Cátedra N° 04 - Principio del método

Cátedra N° 04

"Principio del método"

Docente: TMO Claudio Zett Lobos.

Año: 2014

Fig. 1 Presentación

Introducción

Para interpretar correctamente una AFG es importante conocer las características de la fluoresceína en su comportamiento dentro del ojo, dicho comportamiento variará según se encuentre en el árbol vascular retiniano o en el coroideo.

La fluoreseceína es una sustancia luminiscente (Al ser estimulada por una determinada longitud de onda emite radiaciones en una longitud de onda diferente a la que estimuló). Toda sustancia luminiscente emite una longitud de onda que le es propia (La fluoresceína de onda pico máximo de estimulación es de 465 a 490 nm y la longitud de onda pico máximo de emisión es de 520 a 530 nm.

La fluoresceína circula en el plasma sanguíneo, unido principalmente a proteína. Mientras circula en las arteriolas o vénulas tanto de la coroides y como de la retina, permanece dentro de ellas sin atravesar sus paredes. Cuando la fluoresceína llega a los capilares, su comportamiento varía según se encuentre en el lecho coroideo o en el lecho retiniano.

En los capilares coroideos, la fluoresceína difunde fácilmente al instersticio pasando a través de los poros que caracterizan a este tipo de capilares. Los capilares de la retina no presenta poros por lo que la fluoresceína permanece dentro de ellos durante todo el tiempo (No difunden al instersticio). "Esta condición se cumple sólo cuando los capilares están sanos".

La fluoresceína que sale de los capilares coroideos difunde por el insterticio, atraviesa la membrana de Bruch a la que tiñe pero no atraviesa el epitelio pigmentario, esta condición se cumple solo si el epitelio pigmentario está sano. Por los capilares del nervio óptico no difunde la fluoresceína la tinción tardía del nervio óptico, se produce a partir de la coriocapilares que la rodea.

En los capilares esclerales, así como en el resto de organismo, la fluoresceína difunde al espacio intersticial, razón por la cual la piel se torna amarilla, y finalmente es eliminada por la orina modificando también su color.

Fig. 2 Anatomía del globo ocular + irrigación

Bases anatómicas

Nos referimos a los elementos anatómicos e histológicos y algunas nociones fisiológicas que son indispensables para la interpretación de una AFG.

Irrigación ocular

El globo ocular y el nervio óptico son irrigados, a través, de la arteria oftálmica que, por lo general, da origen a dos ramas, un tronco común para la arteria central de la retina (ACR) y para la arteria ciliar medial (ACM) (44% de los casos), y a otra rama, la arteria ciliar lateral (ACL). EN el 12% de los casos la ACR se origina en un tronco común con la ACL. La ACl y la ACM en algunos casos pueden ser dobles. La arteria central de la retina entra en el nervio óptico; en su trayecto intraneural da ramas centrífugas para la irrigación de este.

En la papila óptica se divide en una rama superior y otra inferior que luego darán origen a ramas temporales y nasales. Debido a esta bifurcación es que los primeros sectores en irrigarse son los superiores y los inferiores. La fluoresceína que inicialmente ocupa en las arterias la porción central, en su mayor parte se dirige al sector superior y sólo una pequeña parte al sector temporal.

En los casos en los cuales la arteria central se divide primero en temporal y nasal, que son pocos, estas áreas serán irrigadas primero. Las arterias dependientes de la ACR formarán dos plexos capilares, uno superficial ubicado en la capa de las fibras y otro profundo de la capa nuclear interna.

Fig. 3 Esquema de la irrigación papilar. NO, nervio óptico; AO, arteria oftálmica; TC, tronco común; ACL, arteria ciliar lateral; ACM, arteria ciliar medial; ACCP, arterias ciliares posteriores cortas; ACLP, arterias ciliares posteriores largas; CL, capilares laminares; CPR, capilares precapilares racemosos; CER, capilares epipapilares radiados; R, retina; C, coroides; E, esclera; LC, lámina cribosa; D, duramadre; A, aracnoides; ES, espacio subaracnoideo y P, piamadre. Para simplificar el esquema, no se han dibujado las venas

Fig. 4 La fluoresceína (En negro) inicialmente ocupa la zona central de los vasos retinianos. Cuando estos vasos se bifurcan, la fluoresceína se adosa a las paredes, de las cuales emergen las rama que irrigan los sectores superior e inferior de la retina (Zona punteada), los sectores nasal y temporal, incluyendo el área macular, se irrigarán posteriormente (Según K. Shimizu), entre flechas vaso arterial

Fig. 5 Sistematización de la irrigación ocular

Fig. 6 La retina y su irrigación hecha a partir un fondo de ojo:

ACR: Arteria centralis retinae.

Amr: Arteriola medialis retinae.

Anri: Arteriola nasalis retinae inferiores.

Anrs: Arteriola nasalis retinae superioris.

Atri: Arteriola temporalis retinae inferiores.

Atrs: Arteriola temporalis retinae superioris.

AVmi: Arteriola et venola macularis inferior.

AVms: Arteriola et venola macularis superior.

D: Discus nervi optici

LD: Limbus disci nervi optici

M: Macula lutea.

P: Pars optica retinae.

VCR: Vena centralis retinae.

Vmr: Venola medialis retinae.

Vnri: Venola nasalis retinae inferior

Vnrs: Venola nasalis retinae superioris.

Vtri: Venola temporalis retinae inferiores.

Vtrs: Venola temporalis retinae superioris

Fig. 7 Oclusión de la arteria central de la retina

Fig. 8 Oclusión de la vena central de la retina

Fig. 9 Representación esquemática demostrando las principales arterias y venas orbitales

Anatomía de la retina

Para una mejor comprensión haremos un esquema histológico en el que representamos la retina (Fig. 10), la coroides y la esclera. Sus proporciones han sido variadas con el objeto de mostrar mejor aquellos elementos que guarden una relación con la angiografía

Fig. 10 Representación histológica de la retina

Retina cerebral

Se extiende desde la limitante interna hasta la capa nuclear interna; ésta es la parte de la retina que contiene los vasos, en dos plexos, uno superficial y otro profundo. La visualización o no de estos capilares nos servirá como primer punto de referencia para ubicar en profundidad una hemorragia, un exudado o un tejido de neoformación.

Los capilares de la retina son continuos, no tienen fenestraciones en su pared y presentan membrana basal y endotelio continuo. El endotelio es de 0,2 a 0,3 um de espesor. Todos estos elementos hacen que, en estado normal, las paredes capilares sean impermeables al paso de la fluoresceína, hecho éste de gran importancia, ya que en un gran número de afecciones las paredes vasculares se alteran, volviéndose permeables y provocando edema en la retina.

Retina neuroepitelial

Es avascular y va desde la plexiforme externa hasta el epitelio pigmentario.

Capa plexiforme externa

Es uno de los sitios donde pueden acumularse fluidos, y éstos lo hacen en espacios quísticos, formando, el edema cistoideo de la retina. También suelen acumularse en la plexiforme externa exudados profundos lipídicos y hemorragias. Cuando los fluidos se acumulan en las capas más internas, lo hacen en el tejido intersticial, formando el edema no cistoideo de la retina.

Epitelio pigmentario

Juega un papel muy importante en la AFG, como veremos a continuación:

1. La cantidad de pigmento que posee dificulta o impide la visualización de las estructuras fluorescentes que están detrás de él.

2. Normalmente no permite el paso de la fluoresceína desde la coriocapilar a la retina.

3. Está unido firmemente a la membrana de Bruch y en forma débil a las restantes capas de la retina.

4. En estados patológicos, sufre fenómenos de atrofia e hiperplasia que provocan cambios en las imágenes angiográficas, aumentando o disminuyendo la visualización de las estructuras que se encuentran por detrás de él.

En la región macular, especialmente en la fóvea, la retina varía considerablemente su estructura histológica. Presentando una depresión central, la fovéola, en la cual las fibras de la capa plexiforme externa ya no corren en forma paralela a la superficie de la retina, sino que se inclina y se disponen en forma meridional.

Esta disposición nos perimitirá luego explicar la forma particular que adquiere el edema cistoideo en esta zona de la retina. Además, en esta capa plexiforme hay pigmento xantófilo, el epitelio pigmentario tiene células más grandes y con más contenido en melanina y lipofucsina.

Fig. 11 Representación de las capas de la retina en sector macular

Coroides

Está irrigada por las arterias ciliares posteriores, son dos, la lateral y la medial. Estas darán origen a las arterias ciliares posteriores cortas y a las arterias ciliares posteriores largas, que pueden ser una o dos. La arteria ciliar lateral, irrigará dos terceras partes de la coroides:

a) Por medio de las arterias ciliares posteriores cortas, desde la papila hasta el ecuador.

b) Por la arteria ciliar posterior larga, la región más periférica.

Fig. 12 Esquema de la irrigación del sector posterior de la coroides. Área punteada, zona irrigada por las arterias ciliares posteriores cortas, ramas de la arteria ciliar lateral. Área circulada, área macular. ACLP (T), zona que corresponde a la arteria ciliar larga posterior temporal y ACCP (M), área que corresponde a las arterias ciliares cortas posteriores mediales (Según Hayreh)

La arteria ciliar medial irriga una tercera parte de la coroides y, al igual que la arteria ciliar lateral, da origen a arterias ciliares posteriores cortas para el sector posterior de la coroides, desde la papila hasta el ecuador, y a la arteria ciliar posterior larga que irriga desde el ecuador hasta la periferia. Los grandes vasos coroideos son impermeables a la paso de la fluoresceína.

Fig. 13 Esquema tridimensional de la coroides. A) Arteriola coroidea; B) Venas coroideas; C) Lóbulo coriocapilar; D) Arteriola precapilar y E) Vénula poscapilar (Según Hayreh)

Coriocapilar

Está formada por lóbulos de forma geométricas que tienen de 3 a 6 lados y miden entre 500 y 1000 um de diámetro. En el centro de cada uno de estos lóbulos se abre una arteriola precapilar. Dichos lóbulos están rodeados de una vénula la poscapilar algo más gruesa que drena en las venas vorticosas. Entre el capilar central y el periférico hay capilares radiados que los unen.

Estos lóbulos están dispuestos en forma de mosaicos, con circulación independiente, que se llenan en tiempos diferentes, esto se evidencia en el AFG los capilares de esta membrana tienen un diámetro en el área macular que varía entre 18 y 50 um; su diámetro más común es de 20 um. El endotelio tiene de 0,06 a 0,1 um de grosor y presenta fenestraciones de 600 a 800 A, que le otorgan una gran permeabilidad a la fluoresceína; en contraposición, los capilares retinianos que son impermeables. Las venas vorticosas drenen toda la coroides y su número varía entre 5 y 8.

Membrana de Bruch

Normalmente es permeable a la fluoresceína y está firmemente unida al epitelio pigmentario. Ésta unión es la que provoca que los desprendimientos del epitelio pigmentario tengan límites netos y forma de cúpula, a diferencia de los desprendimientos del neuroepitelio que tienen límites difusos y son más aplanados.

Esclera

Se caracteriza por teñirse con la fluoresceína, fenómeno que, como veremos más adelante se hace evidente en los tiempos tardíos de la AFG.

Fig. 14 Melanoma de la Coroide (Retinografía + AFG)

Fig. 15 AFG en desprendimiento seroso en preeclampsia (OD). Focos de fuga de fluorescencia coroides (Fase media)