Tonometría aplanática

Conceptos generales

Fig. 1 Tonometría aplanática

El concepto de equilibrio dinámico que se relaciona con el caudal producido entre la producción y la salida del humor acuoso, el cual en condiciones normales, debe ser exactamente igual. La salida del humor acuoso se realiza a través de dos vías, que son la vía convencional o trabecular y la vía no convencional o uveoescleral.

Además, el equilibrio dinámico está relacionado con la anatomía y fisiología del globo ocular; ya que al mantener su caudal, consistencia y turgencia; permite de esta manera asegurar la formación de una correcta imagen a nivel de la retina.

El humor acuoso es el causante de nutrir o intervenir en el metabolismo de las estructuras que baña, además de determinar la presión intraocular (PIO). La PIO en el adulto tiene un promedio de 15 mmHg, y tiene una variación entre 10 a 20 mmHg en condiciones normales. El humor acuoso tiene su producción, a nivel de los procesos ciliares, teniendo dos vías de evacuación desde la cámara posterior, la llamada vía convencional o trabecular, la cual elimina el 90 % de la producción de humor acuoso, y la vía uveoescleral que elimina solo el 10 %.

Luego de su formación, el humor acuoso pasa a través del trabéculo, llega al canal Schlemm, a continuación viaja por las venas acuosas y finalmente llega a los plexos venosos interesclerales, en donde abandona el globo ocular, a través, del torrente venoso, contrarrestando la presión venosa que a ese nivel la cual corresponde a 9 mmHg.

A medida que el humor acuoso avanza en su trayecto, la presión va disminuyendo. En esta diferencia de presiones, que permite el gradiente de presión, que es lo que permite el desplazamiento de este líquido, a través, de las distintas estructuras oculares.

Para mantener en equilibrio el volumen de humor acuoso formado, y la cantidad que es evacuada; esto va a depender de la cantidad de humor acuoso producido, y la facilidad de salida a través del trabéculo. Lo que a su vez dependerá del tamaño y del diámetro de los conductos por los que es evacuado el humor acuoso. Por lo tanto, a mayor diámetro, mayor será la facilidad de salida del líquido, a través, de las estructuras, para así mantener un equilibrio constante entre la producción y salida del humor acuoso.

La facilidad de salida del humor acuoso, depende de las leyes que relacionan el gradiente de presión con el caudal. Las cuales corresponden a:

Fig. 2 Fórmula en la que se basa la Tonometría aplanática

En donde:

> F: Corresponde al caudal.

> (P1 - P2): Corresponde al gradiente de presión.

> C: Corresponde a la facilidad de salida.

Esta fórmula explica lo mencionado anteriormente, en donde se relacionan directamente el caudal, el cual depende de las diferencias de presión, por la facilidad de salida a través del trabéculo principalmente.

Posteriormente, considerando la salida por la vía uveoescleral o vía no convencional. Se le agrega a la fórmula el facto U. La que va a representar un pequeño porcentaje de salida, en relación al de la salida convencional. Quedando la fórmula, de esta manera:

Fig. 3 Fórmula final en la que se basa la tonometría aplanática

En donde en esta modificación de la fórmula, se busca sumar la participación de la salida del humor acuoso, a través de la vía uveoescleral. Por lo tanto, para que exista un equilibrio dinámico, el volumen de producción del humor acuoso, debe ser igual al caudal de salida, a través, de la suma de la vía convencional y no convencional.

La superficie de aplanación que se realiza al tomar la PIO, a través, del método de tonometrías aplanática es de 7,352 mm2, y al diámetro de aplanacióm efectuado corresponde a 3,06 mm. Lo que permite que el tonómetro, se posa sobre la córnea del paciente para así obtener la medición de la PIO.

Parámetros de seguridad

Parámetros de seguridad en relación al instrumento

> Realizar un correcto aseo y desinfección del cono (Con alcohol isopropílico) y del apoya frente. En caso de no tener un aseo correcto, pueden transmitirse infecciones, y alterar el resultado de la tonometría.

> Para el funcionamiento del tonómetro se necesita la utilización de cuatro pilas AA (En el caso del Perkins MK 2 y Kowa), las que deben ponerse en su correcta posición (Tonómetro portátil).

> Para apoyarse sobre la frente del paciente, se debe abrir el el tallo del apoya frente, para realizar un correcto apoyo (Tonómetro portátil).

> En caso de utilizar el tonómetro de Goldmann, se debe verificar que todos los parámetros a utilizar estén correctos, como la cantidad de luz, que el aumento sea el correcto, la utilización de la luz azul de cobalto y los grados en que se ubica el brazo (En 45°).

> La luz de azul de cobalto proveniente del conjunto de portafiltros, debe tener una iluminación suficiente sobre el cono del tonómetro, para observar los semianillos yuxtapuestos en sus bordes internos. En caso de no ser así. no será posible observar claramente los semianillos.

> El cono del tonómetro, debe estar correctamente posicionado dentro del tonómetro. En caso contrario, la tonometría no será confiable.

> El cono del tonómetro debe estar posicionado en 0° a 180° en pacientes con astigmatismos menor a 3 Dioptrías.

> En caso de existir un astigmatismo superior a 3 D, el examinador debe ponerse en 90°, para obtener un resultado confiable en estos casos.

Parámetros de seguridad en relación al paciente

> La cooperación del paciente es esencial para poder realizar una correcta tonometría, es por eso que el examinador, le debe explicar al paciente, para que es el examen, que este es un procedimiento indoloro, que este tranquilo, respirando normalmente y que siga atentamente las instrucciones dadas.

> Es fundamental la buena posición del paciente que se encuentre cómodo y tranquilo. Que no cruce sus piernas o brazos, ya que esto afecta el valor de la tonometría. En caso del tonómetro del Goldmann, el paciente debe estar bien apoyado sobre la mentonera y apoya mentón.

> Se le debe indicar al paciente que observe un punto de fijación, para que no mueva su ojo, y se realice correctamente el examen. Lo que es indispensable para una correcta tonometría, y evitar dañar el epitelio corneal.

> Al acercar el cono, se debe tener especial cuidado con las pestañas del paciente, ya que al quedar alguna entre el cono y ojo del paciente, la PIO dará un resultado sobreestimado. Por lo que se le debe indicar al paciente que abra sus ojos "Como si estuviera asustado", en caso de no ser suficiente la abertura, se debe abrir ambos párpados, apoyándose sobre el hueso cigomático y el arco ciliar.

> Es importantísimo, al momento de estar evaluando la PIO del paciente deslizar suavemente la escala, para no sobrepasar la presión aplicada, porque en este caso, se realiza un pequeñísimo desplazamiento de humor acuoso, lo cual puede disminuir la PIO del paciente.

Parámetros de seguridad en relación al examinador

> El examinador debe tener una correcta limpieza de manos.

> Se debe explicar y dar instrucciones precisas al paciente, para que se sienta tranquilo y seguro, durante la realización del examen.

> Se debe aplicar una cantidad de fluoresceína suficiente; se debe tener cuidado, de no aplicar demasiada fluoresceína, porque se verán los semicírculos muy gruesos, lo que arrojará un valor supravalorado; esto también puede ocurrir al estar sucio la superficie aplanática del cono, o al haber una pestaña entre el cono y el paciente.

> En caso de que estén los semicírculos muy delgados, puede deberse a poca cantidad de fluoresceína, o a una toma prolongada de la PIO, lo que produce un desplazamiento del humor acuoso.

> Se debe realizar un buen centraje de cono sobre la córnea, para obtener un resultado satisfactorio.

Grosor corneal (CCT) y Tonometría aplnática

El grosor corneal influye de manera muy importante en el valor de las tonometrías, ya que al no considerar el valor paquimétrico para obtener la PIO real del paciente este puede arrojar valores falseados. En paciente que presentan corneas más gruesas o delgadas de lo normal (545 micras), este valor influye sustancialmente en la PIO del paciente.

En el caso de paciente que presentan córneas más gruesas, en relación al promedio, se tiende a sobreestimar el valor de la medición de la presión intraocular. Al contrario, en pacientes que tienen córneas más delgadas en relación al promedio, se tiende a subestimar el valor de la PIO. Es por ello, el valor importantísimo  que se le da a la paquimetría, para complementar los valores obtenidos de la PIO del paciente. Para obtener la PIO real, se considera el siguiente factor de corrección:

Fig. 4 Factor de corrección

En donde el valor de la PIO se resta con el valor total, obtenido de la resta del valor paquimétrico promedio del paciente con el valor promedio (545 micras), lo que se multiplica y posteriormente se divide, como indica la fórmula (Fig. 4).

Si el factor de corrección tiene un valor positivo, se le debe restar el valor de la PIO, en mmHg; ya que por la regla de los signos (Ley básica de las matemáticas), el valor menor por más, es igual a menos, osea se le resta ese valor a la PIO obtenida, situación que ocurre en pacientes con córneas gruesas.

Por el contrario, en caso que el valor del factor de corrección es negativo, según regla de los signos, menos por menos es más, ósea, se le suma el valor del factor de corrección a la PIO, situación que ocurre en pacientes con córneas más delgadas de lo normal.

Protocolo de sospecha de glaucoma

> Curva de presión intraocular (De 1 día, 2 día o 3 días, dependiendo del médico solicitante).

> Prueba de provocación (NO es obligatorio, solo que algunos médicos lo solicitan).

> Paquimetría.

> OCT (En caso de tener en el centro oftalmológico).

> Campo visual computarizado (Solo si tiene el centro oftalmologico).

Bibliografía

1. Castro, S. (2017). SOFI 3 Guia de tonometria aplanática. [online] Scribd. Available at: https://es.scribd.com/document/93864538/SOFI-3-Guia-de-tonometria-aplanatica.

2. MIRA. (2017). Tonometría Aplanática - MIRA. [online] Available at: https://miraoftalmologia.cl/tonometria-aplanatica/.