Cátedra N° 15 - Seminario N° 05 "Evaluación de agudeza visual en lactantes (NOC, PEV, Test de Teller)

Cátedra N° 15 (Seminario N° 05)

"Evaluación de agudeza visual en lactantes (NOC, PEV, Test de Teller)"

Docente: TMO Sandra Reyes Roman

Año: 2014

Fig. 1 Representación de un Potencial evocado visual

Resumen

El desarrollo visual es un proceso de maduración muy complejo, en el que ocurren cambios estructurales, tanto a nivel del ojo como en el sistema nervioso central.

Previo a evaluar la función visual del lactante, se debe realizar una anamnesis, en el caso de los niños, muy minuciosa, comenzando con una revisión de los problemas de visión en la familia. También es importante en la evaluación, los antecedentes que se puedan entregar sobre la gestación, en especial posibles infecciones maternas o exposición a radiaciones, fármacos o traumatismos. Además es de sumo interés saber los problemas perinatales, tales como la prematuridad, mal crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal, entre otras. Con esto, el médico deberá asociar cualquier patología a nivel sistémico con una función visual deficiente.

Los lactantes y niños suelen ser pacientes difíciles de tratar, ya sea porque carecen de la capacidad de responder a las pruebas de manera hablada como lo haría un adulto o porque los niños tienen una menor concentración ante las pruebas, por lo cual no es conveniente realizar en ellos una exploración muy prolongada.

La visión del lactante suele evaluarse cualitativamente mediante un examen clínico y con la ayuda de pruebas psicofísicas, como la respuesta del nistagmo optocinético o los potenciales corticales evocados visualmente, más las técnicas de mirada preferencial. Además de esto, el reflejo del parpadeo frente a una luz intensa debe aparecer a los pocos días, siendo evaluado el reflejo fotomotor, entre otros.

Potenciales evocados visuales (PEV)

Características

El estudio de los potenciales evocados visuales (PEC) resulta de los cambios producidos en la actividad bioléctrica o neuroeléctrica, tras la estimulación luminosa, la cual está en el orden de los 5 a 20 microvoltios.

El PEV es la única prueba clínicamente objetiva para valorar el estado funcional del sistema visual. Registra las variaciones de potencial en la corteza occipital provocada por un estímulo sobre la retina. Por esta razón puede evaluar la función retinocortical en niños, pacientes afásicos o con discapacidad mental. También puede distinguir entre pacientes con ceguera psicológica y los que la padecen por una causa orgánica.

Los PEV se basan en la estimulación de las células ganglionares en la retina de los 3 grados del campo principalmente, siendo así una respuesta foveal, esencialmente. Los impulsos iniciados en la retina viajan por las vías ópticas hasta la corteza estriada y paraestriada, en donde se produce la respuesta P100. En los estudios clínicos de rutina se deben identificar normalmente tres picos, con variación sucesiva de polaridad negativa - positiva - negativa, respectivamente, con latencias de los picos de 70 ms, 100 ms y 135 ms. La P - 100 (Primer positivo) ocurre alrededor de los 100 ms, y corresponde a la más constante durante toda la prueba. Ésta se genera al parecer en el área estriada y la corteza pre - estriada de los lóbulos occipitales, la P - 100 normal varía entre 89 y 114 ms, con una amplitud de 3 - 21 µV y puede tener un rango de diferencia máxima de 6 ms entre ambos ojos. La estimulación visual con cuadros de 10 - 20 minutos de ángulo visual, produce las respuestas con apmplitudes mayores. Se usarán ángulos visuales por debajo de los 15 minutos de arco para evaluar visión macular y los que están por encima de los 15 minutos de arco, incluyen la evaluación de la fóvea y los que están por sobre los 40 minutos de arco, evalúan la retina parafoveal.

Fig. 2 Potencial evocado visual normal vs patológico

Cabe destacar que el PEV, es una prueba indolora y no provoca efectos secundarios importantes en los pacientes salvo por cefaleas, mareos y/o somnolencia en ocasiones. El PEV no interfiere con la vida diaria del paciente, por lo que este puede continuar con sus tratamientos médicos habituales antes, y después del examen. La duración de la exploración oscila entre los 20 minutos y 1 hora.

Se pueden utilizar varios tipos de estímulos visuales, pero los más frecuentes son el estímulo en damero y el estímulo flash.

En el caso del PEV PATTERN la estimulación es por patrón reversible, donde el estímulo elegido es el damero o es similar a un tablero de ajedrez, con una serie de cuadros blancos y negros, que van alternándose. Esto consigue evocar potenciales grandes y reproducibles. El damero se presenta en un monitor que permita modificar el tamaño de los cuadrados y con la suficiente calidad para mantener un nivel constante de intensidad luminosa y de contraste.

Fig. 3 PEV pattern vs PEV flash

Procedimiento

1. Se sitúa al paciente frente al monitor a una distancia usualmente de 1 metro.

2. Preparamos al paciente, posicionando los electrodos en su cabeza (Fig. 4).

3. Pedimos al paciente que mire el punto guía durante la prueba.

4. Comienza la prueba y con ella la alternancia de los cuadrados en la pantalla.

Fig. 4 Posición de los electrodos en la cabeza

Fig. 5 Fijación de mirada al PEV Pattern

Uso del PEV en pediatría

Pueden determinar la agudeza visual en prematuros, recién nacidos o lactantes. La agudeza visual para el recién nacido con PEV es de 20/600. Los estudios demuestran que a los 6 meses de vida la AV debería de ser de 20/20 con una maduración de la función visual presente. También evalúan la función visual en niños con malformaciones cerebrales, enfermedades metabólicas o con algún grado de retraso mental. Los PEV permiten delimitar si un niño que posee opacidades tendrá defectos en las vías visuales centrales. Además permite evaluar la cooperación funcional de los dos ojos al proceso de la visión que se alcanza a los meses de vida. Por lo tanto, el PEV permite evaluar la binocularidad desde los primeros meses de vida. Los usos del PEV son variados, pero principalmente su uso es para valorar problemas desde el nervio óptico hasta la corteza cerebral.

Uso del PEV

Los PEV se prescriben para poder realizar el diagnóstico, evaluación del grado de lesión o pronóstico de las siguientes patologías.

1. Sospecha de retinopatía en niños y adultos.

2. Valoración de la función de la retina.

3. Cuando se sospecha de patologías maculares.

4. Déficit de agudeza visual.

5. Cuando existen tumores intrínsecos o extrínsecos a las vías visuales.

Consideraciones en el PEV

1. La prueba se realiza de manera monocular.

2. Se hace con dos frecuencias una alta y una baja.

3. Pedirle al paciente que haya descanso el día anterior para que se concentre y relaje durante la prueba.

4. Se realiza con corrección.

Fig. 6 Lectura del examen PEV

Test de Teller o Test de mirada preferencial

Características

El test de Teller, pesquisa la agudeza visual (AV) en niños menores de dos años. Es un método subjetico y rápido que estimar las frecuencias espaciales gracias a las zonas de brillos uniformes y homogéneos que presenta la estructura de as cartillas. El test brinda gran información en cuanto al desarrollo visual que posee el niño, reflejando patologías visuales o inmadurez cerebral.

Es por esto que también se considera que aporta gran información con respecto a la sensibilidad al contraste, que corresponde al nivel de discriminación que pueda tener el infante tales como el color, forma, movimiento, entre otros.

Esto se logra gracias a las variaciones que tienen las líneas del test y como resultado se podrá conocer el nivel de maduración que posee la fóvea del infante.

El test de utiliza en general, para niños que aún no son capaces de comunicar lo que están observando pero sí son capaces de diferencia objetos próximos.

Fig. 7 Cartillas para realizar el test de Teller

Procedimiento del test de Teller

Consta de un conjunto de 17 cartillas rectangulares de fondo gris (Fig. 7), en las que sobresale un cuadrado que contiene rayas negras y blancas y en el centro de ellas, un orificio central, de aproximadamente 4 mm, que permite observar la mirada del niño al realizar el examen (Divisando la preferencia de mirada frente a un patrón determinado). El grosor de estas rayas va disminuyendo al realizarse el test.

La agudeza visual es inversamente proporcional al grosor de la rayas. Una raya blanca y una negra, equivalen a un ciclo. Están diseñadas, para 5 distancias diferentes, desde el máximo de AV, que corresponde a la cartilla blanca, hasta la que posee menor AV (Cartilla de baja visión). La cantidad de cartillas a utilizar dependerá de la edad del paciente, datos obtenidos gracias a la anamnesis obtenida con anterioridad.

La agudeza visual de estas cartillas está expresada en fracciones de Snellen, es decir, en ciclos por grado (CPG) o ciclos por centímetro (CPCM), con valores desde los 0,32 hasta los 38 cpcm.

Para comenzar el procedimiento, el niño es sentado sobre la madre, y se le ocluye el ojo que se sospecha que tiene menos AV, donde luego, el profesional expone las tarjetas detrás del tablero, alternando su aparición, de izquierda a derecha y disminuyendo su frecuencia. Luego de tomado el examen en uno de los ojos, se realiza el mismo procedimiento en el otro ojo, y se repite nuevamente, pero de forma binocular.

El procedimiento se detiene cuando se considera que el niño ya no puede seguir discriminando o cuando ocurre algún tipo de distracción de su parte.

La respuesta que el niño tenga debe ser una respuesta central, es decir, que la mirada se va a dirigir directamente hacia el estímulo, lo que brindará información adicional de que no existe una patología que altere esta función. El campo visual también influye en la evaluación, ya que si existe alguna restricción en éste, la respuesta del infante no podrá ser válida del todo.

Es de vital importancia tener en cuenta la edad del niño evaluado, tomando la edad cronológica de él (Fecha en la que nace) y la no corregida (Fecha a la cual debió nacer) esto ya que se debe tener en cuenta la distancia a la cual se debe situar el infante correspondientes a:

El test de mirada preferencial posee una hoja de datos específica, donde se anotan los detalles que el examinador cree importantes al realizar la pesquisa en el paciente.

Dentro de esta tabla se debe dar conocimiento de los percances que se hayan tenido, lo cual le servirá el médico oftalmólogo para dar un buen diagnóstico. Los resultados obtenidos en la tabla de anotación, deben ser ahora, interpretados según el gráfico correspondiente.

El gráfico relaciona la edad del infante con la distancia a la cual realizó el examen. Cabe destacar que existen dos tipos de curva, una para la vista monocular y otra para la vista binocular. El rango de la vista monocular será mayor por el campo visual que posee el niño.

Fig. 8 Tabla de anotación al realizar el examen de forma monocular y binocular

Nistagmus optocinético (NOC)

Es una respuesta fisológica de naturaleza opto-motora, que aparece en el individuo como forma de adaptación a su espacio visual con el fin de poder compensar y corregir el desplazamiento que realizan en cualquier momento los objetos de su entorno.

Se definen como movimientos rítmicos de los ojos, inconscientes, involuntarios, de naturaleza refleja, presentes desde el nacimiento bajo el aspecto de nistagmo en resorte, con una fase de movimiento de seguimiento lenta que se dirige en el sentido del desplazamiento del objeto, seguido de otra fase rápida que es el verdadero "Movimiento sacádico", de sentido contrario, momento en el cual la visión queda suspendida.

Si se presenta un dibujo o una serie de dibujos frente al ojo, y luego se mueve a lo largo del campo visual, el ojo se moverá siguiendo el objeto hasta que salga de su campo de visión. Esto solo ocurrirá si el poder resolutorio del ojo es suficiente para discernir ese objeto de fijación.

Si el movimiento del objeto es cíclico se producirá un movimiento sacádico de refijación, seguido nuevamente del movimiento más lento de seguimiento; si el proceso se repite continuamente, se producirá un movimiento ocular nistagmoide. Esto se explica porque los ojos responden al movimiento del medio ambiente, a través, del campo completo con seguimiento suave, y después se produce un movimiento sacádico en dirección opuesta para obtener la nueva fijación.

El nistagmo optocinético se caracteriza por la congruencia o igualdad en ambos ojos, tanto en lo referente al sentido como la amplitud y la frecuencia.

La utilidad del NOC, es para determinar la maduración visual en niños, y está presente, en un grado variable, en los recién nacidos. Su uso comprende en la realización de simuladores de ceguera, siendo también útil en la valoración visual de pacientes poco colaboradores como enfermos mentales, difásicos, etc. El NOC está influido también por factores no visuales y se observa incluso en estados de hipnosis. Es muy útil como método clínico de diagnóstico en pacientes neurológicos.

La respuesta nistagmoide se pueden evaluar en pacientes pediátricos, tan solo 75 minutos después de su nacimiento, utilizando un objeto de fijación consistente en líneas verticales alternas blanco y negro. Esta exploración del nistgmo optocinético se ha venido aplicando mediante la rotación del tambor de Barany o procedimientos similares como la banda de cuadros o cintas de sastres, para poder evaluar la agudeza visual en pacientes pediátricos.

Linksz señaló que la respuesta del NOC, está más en función de la percepción del movimiento y del reconocimiento de las siluetas, que de la agudeza visual.

Tambor optocinético

El tambor optocinético consiste en un cilindro de 30 cm de altura y de 22 cm de diámetro, que tiene un forro externo de color blanco sobre el que se han pintado franjas negras a lo largo de él, paralelas entre sí y de 3 cm de ancho. El estudio se hace a 40 - 50 centímetros de distancia y la rotación de velocidad se fija entre los 100 y 140 grados/segundos.

Para despertar los nistagmos optocinético en el tambor de Barany (Fig. 9), no es necesaria una agudeza visual importante. Con visión de "Cuenta dedos" a 1 - 1,5 m es suficiente para desencadenar la respuesta nistágmica.

Fig. 9 Tambor de barany (Instrumento implementado para revisar presencia de NOC)

El examinador debe colocarse delante del paciente interponiendo entre los dos el tambor y a la altura de los ojos del paciente. El paciente debe mantener la cabeza inmóvil, se le dice que mire el centro del cilindro por donde se han de desplazar los estímulos y que observe atentamente el desfile de los mismos. Se hace girar el tambor en un sentido, lo cual provocará un nistagmo cuya fase rápida hace un movimiento opuesto al giro del tambor, como reacción optomotora refleja. En un niño pequeño, antes de los cuatro meses, existe el reflejo optocinético de tipo I, que consiste en la presencia del nistgmo optocinético desencadenado por un estímulo con movimiento temporo - nasal, la respuesta de tipo II, como consecuencia de un estímulo con movimiento nasotemporal, se genera después. El estudio se hace de forma binocular y monocular, mediante la oclusión del paciente.

En la práctica, el grosor de las líneas va disminuyendo hasta que ya no se presente el NOC debido a la disminución del contraste, presentándose como una superficie uniforme de color gris. Esto indicará que la agudeza visual del niño no le permite generar el nistgmo. La AV obtenida se calcula a partir del ángulo con el que subtiende cada franja, en función del grosor de las franjas y la distancia a la que se encuentra el paciente.

Para automatizar el movimiento del tambor y poder así estandarizar los resultados de la prueba, existen tambores con motor eléctrico con el que se puede controlar la velocidad de giro.

Fig. 10 Dirección del tambor de Barany

Para aplicar este test se debe tener en cuenta diferentes parámetros de sensibilización, como:

1. Buscar el umbral optocinético acelerando la prueba progresivamente.

2. Hacer el estudio a diferentes velocidades.

3. Invertir bruscamente el sentido del desplazamiento para poder apreciar el comportamiento en el paciente.

4. Practicar estimulaciones prolongadas para detectar el agotamiento.


Este test es muy sencillo de utilizar y aporta gran información cualitativa, pero tiene sus limitaciones al generar una estimación burda de la agudeza visual por lo que sus resultados han de ser contrastados con otras pruebas de exploración en el niño.

Respuesta optocinética en el test

El nistagmo optocinético siempre tiene lugar en el plano de rotación de los tests. Esto quiere decir que el desplazamiento horizontal del test desencadena nistagmo optocinético horizontal, el desplazamiento vertical desencadena nistagmo optocinético vertical, y el desplazamiento oblicuo desencadena nistagmo optocinético oblicuo.

La fase lenta del nitagmo optocinético se realiza en el sentido del desplazamiento del test, como si fuera un movimiento conjugado de seguimiento. La fase rápida se hace como movimiento sacádico en sentido opuesto. De esta forma, el test que se desplaza hacia la derecha dará lugar al nistagmo optocinético de fase lenta hacia la derecha y otra fase rápida, en "Resorte" hacia la izquierda. Esto es lo que se conoce como nistagmo que "Bate" hacia la izquierda.

Existen varios factores capaces de alterar en mayor o menor grado el desencadenamiento del nistagmo optocinético:

1. El aparato y la manera de realzar la prueba: Es importante que el test móvil ante el paciente sea bien percibido, para ello debe estar bien delimitado y contrastado, y pasar por delante del paciente a una determinada velocidad, con umbrales mínimos y máximos. El test debe estar suficientemente iluminado. La distancia con la que se realiza la prueba debe ser ideal, en el caso del tambor de Barany, debe estar por debajo de 1 metro.

2. Velocidad del desplazamiento: Según el aparato utilizado es primordial la velocidad óptica para que los valores obtenidos sean los adecuados. Es importante comprobar el nivel inferior, que es el nivel por el cual debajo de este no existe nistagmo optocinético, y el nivel superior, donde el nistagmo optocinético acaba por extinguirse.

3. Condiciones del paciente: Atención del paciente y cierta concentración son condiciones necesarias.

Fig. 11 Ejemplificación del NOC

Conclusión

La pesquisa de la agudeza visual (AV) en lactantes y niños menores de dos años, es un procedimiento, dentro de lo general, un tanto complicado, ya que ésta depende tanto de quién la realice y de la atención que el niño posea. Es por esto que se hay diferentes formas de poder obtenerla, dentro de los cuales está:

Los potenciales evocados visuales (PEV), estudia los cambios producidos en la actividad cerebral gracias a la estimulación luminosa. Gracias a este procedimiento se puede obtener, no solo la AV del paciente, sino que también el nivel de maduración que posee la fóvea y su sistema de conexión entre globo ocular y el lóbulo occipital, donde se procesa la información visual.

El test de teller o test de mirada preferencial, mide la AV del paciente, a través de la estimulación visual que éste posea. Lo esperado es que el paciente siga el movimiento de las franjas del test, para así obtener denotar una correcta respuesta central, sin  patologías existentes.

Los nistagmus optocinético (NOC), mide la respuesta fisiológica de naturaleza optomotora, a través de los movimientos de los ojos. Esto es llevado a cabo gracias a la utilización de un tambor optocinético que genera el nistagmo optocinético, donde se espera que el resultado de él sea congruente en ambos ojos.

Gracias estos procedimientos es posible estimar la AV del paciente de forma indolora y de forma rápida sin general alguna complicación en los niños. Cualquier complicación u observación de percances en el procedimiento, se deben hacer notar para el diagnóstico final que realice el médico oftalmólogo.