Cátedra N° 07 - Cover test

Cátedra N° 07

"Cover test"

Docente: TMO Sandra Reyes Roman

Año: 2014

Fig. 1 Cover test

Generalidades

El cover test, permite evaluar la presencia de un estrabismo latente (Foria) o manifiesto (Tropia). Sirve sólo si la fijación es foveal. Existen 2 tipos:

1. Cover test intermitente o cover - uncover test.

2. Cover test alternante (Forias).

Cover - uncover test

Sirve para evidenciar tropias. El procedimiento a seguir, es:

1. Con el paciente mirando un punto de fijación, tapar OI y fijarse si hay movimiento de OD.

2. Si no existe movimiento, nos encontramos frente a ortotropia en OD.

3. Si existe movimiento de OD, nos encontramos en presencia de una tropia en OD.

4. Realizar lo mismo tapando OD, para ver si existe estrabismo en OI.

Cover test alternante

Sirve para evidenciar forias (Heteroforias). El procedimiento a seguir, es:

1. Con el paciente mirando un punto de fijación, tapar alternadamente OD y OI.

2. Si hay movimiento ocular al desocluir existe foria.

3. Si no se encontró tropia en cover test intermitente, pero se encuentra foria en cover test alternante, repetir cover test intermitente, puede haber estrabismo intermitente.

Cover test completo

1. Se debe realizar cover - uncover test en búsqueda de tropia, no comenzar con cover test alternante, para no modificar condiciones de vida diaria.

2. Luego realizar cover test alternante, a no ser que se encuentre desviación siempre manifiesta.

3. Si se obtuvo cover - uncover test negativo, pero se encontró foria al cover test alternante, repetir cover - uncover test en busca de tropia intermitente.

4. Realizar tanto pl como pc, con lentes y sin lentes.

Posibles resultados

Endodesviaciones

Si el OD se mueve hacia afuera, sólo en ocasiones al cover - uncover test y OI nunca se mueva al cover - uncover test, corresponde a una endotropia intermitente derecha.

Si el OI se mueve hacia afuera, sólo en ocasiones al cover - uncover test y el OD nunca se mueva al cover uncover test, corresponde a una endotropia intermitente derecha. Y se anota de la siguiente forma:

1. Si se subraya la E: Más foria que tropia.

2. Si se subraya la T: Más tropia que foria.

Si el OD se mueve hacia afuera al cover - uncover test y el OI nunca se mueve, corresponde a una endotropia derecha. Y si el OI se mueve hacia afuera al cover - uncover test y el OD nunca se mueve, corresponde a una endotropia izquierda. Y se anota de la siguiente forma:

Si el OD y OI se mueven alternadamente hacia afuera al cover - uncover test, encontrándose siempre uno de los ojos desviados, corresponde a una endotropia alternante. Puede existir preferencia por fijar con uno de los ojos, lo cual se debe consignar. Es posible que alternen espontáneamente, sólo al cover test o a voluntad, también se debe consignar. Y se anota de la siguiente forma:

Si el OD y OI se mueven alternadamente hacia afuera al cover - uncover test, pero no siempre se encuentra la desviación manifiesta, corresponde a una endotropia intermitente alternante. Y se anota de la siguiente forma:

Exodesviaciones

En este caso el movimientos de los ojos al cover test es hacia adentro, y pueden darse todos los casos anteriormente descritos, si la desviación es hacia afuera, se simboliza con una X, ejemplo:

1. Exoforia: X

2. Exotropia intermitente: X(T).

Desviaciones verticales

Frecuentemente asociado a ET o XT. Hipertropia de un ojo alterna con hipotropia del otro ojo (Sigue ley de Hering). Lo más frecuente es hipertropia en adducción.

Puede existir doble hipertropia: Diferenciar DVD o doble hiperfunción de oblicuos (Evaluar en lateroversiones).

Al cover test, el ojo en hipertropia, realizará movimiento de descenso contrariamente al ojo en hipotropia. Pueden existir forias verticales, aunque con mucho menor frecuencia que forias horizontales.

1. Las hipertropias se simbolizan con H.

2. Las hipotropias con h.

Simbología desviaciones verticales

1. Hi/hd: Hiperforia izquierda alterna con hipoforia derecha.

2. EHTd: Endohipertropia derecha (Sin alternancia).

3. EhTi alterna con EHTd: Endohipotropia izquierda alterna con endohipetropia derecha.

4. EH(T)i alterna con Eh(T)d: Endohipetropia intermitente izquierda que alterna con endohipotropia intermitente derecha.

5. EHT: Endohipetropia alternante (Doble hipetropia).

Ciclodesviaciones

Habitualmente no son perceptibles al cover test. El ojo afectado, realiza un movimiento torsional. Para verlo al cover test fijarse en movimientos que realizan los vasos conjuntivales al cover test (Difícil).

Otra alternativa, es realizar tinción en conjuntiva y observar desplazamiento al realizar cover test. De preferencia realizar otras técnicas específicas para esto.

Prisma

El "Prisma" es un objeto capaz de refractar, reflejar y descompone la luz en los colores del arco iris. En estrabismo utilizaremos principalmente la capacidad de estos de refractar la luz.

A los primas utilizados en oftalmología se denomina prismas oftálmicas y en cuanto a sus propiedades físicas, se les considera como prismas delgados.

En el caso de un prisma oftálmico, un rayo de luz que atraviesa un prisma se desvía hacia la base y la imagen que se forma, se haya en el espacio subjetivo, hacia el vértice del prisma.

Fig. 2 Prismas oftálmicas

La potencia de un prisma, para poder expresar la potencia de un prisma se utiliza las dioptrías prismáticas. 1 prisma de 1 dioptría prismática, es aquel que produce una desviación de un centímetro en una pantalla situada a un metro.

Prisma cover test

1. Se utiliza para cuantificar un estrabismo.

2. Se utiliza sólo cuando el paciente tiene fijación foveal.

3. Busca ubicar la imagen que se le presenta al paciente, pasivamente en la fóvea de éste

Para realizarlo, se posicionan prismas frente al ojo estudiado, utilizándose el otro ojo como fijador. Se realiza cover test alternante hasta que no se observa movimiento en el ojo estudiado (Ojo bajo el prisma).

Para compensar endodesviaciones, se utilizan prismas con base externa (Hacia temporal). Para compensar exodesviaciones, se utilizan prismas con base interna (Hacia nasal). Para compensar desviaciones hacia arriba (Hipertropias - forias), se utilizan prismas con base inferior. Para compensar desviaciones hacia abajo (Hipotropias - forias), se utilizan prismas con base superior. Si la desviación tiene componente horizontal y vertical, se utilizarán dos prismas en conjunto.

Para la notación, se debe realizar fijando ambos ojos, cuando fijo OD, los prismas se hayan sobre OI, y se anota FOD. Cuando fijo OI, los prismas se hayan sobre OD, se anota FOI. Las endodesviaciones se anotan con signo "+" y las exodesviaciones se anotan con signo "-". Ejemplo: ET de +20 D o XT de -20 D.

1. Cuando no hay altura se anota al lado de la medición 𝜽

2. Cuando hay altura, si es HTd/hTi: D/I (Derecho sobre izquierdo).

3. Si es hTd/HTi: I/D (Izquierdo sobre derecho).

4. Si no hay componente horizontal, sólo altura, antes de la medición se pone ∅.

5. Ejemplo: Si es EHT alternante (Doble HT), será:

Se debe realizar en cruz, fijando ambos ojos, si no hay altura. Si hay altura o disfunción de los músculos cicloverticales, se debe realizar en 9 posiciones de mirada.

En niños realizar medición en ppm pl, y en posiciones de mirada pc. Y en el caso de los adultos, se realizan mediciones en posiciones de mirada pl (Literatura) y ppm pc. Si al compensar la desviación sobre un ojo, al realizar el cover test alternante, no hay movimiento de ninguno de los dos ojos, la medición es la misma FODI. Ejemplo: Prisma cover test pl cc.

Fig. 3 Notación del prisma cover test

¿Qué hacer cuando no podemos realizar cover test y prisma cover test?

1. Poca cooperación.

2. Fijación excéntrica.

3. Un ojo ciego.

Si el paciente presenta dificultad, a estos exámenes, está la alternativa de realizar Test de Hirschberg y Test de Krimsky.

Test de Hirschberg

Basado en la localización de los reflejos formados en la córnea provenientes de una fuente de luz. Se mide en grados y cada mm de desviación son 7°. Dado que la pupila en condiciones mesópicas, mida en promedio 4 mm, se dice que si el reflejo se encuentra en el borde pupilar, corresponde a 15°. En el iris (Centro), 30°. En limbo esclerocorneal, 45°.

¿Cómo realizar el test de Hirschberg?

Se usa un espejo plano con orificio en el medio para observar el reflejo de la luz en la córnea, en caso de no poseer espejo plano, se puede utilizar el oftalmoscopio. La luz debe estar detrás del paciente.

El espejo debe estar a 33 cm de distancia. Con el espejo, dirigir la luz hacia el ojo e incitar la paciente a mirar la luz en el espejo plano. Y se realiza binocularmente en ppm y luego en otras posiciones de mirada.

Fig. 4 Proyección de la luz en el test de Hirschberg

Una vez que el paciente esté mirando, se hace fijar un ojo tapando el otro. Luego se destapa rápidamente y se coloca el reflejo de manera que llegue a ambos ojos por igual.

Se observa el reflejo en el ojo desviado, a través del orificio del espejo y se anota el resultado. Se repite el procedimiento haciendo fijar el otro ojo. Cuando se hace FOD, se está midiendo el OI. Se anota igual que el prisma cover test, pero en grados en vez de dioptrías prismáticas. Los resultados son:

1. En una EXOTROPIA, el reflejo está a nasal y se anota negativo.

2. En una ENDOTROPIA, el reflejo está a temporal y se anota positivo.

3. En una HIPERTROPIA, el reflejo está hacia inferior.

4. En una HIPOTROPIA, el reflejo está hacia superior.

Fig. 5 Como se ve el test de Hirschberg

Ventajas del test de Hirschberg

1. Rápido.

2. Permite aplicarlo en pacientes poco cooperadores.

3. La desviación en grados es aproximadamente la mitad que en dioptrías prismáticas, por lo tanto, permite estimar más o menos la magnitud de la desviación, ahorrando tiempo.

4. Permite evaluar el rojo pupilar, entregando valiosa información, importante realizar siempre en un screening oftalmológico.

Fig. 6 Consignar en examen: Rojo pupilar presente (Normal) o rojo pupilar alterado en OD/OI/ODI

Desventajas del test de Hirschberg

1. Al ser binocular, no permite medir forias.

2. Dado que sólo permite medir tropias, el prisma cover test suele resultar algo mayor ya que mide tropia + foria.

3. Podemos encontrar pacientes con ángulo Kappa, lo que podría llevar a error (Si la fijación es central, al realizar cover test será negativo).

Ángulo Kappa

Es aquel que se forma entre el eje visual y el eje pupilar. Existen dos tipos de ángulos Kappa: Uno positivo y el otro negativo.

El ángulo Kappa positivo: Si la fóvea está a temporal al eje pupilar, el reflejo pupilar se verá hacia nasal, simulando una exodesviación.

El ángulo Kappa negativo: Si la fóvea está a nasal al eje pupilar, el reflejo pupilar se verá hacia temporal, simulando una endodesviación.

Fig. 7 Ángulo Kappa positivo y negativo

Fig. 8 Ángulo Kappa (Representación)

Test de Krimsky

Se considera una variante del test de Hirschberg, en que se neutraliza el desplazamiento del reflejo corneal con prismas.

Al realizar test de Hirschberg, anteponer prismas frente al ojo con la desviación, hasta centrar reflejo de la luz en la pupila.

El método a seguir, es el siguiente: El examinador se coloca a 50 centímetros de distancia del paciente, haciendo coincidir la luz de una lámpara (Luz puntual) hacia ambos globos oculares simultáneamente. Se debe ubicar y prestar atención a la posición de los reflejos corneales, que se observan en cada ojo. Un desplazamiento del reflejo corneal de un milímetro hacia la periferia de la córnea ya sea fuera o dentro, sugiere una desviación de 15 D o 22 D (Cabe mencionar que estos valores oscilan dentro de estos rangos según diferentes autores). Para lograr la alineación de los ejes visuales es necesario anteponer prismas o una barra de prismas en el ojo fijador con base contraria a la desviación, al mismo tiempo pasar diferentes prismas sobre el ojo fijador hasta lograr alinear los reflejos corneales. El valor de la desviación será aquel prisma con el que se haya logrado dicho propósito.

Fig. 9 Realización del examen