la trabeculectomía. En la SLL, se comprime la conjuntiva con una lente de gonioscopía de Zeiss o una lente especial para suturólisis (Por ejemplo, las de Hoskins, Ritch, Mandelkorn o Blumenthal) y se rompe la sutura de nailon elegida con un solo disparo de láser de argón (Ajustado a 300 - 600 mW con una duración de 0,02 - 0,1 segundos con un tamaño del impacto de 50 - 100 μm). Es importante evitar crear una quemadura de todo el espesor de la conjuntiva, para lo cual es preciso seleccionar disparos más cortos y evitar las zonas con sangre o pigmento. La filtración mejora sobre todo si la lisis o la liberación de suturas se completan antes de 2 semanas o antes de que aparezca fibrosis del colgajo. Este período puede prolongarse varios meses si se han usado antifibróticos.
Consideraciones postoperatorias en la cirugía filtrante
El éxito de la cirugía de glaucoma depende de un correcto cuidado postoperatorio. De entrada, suelen administrarse corticoesteroides tópicos de forma intensiva (No menos de cuatro veces al día), que se van reduciendo según la evolución clínica. También pueden usarse antibióticos tópicos, ciclopléjicos (Atropina) o midriáticos (Fenilefrina). Los corticoesteroides tópicos se retirarán en función de grado de hiperemia conjuntival, que puede mantenerse 2 meses o más y no según la reacción visible en cámara anterior, que suele desaparecer antes. Por lo general, no se recomienda el uso a largo plazo de antibióticos profilácticos. Las trabeculectomías requieren un tratamiento postoperatorio precoz intensivo, y a menudo es necesario acudir a la consulta durante el primer mes (Una vez a la semana o más). Durante este período, es frecuente tener que realizar masajes de la ampolla, inyecciones de 5 - FU y lisis o retirada de suturas. A la inversa, si existe hipotonía, no debe pasar desapercibida durante mucho tiempo.
Complicaciones de la cirugía filtrante
Las de la ampolla pueden presentarse de forma precoz (Antes de 3 meses) o tardíamente (Más de 3 meses después de la intervención). Entre las complicaciones precoces se encuentran las fugas de la herida y la hipotonía, el aplanamiento parcial o total de la cámara anterior y los desprendimientos serosos o hemorágicos ciliocoroideos. Entre las complicaciones tardías están la endoftalmitis y la fuga por la ampolla, la hipotonía ocular y la maculopatía o hemorragia coroidea asociadas, el fracaso de la ampolla, las ampollas colgantes o dolorosas, la ptosis o la retracción palpebral. La ampolla filtrante puede presentar fugas, causar Dellen ocreer tanto que estorbe el movimiento del párpado o se extienda sobre la córnea, lo que dificultaría la visión o causaría irritación. Las ampollas también pueden encapsularse o fibrosarse, con el consiguiente aumento de la PIO. Las de filtración son dinámicas, ya que evolucionan con el tiempo, por lo que deben ser vigiladas. Hay que informar a todos los pacientes de los signos de alarma de endoftalmitis y advertirles que deberán acudir inmediatamente al oftalmólogo si presentan ojo rojo u otros signos de infección.
La endoftalmitis tardía por la ampolla es una complicación potencialmente devastadora de la cirugía filtrante. Se ha comunicado que la incidencia de endoftalmitis postoperatoria asociada a cirugía de glaucoma con o sin antifibróticos estaría entre el 0,06 y el 13,2 %. Los factores de riesgo para endoftalmitis por la ampolla son blefaritis o conjuntivitis, traumatismo ocular, obstrucción nasolagrimal, uso de lentes de contacto, fuga crónica de la ampolla, sexo masculino y edad joven. La trabeculectomía realizada en el limbo inferior se asocia a un riesgo mucho mayor de endoftalmitis que la situada en el superior. El uso de coadyuvante de antifibróticos como 5 - FU y MMC se ha asociado a un mayor riesgo de endoftalmitis, quizá porque estas ampollas a menudo tienen paredes finas y avasculares. Los pacientes pueden presentar blebitis con endoftalmitis.
La hipotonía tras cirugía de filtración suele deberse a filtración excesiva a través del tapete escleral. La fuga por la ampolla puede ser una manifestación de hiperfiltración, aunque este escape no sea la causa principal de la hipotonía. La fuga de humor acuoso por una ampolla filtrante puede aparecer como complicación precoz o tardía. Las fugas precoces suelen estar relacionadas con el cierre de la herida. Todo cirujano que realice cirugía filtrante debe ser familiarizado con las técnicas de drenaje coroideo y reformación de la cámara anterior, ya que existe el riesgo de que aparezca atalamia secundaria a drenaje excesivo y desprendimiento coroideo secundario. El líquido supracoroideo se drena a través de una o más esclerotomías posteriores, al tiempo que se profundiza la cámara por una paracentesis. Las fugas tardías aparecen con más frecuencia en operaciones fistualizantes de espesor total, como la esclerotomía del labio posterior, o con el uso de antifibróticos. Las fugas de la ampolla que no se corrijan pueden dar lugar a complicaciones peligrosas para la visión, como aplanamiento de la cámara anterior, formación de SAP, cataratas, descompensación corneal, desprendimiento coroideo, hemorragia supracoroidea, endoftalmitis y maculopatía hipotónica. Las manifestaciones clínicas de esta última consisten en pérdida de visión, edema papilar y de retina, y pliegues radiales en la mácula.
La ampolla puede fracasar después de la cirugía filtrante. Los ojos con ampollas que dejan de funcionar muestran menor altura de la ampolla, aumento del grosor de su pared, vascularización, pérdida de microquistes conjuntivales y elevación de la PIO. Entre los factores de riesgo para el fracaso de la ampolla se encuentran neovascularización del segmento anterior, raza negra, afaquia, fracasos previos de operaciones filtrantes, uveitis, cirugía de catarata previa y edad joven. El tratamiento inicial de las ampollas en vías de fracaso suele consistir en masaje digital y fármacos antiglaucomatosos. En los ojos que no responden a este abordaje, la revisión transconjuntival con aguja puede restaurar el flujo de humor acuoso.
El uso de lentes de contacto con una ampolla de filtración plantea problemas especiales. Las lentes de contacto pueden ser difíciles de adaptar en presencia de una ampolla o pueden apoyarse en la misma, causando molestias y aumentando el riesgo de infección. Existen otras alternativas en pacientes con miopía alta que requieran una trabeculectomía y no deseen llevar gafas. Puede realizarse una operación refractiva como queratectomía fotorrefractiva (QFR), queratomileusis in situ con láser (LASIK, del inglés Laser in situ keratomileusis) o implantación de anillos intracorneales antes de la trabeculectomía. La extracción del cristalino transparente (Antes o después de la trabeculectomía o bien combinada con ella) es controvertida. En algunas circunstancias, pueden usarse lentes de contacto blandas o duras bajo estrecha supervisión después de una trabeculectomía. El uso de lentes de contacto suele ser más razonable en pacientes a los que se le implanta un dispositivo de drenaje de humor acuoso que tras una trabeculectomía. Cuando la cirugía filtrante inicial no consigue controlar el glaucoma y tampoco lo hace la reanudación del tratamiento médico, puede estar indicado revisar la operación inicial, repetir la cirugía filtrante en otro sitio, implantar un dispositivo de drenaje o incluso realizar una técnica ciclodestructiva.
Esclerotomía de espesor total
En el pasado, las operaciones filtrantes de espesor total se realizadan extirpando un bloque de tejido limbico mediante un trépano, láser o cauterio. Estas intervenciones conllevaban un gran riesgo de hipotonía y endoftalmitis, por lo que actualmente están en desuso.
Cirugía de catarata y filtrante combinadas
Tanto la catarata como el glaucoma son enfermedades cuya incidencia aumenta con la edad, por lo que no es sorprende que muchos pacientes con glaucoma terminen presentando cataratas de forma natural o por los efectos del tratamiento antiglaucomatoso.
Indicaciones
La cirugía de catarata suele combinarse con la trabeculectomúa en las siguientes situaciones:
> Cuando es necesario extraer la catarata a un ojo glaucomatoso con excavación avanzada y gran pérdida de campo visual.
> Cuando es necesario extraer la catarata a un ojo glaucomatoso que requiere fármacos para controlar la PIO pero con mala tolerancia.
> Cuando es necesario extraer la catarata en un ojo glaucomatoso que necesita múltiples fármacos para controlar la PIO.
La tasa de éxitos de la cirugía combinada en cuanto a control de la PIO es reducida. Por eso, en el glaucoma incontrolado, la cirugía combinada suele realizar solo en circunstancias concretas, como un glaucoma por cierre angular primario que no se controla con fármacos o tras una iridectomía con láser cuando es dudoso que la cirugía aislada de catarata consiga controlar la PIO y la trabeculectomía aislada sería peligrosa. El número exacto de agentes que se considera "Múltiples fármacos" varía según el cirujano y cada paciente. Muchos cirujanos realizan la trabeculectomía asociada a cirugía de catarata cuando la PIO es estable, pero el paciente se pone dos o tres colirios hipotensores. El objetivo en estos casos es evitar problemas perioperatorios por el aumento de la PIO y conseguir una reducción a largo plazo en el número de fármacos requeridos. Sin embargo, muchos cirujanos operarían solo de catarata a un paciente que controlara su PIO con un solo fármaco, con excavación de leve a moderada y apenas pérdida de campo visual.
Contraindicaciones relativas
Debe evitarse la cirugía combinada de catarata y filtrante en las siguientes situaciones, en las que es preferible operar solo de glaucoma:
> Glaucomas que requieran una PIO objetivo muy baja.
> Glaucoma avanzado con PIO incontralada y necesidad inmediata de una reducción importante de la PIO.
Consideraciones
Una operación combinada puede evitar el pico postoperatorio de la PIO. Los procedimientos combinados suelen ser menos eficaces que las intervenciones filtrantes aisladas para controlar la PIO a largo plazo, aunque, si se combina la facoemulsificación por pequeña incisión y una trabeculectomía con agentes antifibróticos, parece que la tasa de éxito es mayor que con la cirugía de glaucoma, combinada con extracción extracapsular de catarata. En los pacientes en los que el glaucoma es una amenaza inminente para la visión, suele realizarse primero la cirugía filtrante aislada. La suspensión postoperatoria de los mióticos, si se estaban empleando, suele bastar para aumentar la agudeza visual y demorar así la extracción de la catarata con implantación de lentes intraoculares (LIO).
Hay varios problemas clínicos en los pacientes con catarata y glaucoma simultáneos. El tratamiento médico del glaucoma puede inducir miosis crónica, y el cirujano debe operar con una pupila pequeña. Los pacientes con síndrome de exfoliación a menudo presentan debilidad zonular, y la vitreorragia es más frecuente en dichos ojos complicados. Como ante cualquier operación, deben comentarse al paciente los riesgos, los beneficios y las alternativas terapéuticas.
Técnica
Se emplean diversos métodos para operar simultáneamente la catarata y el glaucoma, asunto sobre el que se ha seguido debatiendo tras la aparición de la facoemulsificación por pequeña incisión en córnea transparente. La cirugía combinada con facoemulsificación por una sola entrada era la técnica más extendida cuando se realizaban túneles esclerales, pero después se polarizó la cirugía por dos vías con extracción de catarata por córnea transparente y trabeculectomía estándar. La PIO se controla mejor a largo plazo mediante cirugía combinada de glaucoma y catarata que solo con extracción de catarata. En los pacientes con la PIO controlada médicamente, la facoemulsificación aislada por córnea transparente puede ser la opción más apropiada. Como no se altera la conjuntiva ni la esclerótica, no hay motivo para hacer, de paso, una trabeculectomía. Es más, más tarde puede realizarse una trabeculectomía estándar si estuviera indicada. Aunque hay pocos datos que comparen los resultados a largo plazo con estos diferentes abordajes, es razonable que el cirujano opere la catarata con la que sea su técnica de elección, ya que la principal indicación de la cirugía es la presencia de las cataratas.
Bibliografía
1. Muñoz Negrete, F. (2013). Glaucoma. Barcelona: Elsevier.
2. Mejias, L. (2017). Trabeculoplastia selectiva con laser - Dr. Luis Fernando Mejía - Oftalmólogo Medellín - Colombia. [online] Lfmejia.com. Available at: http://www.lfmejia.com/procedimientos-no-quirurgicos/glaucoma-laser/trabeculoplastia-selectiva-con-laser.
Contenido muy interesante, gracias por compartirlo. Seguro que será de gran utilidad para todos los especialistas en este tipo de cirugía.
ResponderEliminarEstimado, agradecido. Saludos :D
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