Cátedra N° 12 - Seminario N° 02 "Determinación de la relación CA/A (Método de la heteroforias, método del gradiente y normograma de Reineck"
Cátedra N° 12 (Seminario N° 02)
"Determinación de la relación CA/A (Método de la heteroforias, método del gradiente y normograma de Reinecke)"
Docente: TMO Sandra Reyes Roman
Año: 2014
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| Fig. 1 Calculando la relación CA/A |
Introducción
En un examen visual se debe evaluar la agudeza visual, la sensorialidad, el estado acomodativo y binocular, así como la salud ocular del paciente. Para la valoración del sistema acomodativo y binocular, se dispone de una batería de pruebas dentro de las cuales la historia clínica es muy relevante. La realización de una evaluación exhaustiva, la correcta elección de las pruebas realizadas, y la interrelación de éstas pruebas proporcionan el conocimiento del estado acomodativo y binocular del paciente.
Enmarcado en ese contexto, se encuentra la medición de la relación entre la convergencia acomodativa (CA) y la acomodación (A), la cual es un tipo de valoración clínica de la interacción convergencia - acomodación, ambos son mecanismos esenciales en la percepción del entorno. La primera, es la capacidad de enfoque del ojo, gracias a la modificación de la forma del cristalino, lo que permite observar objetos de forma nítida a cualquier distancia entre dos puntos: Punto remoto y punto próximo, siendo ésta una función automática de tipo refleja monocular y binocularmente. La convergencia a su vez, permite colocar sobre las fóveas de ambos ojos el punto de interés para permitir la fusión y la visión e lo que se observa, siendo siempre una acción de tipo binocular.
La estrecha relación entre acomodación y convergencia como mecanismo desencadenante de estrabismo fue expresada por vez primera por Donders (18664). El movimiento de vergencia íntimamente unido a la acomodación, extremedamente complejo por la añadida relación nerviosa habida entre los centros óculomotores y el sistema nervioso autónomo que controla el juego pupilar, es medible clínicamente en determinada proporción. Roelof (1913) determinó el grado de convergencia que inducía una unidad de acomodación, conociéndose este fenómeno desde Hofstetter (1943) como relación convergencia acomodativa - acomodación (Relación CA/A). Este hecho toma importancia en los estrabismos con incomitancia lejos - cerca. También en los ángulos variable.
Factores externos también han de ser tomadas en cuenta al realizar las mediciones ya que, por ejemplo, el alcohol disminuyen la relación CA/A (Powell, 1938) así como también los barbitúricos, en tanto que las anfetaminas la aumenta (Westheimer, 1963).
Cada dioptría de acomodación se acompaña por un incremento constante en la convergencia acomodativa, produciendo la relación "Convergencia acomodativa - acomodación" (CA/A), para valorar lo descrito el test más empleado es la "Medida de la relación CA/A" y básicamente existen desde el punto de vista clínica, tres formas de medir esta relación: El método de la heteroforia, el método de la gradiente y el nomograma de Reinecke.
Acomodación y convergencia
La acomodación, es la capacidad de enfoque del ojo por modificación de forma de parte del cristalino. Observando objetos de forma nítida a cualquier distancia entre dos puntos (Remoto y próximo).
La convergencia es el movimiento binocular para fovealizar imágenes. Los ejes de mirada de ambos ojos, se dirigen al mismo punto.
Tipos de convergencia
1. Convergencia de fusión: Mecanismo de fusión binocular, retroalimentación de imágenes retinianas.
2. Convergencia de fusión tónica: Luego de oclusión monocular, control propioceptivo.
3. Convergencia de aproximación: Conciencia de proximidad de falsa imagen cerca/lejos.
4. Convergencia voluntaria: Sin necesidad de estímulo.
5. Convergencia acomodativa: Reflejo por proximidad de un objeto (Produce relación CA/A).
Determinación de la relación CA/A
La relación CA/A como definición es el "Número de ∆ convergencia inducida por cada D esférica de acomodación utilzada". El parámetro normal es de 3∆ a 5∆.
Cantidad de acomodación ejercida DP cierta convergencia sea realizada. Por cada unidad de enfoque (Acomodación) que se active o relaje, la convergencia se incrementa o disminuye. Problemas en relación CA/A, pueden causar ciertos grados de estrabismos como endotropias.
En el ojo emétrope, la Dp es de 60 mm y CA/A es de 4. Además por cada unidad de acomodación converge 4∆. Al mirar un objeto a 33 cms, necesita acomodar 3 D y converger 18∆. La convergencia acomodativa es de +12∆ y 6∆ la amplitud de fusión.
Clasificación de las endotropias
En el caso de un paciente hipermétrope, a mayor acomodación, necesita mayor convergencia, por lo tanto, produce una endodesviación. Las tipos de endotropias, son:
1. Acomodativas.
2. No acomodativas.
¿Cómo medir la relación CA/A?
1. Método de las heteroforias.
2. Nomograma de Reinecke.
3. Método de la gradiente.
Método de las heteroforias
El método de las heteroforias, se basa en la diferencia entre la heteroforia (O heterotropia) medida con el paciente fijando un objeto situado a distancia lejana y cercana. Por convención se utiliza el término lejano, a más de 5 m y cercano a 1/3 m aproximadamente. Es muy importante destacar qu la corrección óptica no debe ser alterada durante la realización del test.
Se conocen 3 causas principales de desequilibrio oculomotor: Alteraciones anatómicas; problemas refractivos (Hipermetropía, miopía, presbicia incipiente con un esfuerzo en la acomodación, y anisometropías); y por último, por problemas inervacionales.
Toda miopía y todo astigmatismo deben ser corregidos, los hipermétropes deben usar su corrección normal. La medición puede ser hecha por medio de métodos objetivos como el prisma cover test, indicando en casos de estrabismo con correspondencia retinal anómala, o subjetivo, como el cilindro de Maddox o los prismas rotatorios, en casos de heteroforia o estrabismos o correspondencia normal.
Por tanto, este método se centra en la cuantificación y diferenciación del ángulo de desviación en función de la distancia. Cabe recordar que siempre esta exploración se realiza con la mejor corrección óptica del paciente, para excluir la convergencia acomodativa de naturaleza refractiva.
Siendo CA: Convergencia acomodativa; A: Acomodación; Dip: Distancia interpupilar (En cm); Dc: Desviación prismática cercana; Dl: Desviación prismática lejana; D: Distancia de la exploración de cerca en dioptrías (3 D). Considerando parámetros normales entre 3∆ y 5∆.
Se considera por convención que las endodesviaciones presentan un valor positivo y las exodesviaciones uno negativo. Un paciente ortofórico, presenta una distancia interpupilar que se corresponde con su relación CA/A. Cabe mencionar que éste método presenta como inconveniente que no se puede separar la convergencia proximal (Vergencia normal) en la medición, por lo cual genera sospecha respecto a la efectividad de este método en la cuantificación de la relación CA/A.
Nomograma de Reinecke
En el año 1967, Reincke, realizó un nomograma, en el que al conocer la diferencia entre el valor de desviación de cerca (Dc) y el valor de desviación de lejos (Dl), y además conociendo el valor de la distancia interpupilar (Dip), se puede calcular el valor de la relación CA/A.
Si se desprecia por su insignificancia la separación entre el centro de rotación del ojo (Que sería la base para las medidas de convergencia) y el punto principal del objeto (Que sería la base para las medidas de la acomodación), se encuentra que para distintas separaciones binoculares, distancias de enfoque y acomodaciones, las necesidades de convergencia son las ofrecidas en la figura (Fig. 5): Convergencia acomodativa normal expresada en dioptrías prismáticas según la distancia de mirada y la acomodación (En la fila izquierda) y de distancia interpupilar (En la columna derecha). En la columna central se expone la relación CA/A deducida de cada fila.
De la consideración de este nomograma se extrae la siguiente ecuación general: "La convergencia normal de un ojo, expresada en dioptrías prismáticas, es igual a la distancia nasopupilar (O la interpupilar, de la que dividienco por 2 se deducirá la primera), expresada en centímetros, multiplicada por la acomodación, expresada en dioptrías esféricas".
También se extrae del nomograma que la relación CA/A es lineal, es decir, para una misma distancia interpupilar, cada dioptría de acomodación que se añade, produce un aumento igual de convergencia. Esta linealidad tiene desviaciones más o menos irregular en el 20% de los individuos.
Método del gradiente
El método del gradiente se basa en la diferencia entre la heteroforia medida a una determinada distancia de fijación y la heteroforia medida a la misma distancia con la anteposición de lentes esféricas convergentes o divergentes. Por lo tanto, lo que cambia es solamente la acomodación en relación a la lente que se anteponga, pues la distancia es constante y la convergencia proximal permanece también constante.
La distancia de fijación puede ser cualquiera, pero el valor de la lente ha de ser adaptada a ella. Con la ametropía compensada con lentes, se hace fijar al paciente un test pequeño a 5 ó 6 metros, que precise, al menos 0.5 de agudeza visual. Por ejemplo, si se utiliza un objeto que está situado a 6 m de distancia para un paciente emétrope o miope, solamente se pueden interponer lentes negativas. Si el paciente es hipermétrope, se puede hacer el test con su corrección total y en este caso solo se pueden anteponer lentes negativas; si se hace sin corrección, se pueden anteponer lentes positivas hasta el monto total de la hipermetropía o lentes negativas hasta el límite de su capacidad acomodativa. Lo ideal, por ende, es que se utilice siempre la corrección total de la miopía y la corrección "Normal" de la hipermetropía, haciendo el test con lentes negativas. Si se elige una distancia menor, como por ejemplo 1/3 m, se pueden usar lentes positivas o negativas; no obstante éstas no deben sobrepasar a la capacidad acomodativa del paciente y aquellas no deben sobrepasar las 3 D.
Al relajar la acomodación con lentes positivas y estimulando dicha acomodación con los lentes negativas, este método es válido desde el punto de vista clínica para valorar la respuesta real del paciente a la prescripción de lentes. Este procedimiento tiene la ventaja sobre el método de la heteroforia de no estar influido por la convergencia proximal.
Siendo: D1, el ángulo de desviación o cualquier distancia en dioptrías prismáticas; una vez antepuesto un lente esférico negativo a -3 D esféricas, el que inducirá una acomodación de 3 D (E), se vuelve a medir el ángulo (D2).
Para notaciones las endodesviaciones se contabilizan como valores positivos y las exodesviaciones como valores negativos.
Por ejemplo, si el ángulo de desviación con su corrección es igual a +6∆ (Valor D1), y el ángulo de desviación al interponer una lente esférica de -3 D, es igual a +12∆ (Correspondiente al valor D2), entonces el valor de CA/A, será igual a CA/A = (D2 - D1)/E = (12 - 6)/3 = 2 D.
Importancia clínica de la medición de la relación CA/A
1. Conocer el componente acomodativo de una desviación horizontal.
2. Determinar la posible modificación del estrabismo con la prescripción de corrección óptica.
3. Al ser medible por distintos métodos, entrega un abanico más amplio de variables a analizar en los distintos resultados obtenidos.
Conclusión
Por sus estímulos específicos, comunes y recíprocos hay una clara relación cuantitativa entre los movimientos de convergencia y acomodación.
En ojos normales "Emétropes y ortofóricos" a cada cantidad de convergencia corresponde una cantidad apropiada de acomodación. Con lo primero se consigue que ambos ojos miren un determinado punto cercano, de forma que los rayos que de él proceden se refracten sobre las foveolas, Con lo segundo, que esos rayos que van a las foveolas, formen sobre ellas imágenes enfocadas.
La función convergencia acomodativa acomodación es compleja y de gran importancia, dada la vinculación que existe entre determinadas ametropías y el estrabismo, así como la influencia que sobre éste aportan la anteposición de lentes, unas veces esféricas positivas y otras negativas.
La cuantía de la acomodación varía según un parámetro único, que es la cercanía del punto de fijación: A más cerca, más acomodación. La cuantía de la convergencia varía según dos parámetros, que son la cercania del punto de fijación y la separación de los ojos, a más cerca el punto de fijación, y a más separación interocular, más convergencia. Conocidas estas variables (Cercanía del objeto y separación interocular) se pueden establecer relaciones constantes entre acomodación y convergencia
A lo largo de la vida, la convergencia de un individuo aumenta conforme su distancia nasopupilar se ensancha.
Los fármacos ciclopléjicos (Atropina, ciclopentolato, tropicamida) aumentan la relación CA/A, pues el paciente cicloplejizado, mando un sobre-estímulo a su músculo ciliar, para conseguir acomodar, y este sobre-estímulo lleva una sobre-convergencia; ésta es la razón de que en muchos niños aumenta el ángulo de endotropia cuando están cicloplejizados. Los fármacos mióticos (Pilocarpina) apenas modifican la relación CA/A.
Definidas de esta manera ambas funciones de acomodación y convergencia, se obtiene el número de dioptrías de acomodación que se realizan para fijar un objeto a determinada distancia, y éste a su vez debe corresponderse al mismo número de ángulos métricos de convergencia.
La estrecha relación entre acomodación y convergencia como mecanismo desencadenante de estrabismo fue expresada por vez primera por Donders (18664). El movimiento de vergencia íntimamente unido a la acomodación, extremedamente complejo por la añadida relación nerviosa habida entre los centros óculomotores y el sistema nervioso autónomo que controla el juego pupilar, es medible clínicamente en determinada proporción. Roelof (1913) determinó el grado de convergencia que inducía una unidad de acomodación, conociéndose este fenómeno desde Hofstetter (1943) como relación convergencia acomodativa - acomodación (Relación CA/A). Este hecho toma importancia en los estrabismos con incomitancia lejos - cerca. También en los ángulos variable.
Factores externos también han de ser tomadas en cuenta al realizar las mediciones ya que, por ejemplo, el alcohol disminuyen la relación CA/A (Powell, 1938) así como también los barbitúricos, en tanto que las anfetaminas la aumenta (Westheimer, 1963).
Cada dioptría de acomodación se acompaña por un incremento constante en la convergencia acomodativa, produciendo la relación "Convergencia acomodativa - acomodación" (CA/A), para valorar lo descrito el test más empleado es la "Medida de la relación CA/A" y básicamente existen desde el punto de vista clínica, tres formas de medir esta relación: El método de la heteroforia, el método de la gradiente y el nomograma de Reinecke.
Acomodación y convergencia
La acomodación, es la capacidad de enfoque del ojo por modificación de forma de parte del cristalino. Observando objetos de forma nítida a cualquier distancia entre dos puntos (Remoto y próximo).
La convergencia es el movimiento binocular para fovealizar imágenes. Los ejes de mirada de ambos ojos, se dirigen al mismo punto.
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| Fig. 2 Amplitud de acomodación |
Tipos de convergencia
1. Convergencia de fusión: Mecanismo de fusión binocular, retroalimentación de imágenes retinianas.
2. Convergencia de fusión tónica: Luego de oclusión monocular, control propioceptivo.
3. Convergencia de aproximación: Conciencia de proximidad de falsa imagen cerca/lejos.
4. Convergencia voluntaria: Sin necesidad de estímulo.
5. Convergencia acomodativa: Reflejo por proximidad de un objeto (Produce relación CA/A).
Determinación de la relación CA/A
La relación CA/A como definición es el "Número de ∆ convergencia inducida por cada D esférica de acomodación utilzada". El parámetro normal es de 3∆ a 5∆.
Cantidad de acomodación ejercida DP cierta convergencia sea realizada. Por cada unidad de enfoque (Acomodación) que se active o relaje, la convergencia se incrementa o disminuye. Problemas en relación CA/A, pueden causar ciertos grados de estrabismos como endotropias.
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| Fig. 3 Ojo emétrope |
En el ojo emétrope, la Dp es de 60 mm y CA/A es de 4. Además por cada unidad de acomodación converge 4∆. Al mirar un objeto a 33 cms, necesita acomodar 3 D y converger 18∆. La convergencia acomodativa es de +12∆ y 6∆ la amplitud de fusión.
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| Fig. 4 Relación CA/A en un ojo emétrope |
Clasificación de las endotropias
En el caso de un paciente hipermétrope, a mayor acomodación, necesita mayor convergencia, por lo tanto, produce una endodesviación. Las tipos de endotropias, son:
1. Acomodativas.
2. No acomodativas.
¿Cómo medir la relación CA/A?
1. Método de las heteroforias.
2. Nomograma de Reinecke.
3. Método de la gradiente.
Método de las heteroforias
El método de las heteroforias, se basa en la diferencia entre la heteroforia (O heterotropia) medida con el paciente fijando un objeto situado a distancia lejana y cercana. Por convención se utiliza el término lejano, a más de 5 m y cercano a 1/3 m aproximadamente. Es muy importante destacar qu la corrección óptica no debe ser alterada durante la realización del test.
Se conocen 3 causas principales de desequilibrio oculomotor: Alteraciones anatómicas; problemas refractivos (Hipermetropía, miopía, presbicia incipiente con un esfuerzo en la acomodación, y anisometropías); y por último, por problemas inervacionales.
Toda miopía y todo astigmatismo deben ser corregidos, los hipermétropes deben usar su corrección normal. La medición puede ser hecha por medio de métodos objetivos como el prisma cover test, indicando en casos de estrabismo con correspondencia retinal anómala, o subjetivo, como el cilindro de Maddox o los prismas rotatorios, en casos de heteroforia o estrabismos o correspondencia normal.
Por tanto, este método se centra en la cuantificación y diferenciación del ángulo de desviación en función de la distancia. Cabe recordar que siempre esta exploración se realiza con la mejor corrección óptica del paciente, para excluir la convergencia acomodativa de naturaleza refractiva.
Para determinar la relación CA/A con éste metodo se utiliza la siguiente fórmula
CA/A = Dip + ((Dc - Dl)/D)
Siendo CA: Convergencia acomodativa; A: Acomodación; Dip: Distancia interpupilar (En cm); Dc: Desviación prismática cercana; Dl: Desviación prismática lejana; D: Distancia de la exploración de cerca en dioptrías (3 D). Considerando parámetros normales entre 3∆ y 5∆.
Se considera por convención que las endodesviaciones presentan un valor positivo y las exodesviaciones uno negativo. Un paciente ortofórico, presenta una distancia interpupilar que se corresponde con su relación CA/A. Cabe mencionar que éste método presenta como inconveniente que no se puede separar la convergencia proximal (Vergencia normal) en la medición, por lo cual genera sospecha respecto a la efectividad de este método en la cuantificación de la relación CA/A.
Nomograma de Reinecke
En el año 1967, Reincke, realizó un nomograma, en el que al conocer la diferencia entre el valor de desviación de cerca (Dc) y el valor de desviación de lejos (Dl), y además conociendo el valor de la distancia interpupilar (Dip), se puede calcular el valor de la relación CA/A.
Si se desprecia por su insignificancia la separación entre el centro de rotación del ojo (Que sería la base para las medidas de convergencia) y el punto principal del objeto (Que sería la base para las medidas de la acomodación), se encuentra que para distintas separaciones binoculares, distancias de enfoque y acomodaciones, las necesidades de convergencia son las ofrecidas en la figura (Fig. 5): Convergencia acomodativa normal expresada en dioptrías prismáticas según la distancia de mirada y la acomodación (En la fila izquierda) y de distancia interpupilar (En la columna derecha). En la columna central se expone la relación CA/A deducida de cada fila.
De la consideración de este nomograma se extrae la siguiente ecuación general: "La convergencia normal de un ojo, expresada en dioptrías prismáticas, es igual a la distancia nasopupilar (O la interpupilar, de la que dividienco por 2 se deducirá la primera), expresada en centímetros, multiplicada por la acomodación, expresada en dioptrías esféricas".
También se extrae del nomograma que la relación CA/A es lineal, es decir, para una misma distancia interpupilar, cada dioptría de acomodación que se añade, produce un aumento igual de convergencia. Esta linealidad tiene desviaciones más o menos irregular en el 20% de los individuos.
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| Fig. 5 Nomograma de Reinecke |
Método del gradiente
El método del gradiente se basa en la diferencia entre la heteroforia medida a una determinada distancia de fijación y la heteroforia medida a la misma distancia con la anteposición de lentes esféricas convergentes o divergentes. Por lo tanto, lo que cambia es solamente la acomodación en relación a la lente que se anteponga, pues la distancia es constante y la convergencia proximal permanece también constante.
La distancia de fijación puede ser cualquiera, pero el valor de la lente ha de ser adaptada a ella. Con la ametropía compensada con lentes, se hace fijar al paciente un test pequeño a 5 ó 6 metros, que precise, al menos 0.5 de agudeza visual. Por ejemplo, si se utiliza un objeto que está situado a 6 m de distancia para un paciente emétrope o miope, solamente se pueden interponer lentes negativas. Si el paciente es hipermétrope, se puede hacer el test con su corrección total y en este caso solo se pueden anteponer lentes negativas; si se hace sin corrección, se pueden anteponer lentes positivas hasta el monto total de la hipermetropía o lentes negativas hasta el límite de su capacidad acomodativa. Lo ideal, por ende, es que se utilice siempre la corrección total de la miopía y la corrección "Normal" de la hipermetropía, haciendo el test con lentes negativas. Si se elige una distancia menor, como por ejemplo 1/3 m, se pueden usar lentes positivas o negativas; no obstante éstas no deben sobrepasar a la capacidad acomodativa del paciente y aquellas no deben sobrepasar las 3 D.
Al relajar la acomodación con lentes positivas y estimulando dicha acomodación con los lentes negativas, este método es válido desde el punto de vista clínica para valorar la respuesta real del paciente a la prescripción de lentes. Este procedimiento tiene la ventaja sobre el método de la heteroforia de no estar influido por la convergencia proximal.
Para determinar la relación CA/A con éste método de utiliza la siguiente fórmula
Siendo: D1, el ángulo de desviación o cualquier distancia en dioptrías prismáticas; una vez antepuesto un lente esférico negativo a -3 D esféricas, el que inducirá una acomodación de 3 D (E), se vuelve a medir el ángulo (D2).
Para notaciones las endodesviaciones se contabilizan como valores positivos y las exodesviaciones como valores negativos.
Por ejemplo, si el ángulo de desviación con su corrección es igual a +6∆ (Valor D1), y el ángulo de desviación al interponer una lente esférica de -3 D, es igual a +12∆ (Correspondiente al valor D2), entonces el valor de CA/A, será igual a CA/A = (D2 - D1)/E = (12 - 6)/3 = 2 D.
Importancia clínica de la medición de la relación CA/A
1. Conocer el componente acomodativo de una desviación horizontal.
2. Determinar la posible modificación del estrabismo con la prescripción de corrección óptica.
3. Al ser medible por distintos métodos, entrega un abanico más amplio de variables a analizar en los distintos resultados obtenidos.
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| Fig. 6 Implicancias de cada resultado de la medición R CA/A |
Conclusión
Por sus estímulos específicos, comunes y recíprocos hay una clara relación cuantitativa entre los movimientos de convergencia y acomodación.
En ojos normales "Emétropes y ortofóricos" a cada cantidad de convergencia corresponde una cantidad apropiada de acomodación. Con lo primero se consigue que ambos ojos miren un determinado punto cercano, de forma que los rayos que de él proceden se refracten sobre las foveolas, Con lo segundo, que esos rayos que van a las foveolas, formen sobre ellas imágenes enfocadas.
La función convergencia acomodativa acomodación es compleja y de gran importancia, dada la vinculación que existe entre determinadas ametropías y el estrabismo, así como la influencia que sobre éste aportan la anteposición de lentes, unas veces esféricas positivas y otras negativas.
La cuantía de la acomodación varía según un parámetro único, que es la cercanía del punto de fijación: A más cerca, más acomodación. La cuantía de la convergencia varía según dos parámetros, que son la cercania del punto de fijación y la separación de los ojos, a más cerca el punto de fijación, y a más separación interocular, más convergencia. Conocidas estas variables (Cercanía del objeto y separación interocular) se pueden establecer relaciones constantes entre acomodación y convergencia
A lo largo de la vida, la convergencia de un individuo aumenta conforme su distancia nasopupilar se ensancha.
Los fármacos ciclopléjicos (Atropina, ciclopentolato, tropicamida) aumentan la relación CA/A, pues el paciente cicloplejizado, mando un sobre-estímulo a su músculo ciliar, para conseguir acomodar, y este sobre-estímulo lleva una sobre-convergencia; ésta es la razón de que en muchos niños aumenta el ángulo de endotropia cuando están cicloplejizados. Los fármacos mióticos (Pilocarpina) apenas modifican la relación CA/A.
Definidas de esta manera ambas funciones de acomodación y convergencia, se obtiene el número de dioptrías de acomodación que se realizan para fijar un objeto a determinada distancia, y éste a su vez debe corresponderse al mismo número de ángulos métricos de convergencia.
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