Cirugías en estrabismo

Técnicas quirúrgicas en estrabismo

Fig. 1 Cirugía de estrabismo

Incisión conjuntival

El tener un buen campo quirúrgico es fundamental en cualquier cirugía por lo que la incisión conjuntival es el primer paso y se va a seleccionar, dependiendo, en primer lugar de las preferencias, pero también según el tipo de cirugía a realizar, músculos rectos, oblicuos, reintervenciones, edad del paciente y experiencia del cirujano.

Existen diferentes tipos de incisión conjuntival. Cada cirujano opta por la que le parece mejor pero habitualmente hace sus propias modificaciones.

Incisiones Perilímbicas

Son incisiones conjuntivales que se sitúan próximas al limbos, rodeándolo en un cuadrante situado cercano al músculo que se va a intervenir, añadiéndose una o dos descargas radiales en uno o dos de los extremos de la incisión perilímbica, respectivamente.

En general, este tipo de incisión es la que se prefiere para los músculos rectos. Por el contrario, para operar los músculos oblicuos (Aisladamente o asociados a la cirugía de los músculos rectos) se prefiere, en principio, las incisiones en el fórnix (Fig. 2).

Fig. 2 Incisión límbica. Es aconsejable para cirujanos en formación, para reintervenciones, para casos que exista retracción conjuntival y también para pacientes mayores en los que la tracción en la conjuntiva puede producir desgarros, ya que es muy frágil. Se levanta con una pinza la conjuntiva en uno de los bordes de lo que será la incisión y se corta el pellizco con la tijera de Wescott. Se disecan unos 90° de arco paralelo al limbo y se realizan unas incisiones radiales perpendiculares al limbo de 8 - 10 mm, situadas a media distancia de las inserciones esclerales de los músculos rectos. Estas incisiones cortan simultáneamente la conjuntiva, la tenon y el septum intermuscular. Para evitar que esta conjuntiva se enrolle sobre sí misma o que entre en el campo quirúrgico, se coloca una sutura en los dos ángulos libres. Estas suturas se pueden mantener tensas con un mosquito.

La incisión perilímbica presenta varias ventajas: Es sencilla de realizar, facilita una buena exposición del campo operatorio, permite retroinsertar la conjuntiva y utilizar suturas ajustables si se desea, es más rápida de realizar (Pues puede ser suficiente dar  un punto de sutura en el ángulo o en cada uno de los dos ángulos formados en la incisión) y propicia una excelente cicatrización.

Entre los inconvenientes se debe destacar que la conjuntiva puede quedar sobre la córnea, produciendo así un retraso en la cicatrización y un posible "Dellen corneal". En otras ocasiones la esclera puede quedar desnuda, aunque esto se evitaría suturando la conjuntiva a la esclera.

De cualquier modo, la incisión conjunitval limbar tiene tres indicaciones importante: Si se ha de emplear suturas ajustables, en los casos en los que deseamos retroinsertar la conjuntiva y en las reintervenciones quirúrgicas (Pues el acceso a los músculos es más sencillo por esta vía, ya que los ojos operados presentam conjuntivas con adherencias y friabilidad).

Este tipo de incisión también es recomendable en los pacientes mayores de 40 o 45 años. Porque frecuentemente presentan una conjuntiva friable que se rasga fácilmente si se realiza la cirugía con una incisión en el fórnix.

La incisión limbar es la más indicada en la cirugía del estrabismo, tanto en las desviaciones horizontales como en las verticales. Deberá ser empleada, asimismo, en todas las situaciones en las que nos encontremos alteraciones retraccionales de la conjuntiva (Inelasticidad, cicatrices, etc.).

Incisión en el fórnix

Se realiza en la conjuntiva bulbar, entre los músculos rectos adyacentes, a unos 8 mm del limbo. La incisión puede ser paralela al borde palpebral u oblicua. Se puede realizar en dos tiempos, de manera que en el primero solo se incide la conjuntiva y después el septum intermucular, o ya de entrada en ambos, para de un solo corte entrar en el espacio epiescleral.

En los músculos rectos, una vez se llega a la esclera limpia, se introduce el gancho para coger el músculo. Para comprobar si el gancho engloba a la totalidad del músculo se levanta la punta del gancho y se dirige hacia el limbo. Si no se puede desplazar la punta del gancho hacia el limbo es probable que el músculo no esté totalmente cogido, pasándose otro gancho pegado a la esclera intentando coger más anchura de músculo.

Una vez tomado el músculo con el gancho se tracciona del mismo hacia la incisión conjuntival mientras se tracciona la conjuntiva hacia el lado contrario para permitir una buena exposición. A continuación, se va a realizar un ojal en el septum intermuscular por donde se insinúa el borde del gancho y se corta la tenon que queda por delante de la inserción.

Es la incisión recomendada para la cirugía en el oblicuo inferior. Para los músculos rectos proporciona un menor campo por lo que se requiere mayor experiencia quirúrgica. Requiere también un ayudante experimentado que mantenga la conjuntiva separada del campo quirúrgico. Aún en manos expertas es frecuente que con esta técnica no se coja el músculo en su totalidad con el gacho, por lo que hay que estar atento a esta posible complicación. En caso de reintervenciones en las que existen muchas adherencias, sobre todo si la cirugía previa se ha realizado con incisión límbica, se utiliza esta entrada porque es donde se calcula que no estará el músculo, pero una vez localizado se debe ampliar para poder trabajar adecuadamente. Es la incisión que produce menos molestias al paciente y no produce Dellen. Esta incisión no se recomienda en pacientes ancianos, ya que suelen tener la conjuntiva más frágil y con la tracción que se ejerce se puede desgarrar.

Fig. 3 Incisión base fórnix. 1) Se introduce el gancho. 2) Se intenta levantar la punta y no se puede. 3) Con una pinza se levanta el tejido que queda por encima para permitir que el gancho pase más hacia delante. 4) Hasta que se transparenta la punta del gancho. 5) Con la pinza se ayuda a salir, comprobando que no sale por en medio del músculo

Incisión de Swan

Se incide la conjuntiva en una línea concéntrica al limbo a nivel de la inserción muscular (Músculos oblicuos). Su cicatrización produce más adherencias y es fácil lesionar el músculo.

Combinación de ellas

Con frecuencia se usa una combinación entre fórnix y Swan de manera que se entra por el fórnix, se coge el músculo con un gancho y una vez éste esté perfectamente localizado se incide la conjuntiva a nivel de la inserción muscular.

Fig. 4 Incisión conjuntival combinada. Se inicia en fórnix, se toma el músculo y se incide la conjuntiva por delante de la inserción

Suturas

Sutura de la conjuntiva

La conjuntiva se puede suturar mediante pinzas bipolares o con sutura convencional. Las pinzas bipolares con diatermia suturan la conjuntiva por medio del calor. Se emplea principalmente para las incisiones en el fórnix, si no existe retracción conjuntival, ni importantes tracciones conjuntivales.

Es preciso que la sutura de la conjuntiva por planos sea muy minuciosa, es decir de "Borde a Borde".

Para las suturas convencionales, se utilizan materiales reabsorbibles: Polímeros del ácido glicólico como la poliglactina (Vicryl) o el ácido poliglicólico (Dexon) de 7 u 8 ceros. En el primero se produce una hidrólisis más tardía y presenta un tiempo de soporte de la herida unos 35 días, frente a unos 25 días que presenta el ácido poliglicólico.

Fig. 5 Sutura de la conjuntiva con los puntos de sutura precolocados en la incisión límbica. 1) Después del retroceso del recto lateral. 2) Después de la resección del recto medio se observa que la sutura conjuntival anterior ahora queda más abierta pero no se debe cerrar aunque parte de la esclera quede expuesta, para evitar una tracción excesiva.

Suturas musculares

Aquí se va a utilizar el mismo material, pero de un calibre de 6 ceros. Las agujas más seguras para la cirugía de los músculos extraoculares, son las espatuladas, porque cortan los tejidos en la punta y por los lados, desplazando el tejido hacia arriba y abajo, lo que reduce la posibilidad de perforación, cuando la parte plana de la espátula se mantiene paralela a la esclera. La sujección a la esclera se va a realizar a un cuarto del espesor corneal, sin perder la visión de la aguja durante su paso, a través de la esclera. Para facilitar esta visión del trayecto de la aguja al tunleizar la esclera, se comercializan agujas de color negro (Vicryl).

Cuando se realiza una mioescleropexia retroecuatorial (Faden - operación) y también en los refuerzos - resecciones del músculo oblicuo superior, es necesario que el hilo persista en el tiempo y, por ello, se emplea el poliéster (Dacron) de 5 ceros.

Cirugía de músculos rectos (Operaciones debilitantes)

Medición del retroceso

Se utilizará un compás tipo Castroviejo. Se puede medir desde la inserción original o desde el limbo. La medición desde el limbo se utiliza sobre todo en endotropías congénitas operadas precozmente ya que se ha demostrado que la distancia entre el limbo y la inserción del recto medio es muy variable y que no se alcanza la distancia del adulto hasta los 18 meses. Una punta del compás se apoya en la inserción o en el limbo y la otra se apoya en la esclera para marcar la distancia deseada. Existen posibles artefactos en la medición como son: El traccionar excesivamente del muñón muscular, que la inserción sea muy ancha o, que inadvertidamente se marque con desplazamiento vertical, por lo que se debe realizar con la máxima meticulosidad e intentar que siempre se realiza de la misma manera para así poder modificar las cifras quirúrgicas y realizar una tabla de dosis - respuesta de acuerdo con los resultados obtenidos.

Retrocesos, recesiones o retroinserciones

Se trata de una desinserción del músculo y reinserción en el punto más alejado del limbo. Por lo tanto, se van a encontrar:

1. Retroceso con anclaje escleral: El músculo se reinserta suturándolo directamente a la esclera.

2. Retroceso con sutura colgante: La sutura anudada al músculo se ancla a distancia de la inserción muscular inicial. La separación existente entre la sutura anudada al músculo y la inserción representa la cantidad de retroinserción realizada.

3. Retroceso con doble anclaje: La sutura, tras anudarse al músculo, tuneliza la esclera en la posición deseada para la nueva inserción (Primer anclaje), situando el músculo en ese punto. A continuación, se anuda en la inserción original (Segundo anclaje). Con este sistema se reduce el riesgo de perforación escleral y disminuyen los efectos del apoyo del nudo directamente en la esclera (Perforación por decúbito), los cuales se producen con el primer método. Además, e las grandes recesiones y en la desviación vertical disociada, se asegura que el músculo queda anclado en la posición deseada y que no se desplazará como puede suceder si se aplica una sutura colgante en talón desde la inserción primitiva. Esta técnica tiene el inconveniente de producir mayor irritación, mientras dura la reabsorción de la sutura.

La retroinserción con doble anclaje, permite tener la seguridad de que el músculo queda correctaente situado. Además, esta técnica minimiza el peligro de perforación o de reacción coriorretiniana posterior.

Doble anclaje en retroceso

> Reduce el riesgo de perforación escleral (Anclaje escleral).

> En los grandes retrocesos y en DVD, asegura anclaje del músculo evitando desplazamientos (Sutura colgante).

> Producir mayor irritación, mientras dura la reabsorción de la sutura.

Miotomías o tenotomías marginales

Esta técnica consiste en realizar una o dos incisiones transversales a las fibras tendinosas o musculares, abarcando unos 2/3 del ancho del músculo o tendón. Así se producirá un alargamiento muscular, sin variar la inserción muscular. Si se realizan dos incisiones, se denomina miotomúa o tenotomía en zeta y, en este caso, las incisiones se realizan una a cada lado del músculo, separadas por unos 3 - 4 mm. La magnitud del efecto debilitante de esta técnica es algo incierta. Se utiliza principalmente en reintervenciones, cuando ya no se puede retroinsertar más un músculo. No se indica, de forma habitual, en la cirugía reglada.

Fig. 6 ¿Cómo se realiza una miotomia?

Fig. 7 Miotomía Marginal

Desinserciones

Esta técnica consiste en la desinserción escleral del músculo, dejando así el tendón libre, el cual se anclará después de forma espontánea en el ojo. El resultado es inexacto. Se emplea habitualmente, para debilitar los músculos oblicuos; en raras ocasiones se utiliza para los músculos rectos, como en ciertos casos de importante fibrosis. Tampoco se indica

Mioescleropexia Retroecuatorial (Faden)

Con esta técnica se realiza el anclaje del cuerpo muscular a la esclera en una zona muy posterior, retroecuatorial. Está indicada en los casos de hiperfunción de un músculo recto, sin desviación en posición primaria. Estando el ojo en posición primaria no produce ningún cambio, pero si se contrae el músculo, cuando más intensa es la contracción, mayor es la reducción con relación CA/A alta, puede estar indicado operar los músculos rectos medios.

En algunos casos de paresia del músculo oblicuo superior en que aparece hipertropía sólo en infraversión, se opera el músculo recto, inferior contralateral. En estos pacientes, cuando se realiza la cirugía con anestesia tópica, la resección del músculo asociada a la misma retroinserción permite conseguir el mismo efecto de parálisis selectiva en ese campo de la mirada.

Fig. 8 Mioescleropexia retroecuatorial (Faden)

Cirugía de músculos rectos (Operaciones de refuerzo)

Resecciones

Esta técnica consiste en resecar un segmento del músculo y reinsertarlo en su inserción original.

Adelantamiento de la inserción

El adelantamiento de la inserción produce el mismo efecto que la resección y es la técnica de elección en aquellos músculos que fueron retrocedidos previamente. Se debe tener precaución, porque, en ocasiones, los músculos previamente intervenidos tienen alterada la elasticidad y el avance puede limitar el movimiento en el campo opuesto de la mirada.

Desplazamiento de la inserción

Desplazamiento vertical de los músculos rectos horizontales

Esta técnica se utiliza para el tratamiento de la endo o exotropía asociada a síndromes alfabéticos.

En las formas en "A" se realizan desplazamientos superiores de los músculos rectos medios o desplazamientos inferiores de los músculos rectos laterales. Por el contrario, en las formas en "V" se descienden los músculo rectos medios o se ascienden los músculos rectos laterales.

Desplazamiento horizontal de los músculos rectos vertciales

Esta técnica también se emplea para el tratamiento de los síndromes alfabéticos. Si un músculo vertical se desplaza nasalmente, se está reforzando su acción aductora; por el contrario, si el desplazamiento es temporal, se estará disminuyendo su acción aductora.

Por lo tanto, en las formas en "A" se desplazarán los músculos rectos superiores temporalmente, y los músculos rectos inferiores nasalmente. En las formas en "V", por el contrario, se desplazarán los músculos rectos superiores en sentido nasal y los músculos rectos inferiores en sentido temporal.

Transposiciones musculares

La transposición muscular, consiste en cambiar la posición de un músculo para que así cambien los vectores de fuerza y se pueda sustituir la función de un músculo paralizado.

Se utiliza en parálisis musculares, bien sea de causa neurógena o muscular, cuando no existe ninguna fuerza de contracción, o existe pero es anómala y se quiere anular como en el síndrome de Duane. El objetivo de la transposición es corregir la posición primaria y conseguir la máxima cantidad posible de campo visual binocular.

En la transposición el cambio de la trayectoria del músculo afecta casi exclusivamente a la parte más anterior y la parte posterior del músculo mantiene su trayectoria debido a las estructuras de contención de la órbita.

Fig. 9 Se trata de incisiones conjuntivales para realizar la transposición. A) 180° con 2 incisiones de descarga. B) Incisiones perlímbicas con 4 incisiones de descarga

Incisión conjuntival

Aunque se pueden realizar 2 incisiones en fórnix en cuadrantes contiguos, lo más habitual es realizar una incisión límbica que abarque 180°.

Existen 2 tipos básicos de transposiciones musculares, cada uno de ellos con ciertas modificaciones. El primero, se transpone todo el músculo, en cambio, en el segundo tipo, se va a transponer solo una parte del mismo músculo.

Transposición total

La transposición del tendón muscular completo fue inicialmente descrita por Knapp para el tratamiento de la parálisis doble de elevadores. pero posterioremente se utilizó en las parálisis del recto lateral.

La técnica consiste en realizar en primer ligar una disección muy posterior del recto superior y del recto inferior para liberarlos de los músculos oblicuos, del septum intermuscular y de los ligamentos de contención (Poleas). A continuación se pasan las suturas por los músculos a nivel de las inserciones como si fuera a realizarse un retroceso. Se secciona el músculo por delante de las suturas y se comprueba que se mueva libremente y que no quede ninguna adherencia. Seguidamente se sutura a nivel de la inserción del recto lateral, el recto superior en el borde superior y el recto inferior en el borde inferior, siguiendo la línea de su inserción.

La transposición se suele acompañar de un debilitamiento del músculo antagonista al paralizado (El recto medio en el caso de parálisis del recto lateral o el recto inferior en la parálisis del recto superior). Este debilitamiento se solía realizar mediante retroceso quirúrgico, pero en la actualidad es más frecuente realizarlo mediante la inyección de toxina botulínica.

Fig. 10 Transposición total. Fijación escleral con punto de Foster

Algunas modificaciones a esta técnica son:

> Colocar las inserciones de recto superior y recto inferior perpendiculares al recto lateral y no paralelas, similar a la técnica descrita por Knapp.

> Colocar una sutura no reabsorbible entre el músculo transpuesto y la esclera a 16 mm del limbo junto al recto lateral, cogiendo 1/4 del músculo o colocar la sutura uniendo directamente el músculo transpuesto al paralizado.

> Técnica de preservación de las arterias ciliares anteriores: Cuando existe riesgo de isquemia se puede intentar conservar las arterias ciliares anteriores en su sitio sin cortarlas. Para ello se realiza una disección meticulosa entre las arterias y el músculo previa a la sección muscular.

Fig. 11 Transposición total con preservación de las arterias ciliares del recto superior

Transposición parcial

Antes de la utilización rutinaria de la toxina botulínica para debilitar al recto medio se utilizaba el retroceso quirúgico, lo que implicaba que en una transposición total se debía seccionar tres músculos, con lo que existía el riesgo de isquemia del segmento anterior. Para evitar, se utilizaron técnicas de transposición parcial, de manera que se intenta preservar al menos una de las arterias ciliares del recto superior e inferior. Sigue siendo una opción a considerar en los casos de parálisis en los que se ha realizado anteriormente retroceso y resección de los rectos horizontales, y en casos de recto lateral desinsertado por traumatismo o perdido en una cirugía, en los que existe un riesgo algo de isquemia del segmento anterior.

> Técnica de Jensen: Una vez disecados por completo los rectos superior, inferior y lateral unos 15 mm posterior a su inserción, se realiza un ojal en mitad del cuerpo muscular por el que se pasan dos ganchos y se tracciona de ellos para separar cada músculo en 2 mitades. Se pasa un lazo de una sutura no reabsorbible tipo mersilene 5-0 cogiendo 2 mitades contiguas de cada músculo (Mitad temporal del recto superior con mitad superior del recto lateral y mitad temporal del recto inferior con mitad inferior del recto lateral) y se anudan de manera que la unión queda a nivel del ecuador, a unos 12 mm del limbo. Esta sutura se puede fijar también a la esclera para evitar su desplazamiento. Los músculos no se desinsertan, por lo que no se cortan las arterias ciliares.

Fig. 12 Transposición parcial, Técnica de Jensen

> Técnica de Hummelsheim: En este caso se disecan igualmente el recto superior y el recto inferior y se separan en 2 mitades como en la técnica de Jensen. Se coloca una sutura en las mitades temporales que se van a transponer y se cortan a nivel de la inserción, suturándolas a nivel de la inserción del recto lateral. Es una técnica a tener en cuenta para suplir un músculo perdido al minimizar el riesgo de isquemia (Ya que el músculo perdido no puede aportar irrigación).

Fig. 13 Transposición parcial, Técnica de Hummelsheim

> Técnica de Nishida: En la que se suturan a la esclera a nivel del recto lateral las mitades temporales de los rectos verticales sin desinsertarlos.

Suturas ajustables

Existen muchos factores que influyen en el resultado de la cirugía del estrabismo, algunos de los cuales no son controlables y hacen que dicha cirugía siga teniendo un componente de arte.

Con la utilización de suturas ajustables, se realiza la técnica quirúrgica habitual pero, al final, se anuda el músculo de forma reversible. De esta forma, se ajustará el resultado final deshaciendo parcialmente el nudo y rehaciéndolo de nuevo (Siempre que se cuente con la colaboración del paciente). Este ajuste se lleva a cabo intraoperatoriamente si se está utilizando anestesia tópica, o al cabo de unas horas, si se utiliza anestesia general o local.

Cirugía en el músculo oblicuo inferior

En general, se realiza cirugía sobre el oblicuo inferior  cuando hay una hiperacción de dicho músculo clínicamente significativa. La magnitud de la hiperacción se grada de +1 a +4 (De menor a mayor hiperacción). Las indicaciones son:

• Parálisis del oblicuo superior.
• Hiperacción primaria del oblicuo inferior.
• Desviación vertical disociada.
• Desviaciones horizontales con hiperacción del oblicuo inferior conformando un patrón de desviación en V.

Cuando la hiperacción sea bilateral pero asimétrica, aunque en el ojo con menor hiperacción sea +1 se intervendrá en ambos ojos. Los procedimientos debilitantes del músculo oblicuo inferior son autorregulables hasta cierto punto, de manera que, el mismo procedimiento corrige mayor cantidad de hiperacción en el ojo más afectado y corrige menos en el ojo menos afectado. Las diferentes técnicas que se ocupan, son:

1. Técnicas de debilitamiento:

• Retroceso muscular.
• Anteriorización.
• Transposición nasal.
• Miectomía.
• Miotomía.
• Denervación y extirpación.

2. Técnicas de refuerzo:

• Avanzamiento con/sin resección.
• Plegamiento.

Técnica quirúrgica general sobre oblicuo inferior

Los primeros pasos, comunes a cualquier técnica quirúrgica que se use para debilitar el músculo oblicuo inferior, son:

> Incisión conjuntival: La incisión se realiza en el cuadrante temporal inferior, siendo muy importante la posición del globo ocular. El médico ayudante, coge el globo ocular cerca del limbo corneal (En ojo derecho a las 7 horas y en ojo izquierdo a las 5 horas) y lo coloca hacia arriba y hacia abajo. El cirujano encargado, pinza la conjuntiva cerca del borde palpebral y la levanta. Es fundamental que el primer corte incluya conjuntiva y tenon (Para mejor visualización del músculo). Una vez realizado el corte inicial se coloca un gancho en el recto lateral y con la ayuda de un separador de Bonn, se expone con facilidad el músculo. Se puede colocar otro gancho en el recto inferior para ayudar en la exposición muscular.

Fig. 14 Esta imagen corresponde al OD de un paciente, donde se le está realizando una incisión conjuntival en el cuadrante temporal inferior, con la pinza del ayudante a las 7 horas y la pinza del cirujano cerca del fondo del saco conjuntival, levantando la cojuntiva

Fig. 15 Se coloca el gancho muscula en el RL y en el RI

Fig. 16 El separador de Bonn, va a permitir visualizar el músculo

Fig. 17 Aislamiento del oblicuo inferior con el gancho de Stevens

> Toma del músculo: Una vez visualizado el músculo, se pasa un gancho pequeño (Gancho de Stevens o de Scobee) hacia el suelo de la órbita y se realiza un movimiento de rotación hacia arriba para tener todo el músculo cogido (Fig. 17), retirando después el gancho muscular del recto lateral. Si se ha cogido todo el músculo, se visualiza un triángulo con la base blanca que corresponde a la esclera sin fibras residuales. Se diseca el músculo de la cápsula, evitando romper la parte posterior de ella para evitar la extrusión de la grasa y así se previene la aparición de adherencias postoperatorias. Durante la cirugía sobre el oblicuo inferior hay que tener cuidado con la vena vorticosa temporal inferior, ya que guarda una relación anatómica íntima con este músculo.

Fig. 18 Se visualiza la vena vorticosa temporal inferior entre el oblicuo inferior y el recto inferior (Flecha negra)

Técnicas de debilitamiento

> Retroceso muscular: Una vez realizado los pasos generales (Descritos anteriormente), se desinserta de la pared escleral con tijeras de Wescott previa colocación de una sutura de Vicril 6-0. Se puede utilizar un miostato para evitar perder el músculo al desinsertarlo, aunque esta complicación es menor grave que si ocurre en un músculo recto. Se puede cauterizar el borde proximal del músculo para evitar el sangrado. Una vez desinsertado, se sutura a la esclra (Siguiendo la trayectoria muscular) en la posición que se determine previa a la cirugía, dependiendo del grado de retroceso que se quiera realizar. El retroceso muscular se puede gradar según la cantidad de debilitamiento que se quiera realizar dependiendo de la cantidad de hiperfunción del oblicuo inferior:

• El punto de inserción de Finck es 6 mm posterior y 6 mm hacia abajo con respecto al borde inferior de la inserción del recto lateral. Esto equivale a un retroceso de 8 mm.
• El punto de Schie - Parks es 3 mm hacia abajo y 2 mm temporal a la inserción temporal del recto inferior, y equivale a un retroceso de 10 mm.
• El punto de Apt - Call es 4 mm posterior al borde temporal de la inserción del recto inferior.

Fig. 19 A) Aislamiento del músculo. B) Colocación de sutura de 6-0 (Vicril)

Fig. 20 Puntos de Fick situado 6 mm inferior y 6 mm hacia atrás desde el borde inferior del RL

Fig- 21 Puntos de Schie - Parks. El músculo oblicuo inferior se sutura a 3 mm temporal y 2 mm posterior del borde lateral del recto inferior (Retroceso de 10 mm)

> Transposición anterior: La transposición anterior se realiza siguiendo los mismos pasos que el retroceso, excepto que la nueva inserción se localiza a nivel del borde temporal de la inserción del recto inferior (1 mm anterior o posterior de esta inserción), por delante del ecuador del globo ocular (Punto de Elliot - Nankin), sin seguir el trayecto normal del músculo y con un solo punto de anclaje en la esclera. En esta nueva situación el oblicuo inferior se hace depresor y se puede provoca un cierto efecto restrictivo. Cuanto más anterior se inserta el músculo, especialmente las fibras posteriores, mayor es el efecto debilitante. Es importante visualizar la zona de sutura al final de la cirugía antes del cierre conjuntival, para estar seguros que no se ha englobado fibras del recto inferior. Es una excelente técnica cuando se requiere un debilitamiento muy importante. Está más indicado realizarla de forma bilateral, porque cuando se realiza en un ojo puede provocar una asimetría en la elevación y en la posición del párpado inferior.

> Transposición nasal: Esta técnica fue descrita por Stager para potenciar el efecto debilitante de la cirugía sobre el oblicuo inferior. Después de aislar y desinsertar el músculo en el cuadrante temporal inferior, se sutura en la zona nasal a 2 mm nasal y 2 mm posterior del borde nasal del músculo recto inferior. Se recomienda usar suturas no reabsorbibles ya que las fibras temporales posteriores están sometidas a gran tensión.

> Miotomía marginal: Puede ser simple o múltiple. Consiste, básicamente, en lo que ya se señalado al hablar de la cirugía sobre los músculos rectos. La segunda produce una mayor elongación muscular. Es una técnica poco exacta y que asocia frecuentes recidivas por adherencias. Las adherencias a la conjuntiva y a la esclera dificultan la reintervención de este músculo. Hoy en día, tampoco se realiza esta técnica como cirugía programada.

> Extirpación - Denervación: La miectomía se combina con la denervación. Se realiza exclusivamente en casos de hiperfunciones muy importantes del músculo oblicuo inferior o de recidivas tras intervenciones previas.

> Retroinserción: El músculo se desinserta y después se reinserta siguiendo la línea de acción muscular, en el plano correspondiente a la posición primaria de la mirada. No se puede retroceder el músculo oblicuo inferior en su plano de acción muscular más allá de 11 - 12 mm, lo cual resulta insuficiente en hiperfunciones severas. Por ello, en estos casos, es eficaz la extirpación - denervación, el retroceso con transposición anterior, o la asociación de la retroinserción del músculo oblicuo inferior con la resección del músculo oblicuo superior o con intervenciones sobre los músculos rectos verticales (Por ejemplo, la recesión del músculo recto superior, en el caso de la DVD). Según el punto donde se reinserte el músculo, le corresponderá una cantidad de milímetros de retroceso. Así, al denominado punto de Fick le corresponde un retroceso de 8 mm y se sitúa a 6 mm hacia abajo y 6 mm hacia atrás del extremo inferior de la inserción del músculo recto lateral. Al denominado punto de Apt y Call, le corresponde un retroceso de 12 mm y se sitúa a 4 mm hacia atrás y 4 mm hacia afuera del extremo anterolateral de la inserción del músculo recto inferior (Fig. 22).

Fig. 22 Retroinserción con transposición anterior

> Retroinserción con transposición anterior: Si se añade una anteroposición de la reinserción, hacia la incersión del músculo recto inferior, se puede obtener una corrección vertical mayor a la producida con la simple retroinserción. Esta técnica es más restrictiva, limita más la elevación. Los puntos en los que se puede reinsertar el músculo oblicuo inferior reciben distintas denominaciones. Así, el punto de Elliot y Nankim, se sitúa junto al extremo anterolateral de la inserción del músculo recto inferior, y el punto de Mims y Wood se sitúa entre 2 y 4 mm anterior al punto referido (Fig. 22).

Cirugía de refuerzo del músculo oblicuo inferior

Las técnicas de refuerzo del músculo oblicuo inferior, se indican más raramente. Generalmente asocian una hiperfunción del músculo oblicuo superior (Su antagonista ipsilateral) y es más efectivo el debilitamiento de este músculo. En ocasiones, se realiza el refuerzo del músculo oblicuo inferior, para reforzar la extorsión encaminada a corregir las tortícolis torsionales, asociando esta cirugía a la de otros músculos. Se realiza, lo siguiente:

1. Avance: Es la técnica de refuerzo más lógica y consiste en desplazar la inserción muscular unos milímetros por encima de la inserción primitiva.

2. Pliegue: Se practica un pliegue del músculo próximo a su inserción. Deja un abultamiento apreciable.

3. Resección: Se puede asociar con el plegamiento.

Cirugía en el músculo oblicuo superior

Las acciones que posee el músculo oblicuo superior, son: Inciclotorsión, abducción y depresión.

Probablemente la cirugía en el tendón del oblicuo superior sea la más difícil de realizar por su anatomía compleja y por su función muscular especial.

El origen muscular está en el anillo de Fink pero su origen funcional está en la tróclea situada en la zona nasal superior y anterior de la órbita. Su inserción escleral (Amplia) está situada en el cuadrante temporal superior, por detrás del ecuador.

Las fibras anteriores que cursan desde el cuadrante nasal en dirección temporal son anteriores al ecuador y responsables del movimiento de inciclotorsión. Las fibras posteriores son responsables de la depresión y la abducción.

La función muscular puede debilitarse o reforzarse y, puede realizarse de forma selectiva para incider en una o varias de las acciones de este músculo. Las técnicas que se realizan, son:

1. Técnicas de refuerzo:

• Plegamiento del tendón.
• Técnica de Harada - Ito.

2. Técnicas de debilitamiento:

• Tenotomía.
• Tenectomía.
• Retroceso del tendón.
• Técnica de alargamiento del tendón.
• Técnica de afilamiento del tendón.

Técnicas de refuerzo

> Plegamiento del tendón: Con esta técnica se consigue aumentar todas las acciones musculares. Para realizar esta técnica, el primer paso es aislar el músculo recto superior, mediante una incisión conjuntival límbica que, proporciona mejor visualización del campo quirúrgico. Una vez aislado el músculo recto superior mediante un gancho muscular, se retrae la cápsula de Tenon a lo largo del borde temporal de dicho músculo para visualizar el tendón del oblicuo superior. Para separar las fibras de la esclera se puede utilizar un pequeño gancho muscular aunque algunos cirujanos usan una espátula de iris que, pasándola por debajo de las fibras, por el borde anterior, facilita su aislamiento. Se intenta visualizar la vena vorticosa temporal superior que penetra en la esclera cerca de la unión del tercio posterior con los dos tercios anteriores del tendón para no lesionarla y provocar un sangrado importante. Una vez aislado el tendón y visualizándolo en su totalidad, para realizar el pliegue, se utiliza un gancho más grande, tirando hacia arriba, o bien se puede usar un instrumento especial para el plegamiento que abarca el tendón pudiendo gradarlo, según las necesidades y que permita pasar la sutura por la base. El plegamiento puede variar, desde 6 mm hasta 15 mm, dependiendo de la laxitud del tendón y de la magnitud de la desviación previa. Se pasa una sutura no reabsorbible preferiblemente de 5-0 o 6-0 (Mersilene) con un punto en la base del plegamiento. El pliegue del tendón se puede suturar a la esclera o dejar sin suturar. Al final de la cirugía, se realiza el test de ducción y si se considera que está demasiado tenso, se puede aflojar antes de dar por finalizada la cirugía.

Fig. 23 Plegamiento del tendón. A) Visualización del tendón del OS en el cuadrante temporal superior por debajo del RS (Flecha roja), la imagen corresponde a ojo izquierdo (Visión del cirujano). B) Se despega el tendón del OS con espátula de iris

Fig. 24 Plegamiento del tendón. A) Se aisla el tendón del OS y se tira hacia arriba con el gancho muscular. B) y C) Se pasa el punto de Mersilene por la base del pliegue del OS

> Técnica de Harada - Ito: La técnica de Harada - Ito se usa para corregir la exciclotorsión, sobre todo si hay poca desviación vertical en PPM, sin afectar a las funciones musculares que realizan las fibras posteriores. Esta técnica consiste en avanzar las fibras anteriores del tendón del músculo oblivuo superior por delante del ecuador para reforzar su acción torsional (Recordar que el músculo OS es inciclotorsor). Se aborda el tendón por el lado temporal del recto superior y con un gancho pequeño se divide el tendón en dos partes hasta 8 - 10 mm de longitud. Se separa aproximadamente el 25% de las fibras en la parte anterior y se sutura en la esclera con suturas no reabsorbibles en un punto a 8 mm posterior y 2 mm superior del borde superior del músculo RL sin desinsertarlas de su inserción original. Con la modificación de Fells de la técnica clásica de Harada - Ito, se desinserta la parte anterior del tendón. Se puede realizar esta técnica con suturas ajustables, teniendo como referencia la torsión objetiva que se visualiza mediante oftalmoscopía indirecta, aunque con la sutura fija clásica se han descrito excelentes resultados.

Técnicas de debilitamiento

> Tenotomía y Tenectomía: Se pueden realizar por abordaje nasal o temporal. El efecto de esta cirugía es mayor por vía nasal. Se aisla el recto superior y mediante un separador de Bonn o de Desmarres, se visualiza el tendón del oblicuo superior. Cuando está localizado, se realiza un corte directamente a la fascia muscular que está sobre el tendón. Se aisla con dos pequeños ganchos y se procede a cortar el tendón en su totalidad (Tenotomía) o se cortan 3/4 partes posteriores con lo que se debilita la acción abductora y depresora (Tenotomía parcial posterior). En la tenectomía total se extirpa una porción del tendón.

Fig. 25 Se muestra los diferentes pasos en la tenotomía de la parte posterior del tendón del OS. A) Tendón del oblicuo superior aislado por zona nasal superior (Flecha). B) C) y D) Se realiza la tenectomía de las fibras posteriores a lo largo de todo el tendón afectado al 1/3 posterior. Corresponde a ojo izquierdo

> Retroceso del tendón: Para realizar el retroceso del tendón del oblicuo superior se aisla y se separa el tendón en el lado temporal del recto superior. Se colocan suturas en el tendón, cerca de la inserción escleral, usando suturas reabsorbibles de 6-0. Se desinserta de la esclera, y pasándolo por debajo del recto superior, se sutura en el cuadrante nasal superior por detrás del ecuador, para evitar la limitación de la depresión en abducción y el patrón en V. La magnitud del retroceso va a depender del grado de desviación prequirúrgica. La técnica de retroceso del tendón puede realizarse mediante sutura tipo "Hang - back" o bien mediante técnica clásica de retroceso muscular.

> Técnica de alargamiento del tendón: Esta técnica está indicada para el tratamiento quirúrgico del síndrome de Brown y fue descrita por Wright en 1991. Ofrece ventajas sobre la tenotomía o tenectomía del tendón, ya que, en teoría, minimiza el potencial de provocar parálisis yatrogénica del oblicuo superior, que se presenta en 85% de los casos de estas cirugías. El abordaje del tendón, se realiza a nivel nasal y como en las técnicas descritas anteriormente, se intenta evitar lesiones en las fascias musculares, para minimizar las adherencias postquirúrgicas. Se colocan dos suturas de 5-0 o 6-0 no reabsorbibles en el tendón, la primera a 3 mm nasal del recto superior y la segunda sutura a 2 mm nasal de la primera sutura. El tendón se corta entre las dos suturas y se coloca una porción de banda de silicona (240) que se sutura entre los dos bordes cortados del tendón. Para el tratamiento quirúrgico del síndrome de Brown la longitud recomendada de la banda es de 6 mm.

Fig. 26 Alargamiento del tendón. A) Se aisla el tendón del oblicuo superior por vía nasal y se colocan dos suturas de Mersilene 6/0. B) Se corta el tendón entre las dos suturas. C) Se coloca una porción de banda de silicona suturada a los dos bordes cortados del tendón

Procedimientos debilitantes del músculo oblicuo superior por vía temporal

> Desinserción escleral del músculo oblicuo superior: Es una técnica sencilla y es útil para hiperfunciones moderadas del músculo oblicuo superior. No se utiliza, por el riesgo de asimetría y de respuesta imprevisible.

> Tenotomía - Tenectomía por vía temporal: El abordaje temporal resulta más fácil que el nasal visto con anterioridad. Se utilizó, frecuentemente para el tratamiento del síndrome de Brown.

> Tenectomía posterior del músculo oblicuo superior: Se resecan las fibras del tendón situadas más posteriormente más próximas a la inserción. Así, se debilita el músculo oblicuo superior moderadamente y, en especial, las fibras con función abductora.

> Retroinserción del músculo oblicuo superior: Al realizar el retroceso, la reinserción debe ser retroecuatorial, pues la reinserción pre-ecuatorial conlleva una limitación de la depresión en abducción y sobre-convergencia en la mirada hacia abajo. La técnica consiste en tomar el músculo oblicuo superior, pasar una sutura por el tercio anterior de su tendón, desinsertar todo el tendón y reinsertarlo en un punto situado a 13 mm del limbo y a 4 mm del borde nasal del músculo recto superior. Otra posibilidad es la retroinserción ajustable para los casos de tendones cortos o fibrosos del síndrome de Brown. El ajuste se realiza en función de la mejoría de la ducción pasiva (Elevación en aducción).

Cirugías en músculo oblicuo inferior

Las indicaciones de cirugías en el músculo oblicuo inferior son varias. En general, se realiza cirugía sobre este músculo, cuando hay una hiperacción de dicho músculo clínicamente significativa. La magnitud de la hiperacción se grada de +1 a +4 (De menor a mayor hiperacción). Las indicaciones son, cuando hay:

• Parálisis del oblicuo superior.
• Hiperacción primaria del oblicuo inferior.
• Desviación vertical disociada.
• Desviaciones horizontales con hiperacción del oblicuo inferior conformando un patrón de desviación en V.

Cuando la hiperacción sea bilateral, pero asimétrica, aunque en el ojo con menor hiperacción sea +1, se intervendrá en ambos ojos. Los procedimientos debilitantes del músculo oblicuo inferior son autorregulables hasta cierto punto, de manera que, el mismo procedimiento corrige mayor cantidad de hiperacción en el ojo más afectado y corrige menos en el ojo menos afectado. Las técnicas a realizar, son:

1. Técnicas de debilitamiento:

• Retroceso muscular.
• Anteriorización.
• Transposición nasal.
• Miectomía.
• Miotomía.
• Denervación y extirpación.

2. Técnicas de refuerzo:

• Avanzamiento con/sin resección.
• Plegamiento.

Técnica quirúrgica general sobre oblicuo inferior

Los primeros pasos, comunes para debilitar el músculo, son:

> Incisión conjuntival: La incisión conjuntival se realiza en el cuadrante temporal inferior, siendo muy importante la posición del globo ocular. El ayudante coge el globo ocular cerca del limbo corneal (En ojo derecho a las 7 horas y en el ojo izquierdo serían a las 5 horas) y lo coloca hacia arriba y hacia adentro. El cirujano, pinza la conjuntiva cerca del borde palpebral y la levanta. Es fundamental que el primer corte incluya conjuntiva y tenon (Para mejor visualización del músculo). Una vez realizado el corte inicial se coloca un gancho en el recto lateral y con la ayuda de un separador de Bonn, se expone con facilidad el músculo. Se puede colocar otro gancho en el recto inferior para ayudar en la exposición muscular.

Fig. 27 Incisión conjuntival (Ojo derecho). A) Se empieza con la incisión cojuntival en el cuadrante temporal inferior con la pinza del ayudante a las 7 horas y la pinza del cirujano cerca del fondo del saco conjuntiva, levantando la conjuntiva. B) Se coloca el gancho muscular en el RL y en el RI. C) El separador de Bonn, permite visualiza el músculo

> Toma del músculo: Una vez visualiza el músculo se pasa un gancho pequeño (Gancho de Stevens o de Scobee) hacia el suelo de la órbita y se realiza un movimiento de rotación hacia arriba para tener todo el músculo cogido (Fig. 28), retirando después el gancho muscular del recto lateral. Si se ha cogido todo el músculo, se visualiza un triángulo con la base blanca que corresponde a la esclera sin fibras residuales. Se diseca el músculo de la cápsula evitando romper la parte posterior de ella para evitar la extrusión de la grasa y así se previene la aparición de adherencias postoperatorias. Durante la cirugía sobre el oblicuo inferior hay que tener precaución con la vena vorticosa temporal inferior, que guarda una relación anatómica íntima con este músculo.

Fig. 28 Toma del músculo. A) Aislamiento del oblicuo inferior con gancho de Stevens. B) Se visualiza la vena vorticosa temporal inferior entre oblicuo inferior y el recto inferior

Técnicas de debilitamiento

> Retroceso: Después de realizar las técnicas descritas anteriormente, se desinserta de la pared escleral con tijeras de Wescott previa colocación de una sutura de Vicril 6-0. Puede usarse un miostato para evitar perder el músculo al desinsertarlo, aunque esta complicación es menos grave que si ocurre en un músculo recto. Se puede cauterizar el borde proximal del músculo para evitar el sangrado. Una vez desinsertado, se sutura a la esclera (Siguiendo la trayectoria muscular) en la posición que se determine previa a la cirugía, dependiendo del grado de retroceso que se quiera realizar. El retroceso muscular se puede gradar según la cantidad de debilitamiento que se quiera realizar, dependiendo de la cantidad de hiperfunción del oblicuo inferior:

• El punto de inserción de Finck es 6 mm posterior y 6 mm hacia abajo con respecto al borde inferior de la inserción del recto lateral. Esto equivale a un retroceso de 8 mm.

• El punto de Schie - Parks es 3 mm hacia abajo y 2 mm temporal a la inserción temporal del recto inferior, y equivale a un retroceso de 10 mm.

• El punto de Apt - Call es 4 mm posterior al borde temporal de la inserción del recto inferior.

Antes del cierre conjuntival, es importante visualizar la nueva inserción y dejar el músculo sin adherencias con el recto inferior, cápsula de tenon o conjuntiva para evitar restricciones en el postoperatorio. El cierre conjuntival, se realiza con sutura no reabsorbible (6-0 o 7-0 vicril) con uno o dos puntos, según las necesidades.

Fig. 29 Retroceso muscular. A) Aislamiento del músculo. B) Colocación de sutura de 6-0 (Vicril)

Fig. 30 Retroceso muscular. A) y B) Puntos de Fink, situado 6 mm inferior y 6 mm hacia atrás desde el borde inferior del RL. C) y D) Punto de Schie - Parks, el músculo oblicuo inferior se sutura a 3 mm temporal y 2 mm posterior del borde lateral del recto inferior (Retroceso de 10 mm)

> Transposición anterior: La transposición anterior, se realiza siguiendo los mismos pasos que el retroceso, excepto que la nueva inserción se localiza a nivel del borde temporal de la inserción del recto inferior (1 mm anterior o posterior de esta inserción), por delante del ecuador del globo ocular (Punto de Elliot - Nankin), sin seguir el trayecto normal del músculo y con un solo punto de anclaje en la esclera. En esta situación el oblicuo inferior se hace depresor y se puede provocar un cierto efecto restrictivo. Cuanto más anterior se inserta el músculo, especialmente las fibras posteriores, mayor es el efecto debilitante. Es importante visualizar la zona de sutura al final de la cirugía, antes del cierre conjuntival, para estar seguro que no se ha englobado fibras del recto inferior. Es una excelente técnica cuando se requiere un debilitamiento muy importante. Está más indicado realizarla de forma bilateral, porque cuando se realiza en un ojo, puede provocar una asimetría en la elevación y en la posición del párpado inferior.

> Transposición nasal: Esta técnica fue descrita por Stager, para potencia el efecto debilitante de la cirugía sobre el oblicuo inferior. Después de aislar y desinsertar el músculo en el cuadrante temporal inferior, se sutura en la zona nasal a 2 mm nasal y 2 mm posterior del borde nasal del músculo recto inferior. Se recomienda usar suturas no reabsorbibles, ya que las fibras temporales posteriores están sometidas a gran tensión.

Técnicas de refuerzo

Se usan con muy poca frecuencia y su efecto es, a menudo, impredecible. Se usan en casos de inciclotorsión y parálisis de oblicuo inferior.

> Avanzamiento con/sin resección: Después de aislar el músculo con la técnica descrita anteriormente se pasar por debajo del recto lateral se reinserta siguiendo el curso muscular por encima del borde superior de dicho músculo. Se puede aumentar el efecto realizando una resección muscular (5 - 10 mm).

> Plegamiento del oblicuo inferior: El plegamiento se realiza en el cuadrante infero - temporal usando suturas no reabsorbibles de 6/0.

Ejemplos de tablas quirúrgicas

Tab. 1 Técnicas propuestas en la cirugía de la ET congénita de gran ángulo (RM: Recto medio)

Tab. 2 Relación entre la magnitud del retroceso bilateral simétrico de rectos medios y el ángulo preoperatorio de desviación

Tab. 3 Indicaciones quirúrgicas en ET comitantes adquiridas según el ángulo de desviación

Tab. 4 Cirugía en la divergencia vertical disociada (DVD). Opciones quirúrgicas
*RS: Recto superior; RI: Recto inferior; OS: Oblicuo superior; OI: Oblicuo inferior; Retroceso OI TA: Retroceso del oblicuo inferior con transposición anterior

Tab. 5 Retroceso simétrico de rectos superior en la divergencia vertical disociada.
*Para hipermetropía mayores de 25 dioptrías prismáticas, es preferible combinar un retroceso menor de RRSS con otro de los procedimientos indicados

Tab. 6 Esquema para el retroceso bilateral de rectos laterales para la corrección quirúrgica de la X(T) según Raab & Parks.
*XT: Extropia; DP: Dioptrías prismáticas

Tab. 7 Planeamiento quirúrgico para la X(T) tipo básico o seudo exceso de divergencia

Tab. 8 Procedimientos debilitantes del OS propuestas para diferentes magnitudes de anisotropías en "A" con variable hiperfunción de OS´s

Tab. 9 Corrección del patrón "A" mediante los diferentes procedimientos de debilitamiento del músculo OS

Tab. 10 Desplazamiento monocular vertical de los rectos horizontales en anisotropías en "A" y en "V" sin disfunción de músculos oblicuos

Bibliografía

1. Scribd. (2018). TECNICAS QUIRURGICAS ESTRABISMO. [online] Available at: https://es.scribd.com/document/304353664/TECNICAS-QUIRURGICAS-ESTRABISMO.

2. Perfil, V. (2018). ESTRABISMO. [online] Estrabismoae97.blogspot.cl. Available at: http://estrabismoae97.blogspot.cl/.

3. Galan Terraza, D. (2015). ¿Cómo se opera un estrabismo? ¡Os lo explicamos!. [online] Clínica DYTO. Available at: https://www.clinicadyto.com/2015/como-se-opera-estrabismo/.